經筋結點恢刺法配合PNF技術改善偏癱肩痛上肢運動功能及生活質量的臨床觀察

韓振翔,祁麗麗,周一心,張宏,許文杰,王宏林,張貞,王智博

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經筋結點恢刺法配合PNF技術改善偏癱肩痛上肢運動功能及生活質量的臨床觀察

韓振翔1,祁麗麗2,周一心1,張宏2,許文杰1,王宏林1,張貞1,王智博1

(1.上海中醫藥大學附屬第七人民醫院,上海 200137;2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437)

觀察經筋結點恢刺法配合康復技術對腦卒中偏癱肩痛患者上肢運動功能及生活質量的影響。將90例腦卒中偏癱肩痛患者隨機分為康復組30例(采用PNF康復技術治療)、恢刺組30例(采用經筋結點恢刺法治療)、綜合組30例(在經筋結點恢刺后采用PNF康復技術治療),共治療6星期,治療前后評估AFS評分、FMA上肢功能活動評分、SS-QOL評分及統計肩手綜合征的發生率。綜合組在治療1星期后AFS評分與康復組或恢刺組比較差異有統計學意義(＜0.05)。治療6星期后,綜合組治療后FMA評分、SS-QOL評分與康復組或恢刺組比較差異有統計學意義(＜0.05)。治療12星期后綜合組肩手綜合征發生率與康復組或恢刺組比較差異有統計學意義(＜0.05)。經筋結點恢刺法配合PNF康復技術可有效改善偏癱肩痛的療效,降低肩手綜合征的發生率,提高患者的生活質量,是一種較為有效的治療手段。

針刺;經筋結點;恢刺;康復訓練;中風并發癥;偏癱;肩痛;FMA;SS-QOL;AFS

偏癱肩痛(hemipligic shoulder pain,HSP)是腦卒中后常見的并發癥之一,常見于腦卒中后1～3個月,發生率高達70%。HSP會嚴重阻礙上肢功能的康復,患者的日常生活能力下降,無法完成體位轉移和日常生活,甚至影響手功能康復,住院時間延長[1]。若不及時給予治療,病情遷延,則會出現肌肉萎縮、肩手關節攣縮,造成不可逆病變[2]。本研究通過文獻調研及前期臨床工作基礎,探索針刺治療與康復治療結合的新途徑,現將研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2014年2月至2016年8月上海中醫藥大學附屬第七人民醫院神經康復科收治的90例腦卒中偏癱患者,按隨機數字表分組,隨機將患者分為康復組30例、恢刺組30例、綜合組30例。3組一般情況見表1。3組患者一般資料比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

根據《各類腦血管疾病診斷要點》及國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定并公布的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》制定腦梗死診斷標準,并經頭顱CT或MRI確診。

1.3 納入標準

①首次發病,且為單側肢體癱瘓;②發病時間為1～3個月;③偏癱側出現自發性肩部疼痛不適癥狀,或偏癱側肩部外展或上舉過程中出現疼痛不適而抗拒動作;④年齡＜80歲,生命體征平穩,意識清楚,無明顯認知障礙,可配合檢查和治療;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①因偏癱后肩關節脫位(半脫位)、骨折及臂叢神經損傷病變、神經肌肉病變及肩手綜合征等導致的肩關節疼痛或運動障礙者;②腦卒中前有肩袖損傷病史、凍結肩、肩關節手術史及肩關節外傷史的患者;③6星期內注射過類固醇類藥物的患者;④患有可引起肩關節疾病的糖尿病、頸椎間盤疾病、甲狀腺疾病等;⑤認知和交流障礙;⑥患有嚴重抑郁癥的患者;⑦合并有嚴重心、肺、肝、腎等器官衰竭的患者。

1.5 剔除或終止標準

①受試者依從性差,影響了療效或安全性的判定者;②病情惡化出現新的梗死或出血;③出現癲癇或意識障礙;④不適宜做康復訓練的患者,包括治療期間心率上下波動30次/min,舒張壓＞120 mmHg或收縮壓＞195 mmHg,有勞累性心絞痛,心功能不全在Ⅱ級以上。

