新常態下醫療保險基金風險預警機制的構建與完善

在經濟新常態下， 人們的生活水平提高，生活需求也發生了轉變，就醫療保險基金方面而言，我國仍然存在著部分問題，包含制度不完善、操作的不合理性等均影響了醫療保險基金的積極作用。接下來，本文將從我國醫療保險基金風險預警機制的內容進行分析，并提出構建新常態下醫療保險基金風險預警機制的具體措施。

一、醫療保險制度概述

我國醫療保險制度主要于1998年開始實行，隨著時間的推移，城鎮醫療保險制度的覆蓋面也逐漸增加，截止到2016年底，我國參加醫療保險的總人數超過13億人，參保的覆蓋率基本穩定在95%及以上，基本醫療保險（其中包括新型農村合作醫療保險、職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險）基本實現了全覆蓋，同時，我國最新頒布的白皮書指出至2017年，我國的新型農村醫療門診和住院費用的報銷比例基本穩定在50%和70%上下，基本醫療保險待遇的水平逐漸提高，保障能力也逐步增強。

近些年來，雖然我國屢次針對醫療問題出臺了相關政策，但醫療費用不合理的情況仍然存在，再加上醫藥不分家、小病大治、醫生業績與自身工資掛鉤等因素，醫療費用增長迅速，看病難、看病貴等現狀頻發，同時，如今我國逐步進入了老齡化社會，較年輕人相比，老年人抵抗力較弱、患病率更高，且多患有治療周期長、費用大等慢性疾病。除此以外，因為醫療儀器的普及，在看病時，醫生往往會過分依賴醫療儀器，甚至提出一系列的、全身心的檢查要求，以儀器看病，患者需要承擔高昂的檢查費用，再加上醫生開藥周期延長，普遍都是以15天或者30天為周期進行開藥，這些都大大增加了人們的醫療費用，人們的醫療負擔增加。而為了有效的解決這些問題，為了廣大人民群眾的醫療提供實際的保障，構建起完善的基本醫療保險體系十分重要，它不僅有利于提高國家對國民的醫療保障能力，更有利于減輕人們群眾的醫療費用負擔，讓人們真正看得起病、敢于走進醫院去看病。

二、構建醫療保險基金風險預警機制的內容分析

（一）管理風險問題分析

隨著經濟的發展，人們的生活需求也逐漸提高，醫療保險所覆蓋的人群總數驟增，醫療保險經辦事務逐漸向繁雜化發展，但就目前來說，我國的醫療保險經辦機構多存在著人員專業技能缺乏、專業素養不高等情況，再加上醫療保險經辦機構缺乏充足的經費支撐、信息管理系統不健全、工作人數數量不足，這些都制約了醫療保險經辦機構的監管能力，其很難針對定點醫療機構進行有效的監管，醫療保險經辦機構管理服務效率低下，工作質量較低。

（二）基金結余率風險問題分析

基金結余率風險主要是對基金支撐能力的一個直接反映，其作為基金風險預警的關鍵指標，醫療費用是影響它的重要因素，因此，基金結余率將會在一定程度上反映出醫療費用的變化。近年來，隨著對新醫療設備的大量引入，我國人們的醫療費用也持續上漲，其主要體現在以下的三個方面：第一，某些定點醫療機構在提供醫療服務時，將追求經濟效益放在了首位，為患者提供過度服務，致使患者需要承擔更多的醫療費用。第二，定點醫療機構以利益為主要驅動力，再加上近年來醫療服務價格的調整致使醫療費用增加。第三，醫療技術的發展，醫療設備的普及，醫生業績與工資的掛鉤，使得醫生在診治時會誘導患者大比例的使用儀器設備，從而提高患者的檢查費用，且患者在醫生的刻意引導之下，盲目選擇更為貴重的藥品，最終導致了醫療成本的提升。

（三）老齡化風險問題分析

我國作為人口基數較大的發展中國家，近年來逐漸步入老齡化社會，退休人員占參保人員比例大幅度增加，老年人開始逐漸成為醫療消費的主要群眾，這樣的情況將會在很長一段時間內持續，甚至隨著時間的逐漸推移，形勢將會變得更加嚴峻。醫療保險基金贍養系數的提高，直接導致了醫療費用開支的增加，基金的共濟能力被大幅度削弱，醫療保險基金中的隱形的債務問題將會逐漸突出。