2 治療方法

2.1 內科基礎治療

3組患者在治療期間均注意腦卒中良肢位的擺放,針對基礎內科病如高血壓、冠心病、糖尿病等,以及呼吸系統感染、泌尿系統感染、腸炎等并發癥,予相應的內科常規處理。

2.2 康復組[3]

采用DNF康復技術治療。利用患側的肩胛帶模式和患側的上肢運動模式進行有針對性的訓練。肩胛骨前伸模式,在健側臥位下引導患側肩胛骨對著患者的鼻尖做向上、向前運動;肩胛骨后縮模式,在健側臥位下引導患側肩胛骨朝下段胸椎做向下、向后運動;肩胛骨前縮模式,在健側臥位下引導患側肩胛骨朝著對側髂嵴做向下、向前運動;肩胛骨后伸模式,在健側臥位下引導患側肩胛骨朝著對側髂嵴的相反方向做向上、向后運動;上肢D2屈模式,在仰臥位下引導患側上肢由肩關節伸展-內收-內旋位向肩關節屈曲-外展-外旋位運動;軀干“上提”模式,在坐位下健手握住患手腕部,在治療人員引導下健側上肢由伸模式運動到D1屈模式,患側上肢由D2伸模式運動到D2屈模式。

康復治療操作均由具有醫學教育背景、工作經驗3年以上的康復治療師操作。

2.3 恢刺組

參照文獻[4-5],取患側上肢手三陰、手三陽經循行所過的經筋結點,手厥陰筋結點有舉肩次(奇穴)、天泉次、曲澤次。手少陰筋結點為極泉次;手太陽筋結點為肩貞次;手少陽筋結點有肩髎次、肩峰次、消爍次;手陽明筋結點有肩髃次、臂臑次。常規消毒針刺部位。選取0.30 mm×40 mm毫針以常規進針法刺入體內,到達部位后再退至淺層,向前后左右更換針刺方向再刺入。針刺經筋結點要針到肌肉附著的骨面上,肌腹處要穿透痙攣的肌肉。力求局部有強烈的酸脹感和向四周的放射感。留針30 min。

2.4 綜合組

在經筋結點恢刺后采用PNF康復治療。

以上3組患者均每日治療1次,5次為1個療程,療程間休息2 d,連續治療6個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛療效評定[6]

采用肩部被動活動時疼痛面譜量化評級(AFS),患者取坐位,在肩關節被動外展或前屈90°時疼痛情況,用6種面部表情從微笑至哭泣配以0、2、4、6、8、10數字來表達疼痛程度,評分越高疼痛程度越重。

AFS評估為治療前、治療6星期期間每星期末及隨訪12星期結束時8個觀測點。

3.1.2 上肢功能活動評估[7]

Fugl-Meyer(Fugl-Meyer motor assessment scale, FMA)上肢功能活動評定。

于治療前、治療6星期及隨訪12星期結束時3個觀測點測定。

3.1.3 SS-QOL生活質量評估

于治療前、治療6星期及隨訪12星期結束時3個觀測點測定。

3.1.4 肩手綜合征發生率

兩組治療結束時比較發生肩手綜合征患者的人數。療效評價標準是“發生”或“未發生”。

以上各指標的每個觀測時點評估均采用兩次評估取中間值方法,努力避免患者與評估者的主觀傾向。

3.2 統計學方法

采用SAS統計軟件進行分析。以＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 各組患者治療前后AFS評分比較

采用廣義估計模型進行整體比較,各組治療后AFS評分有統計學差異(＜0.05),并存在時間效應。各組間比較,綜合組治療后AFS評分與康復組或恢刺組比較,在治療1星期后有統計學意義(＜0.05)。詳見表2。

表2 各組治療前后AFS評分比較(每組30例) (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與康復組、恢刺組比較2)＜0.05