（四）道德風險問題分析

醫療保險制度改革的逐步實行，使得醫患雙方的道德風險問題逐漸顯現。具體來說，我國一定數量的定點藥店和定點醫院為了進一步提高自身的經濟效益，增加自身盈利，會刻意引導參保人員購買價格更為高昂、回扣更多的藥品，甚至某些醫院還會刻意降低收治標準，并提供過套改服務項目等手段來促進醫療費用的提高，使得參保人員不合理就醫現象普遍存在。而對于參保人員來說，由于自身道德素養的限制、愛占小便宜的心理，也會出現違規參保、騙保等違法行為。

三、構建完善的醫療保險基金風險預警機制的相關措施

（一）提高監管力，強化對醫療費用發生行為的管理

在具體實行的過程中，當地可以根據自身的發展特點制定一系列的監管措施，并在實際操作的過程中嚴格按照措施予以執行。例如，首先，嚴格區分基金支出項目的各個環節，指定專業人員對其中的關鍵環節進行實時的監督管理，同時，對大型檢查費用、大型住院費用、門特費用、一次性耗材費用、慢性病種費用等一包費用重點支出項目進行定期的跟蹤記錄，并做好相應的記錄，以便后期查閱參考。其次，醫療保險經辦機構可以組織相關專家，建立起醫療費用專家會審制度，以定期審核和隨時抽查的方式來對定點醫院日常業務進行檢查，檢查其是否存在過度施治，惡意誘導患者、降低治療標準等行為的出現，一旦發現類似行為的存在，除了對不合理醫療費用予以退還之外，還直接追責到具體的部門、具體的人員身上，扣除其績效獎金，并取消其晉升評級資格。提高就醫環節、診治環節的透明度，建立起實時的信息化監管體系，對參保人員的就醫取藥行為以及定點醫院、藥店進行監控，盡可能的運用群眾監督的力量。

（二）加強醫療保險管理服務效能的提升

醫療保險經辦機構的管理能力和水平將會對整個醫療保險基金的發展造成直接的影響，因此，為了促進醫療保險事業的可持續發展，提高經辦機構的管理和監督能力刻不容緩。首先，對經辦機構的工作人員進行定期培訓，提高其專業素質和專業技能。其次，利用現代化信息軟件構建信息化管理系統，成立數據庫，以充足的數據來支撐經辦機構在發展過程中的科學決策，提高管理的高效率。同時，為了避免過度就醫等情況的出現，可以努力促進社區醫療保險管理服務的提升，構建起相應的就醫導向機制，盡可能的實現參保人員“小病社區治理，大病大醫院治”，充分利用社區醫療服務資源，避免資源的浪費。

（三）構建預警指標和財務分析系統

為了保證醫療保證基金的合理使用，提高醫療基金的使用效率，其首先可以構建其醫療保險基金運行分析制度，對基金運行的情況進行全面及時的分析，并做好日常工作中的基金運行狀態、指標變化的記錄分析，從而確定人均費用、人均結余率、住院報銷比例、住院人次等指標系統，以表格、折線圖、曲線圖等多樣分析方法來及時體現基金運行動態。其次，為提高基金支付能力，構建相應的醫療保險征繳制度也是非常必要的。通過對現階段以及過去基金發展態勢的分析，以預警指標和財務分析以輔，對未來基金發展的方向進行及時預測，并針對其中的風險問題制定相應的應對策略。

（四）加強道德宣傳，提高道德意識

充分利用社會監督，建立社會監督舉報制度，通過獎勵的方式鼓勵廣大人們群眾、社會輿論對醫療消費行為進行監督，并組織專家以及社會監督人員以年終考核和平時檢查、實地監管和網上監管等方式來提高對醫療保險服務的監督考核力度，一旦發現違規操作機構，立即給予嚴懲，勒令其馬上退出基金保險機制，并對相關違規人員給予懲處，以強有力的威懾力來保證醫療機構操作的合理性。（作者單位為三明市醫療保障基金管理中心）