3.3.2 各組治療前后Fugl-Meyer評分比較

采用廣義估計模型進行整體比較,整體比較各組治療后Fugl -Meyer評分有統計學差異(＜0.05),并存在時間效應。各組間比較,綜合組治療后Fugl-Meyer評分與康復組或恢刺組比較,在治療6星期有統計學意義(＜0.05)。各組在治療前后FMA評分有統計學差異(＜0.05)。詳見表3。

3.3.3 各組治療前后SS-QOL評分比較

采用廣義估計模型進行整體比較,整體比較各組治療后SS- QOL評分有統計學差異(＜0.05),并與時間相關。綜合組治療后BI指數評分與康復組或恢刺組比較,在治療6星期有統計學意義(＜0.05)。各組治療前后SS-QOL評分比較差異有統計學意義(＜0.05)。詳見表4。

表3 各組治療前后FMA評分 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與康復組、恢刺組比較2)＜0.05

表4 各組治療前后SS-QOL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與康復組、恢刺組比較2)＜0.05

3.3.4 各組肩手綜合征發生率比較

治療12星期后隨訪,康復組肩手綜合征發生率為26.7%,恢刺組為6.7%,綜合組為3.3%,3組比較差異有統計學意義(＜0.05)。詳見表5。

表5 各組肩手綜合征發生率比較 [例(%)]

4 討論

中風后肩痛的病位在經筋。《靈樞·經筋》:“經筋之病,寒則反折筋急,熱則弛縱不收。”說明肌力和肌張力的異常是經筋病的重要病機,其病灶點在“筋結”,《靈樞》稱之為“盡筋”或“筋紐”,是“束骨而利關節”的作用力點,病理狀態下則成為損傷點和痛點。確定筋結病灶的方法是“以痛為輸”。正如楊上善《黃帝內經太素》:“言筋,但以筋之所痛之處,即為孔穴,不必要依諸輸也。”至于治法,《素問·調經論》提出“病在筋,調之筋”的筋痹治療原則,《靈樞·終始》也提到:“在筋守筋。”強調“筋病治當守筋,不可誤求于骨”。具體治療方法,在《靈樞·官針》一篇中記載了恢刺,“恢刺者,直刺傍之,舉之前后,恢筋急,以治筋痹也。”是一種一針多向刺治療筋痹的方法[8]。“調暢氣血,濡養經筋,從而緩解拘攣,“筋痹可舒”(《靈樞·官針》)。既往研究已表明針灸配合PNF技術,優于單用針灸或單用PNF技術治療,針刺與康復結合,臨床上已顯示其優越性[9]。

以對角線和螺旋為特征的本體感覺神經肌肉促進技術(PNF技術)通過刺激本體感受器促進神經肌肉系統反應,可改善腦卒中后偏癱痙攣狀態[10],單純使用PNF治療,可顯著改善偏癱患者肩痛,提高患者的肢體運動功能和日常活動能力,其療效明顯優于Bobath等常規康復治療方法[11]。

本研究評估采用肩部被動活動時疼痛面譜量化評級(AFS)[6],結果表明各組間治療后AFS有統計學差異,各組治療后AFS評分較治療前有統計學差異。治療1星期后綜合組AFS評分與康復組或恢刺組比較有統計學差異。表明以經筋理論為基礎的經筋結點恢刺法配合PNF技術可改善卒中偏癱肩痛患者的疼痛癥狀。

Fugl-Meyer評定法是在Twitchell和Brunnstrom發現的腦損傷后運動功能序貫性恢復的基礎上發展而來的,通過一系列定性的評價條目來評價手臂及單個關節的感覺、運動能力以及被動關節活動度,是一種評價損傷的量表[12],是目前應用最廣泛的腦卒中上肢功能評價量表,常作為檢驗新量表效度的金標準[13]。本研究中,各組間治療后FMA評分有統計學差異,治療前后FMA評分有統計學差異;治療6星期后綜合組Fugler-Meyer評分與康復組或恢刺組比較差異有統計學意義。本研究表明經筋結點恢刺法聯合PNF康復治療可改善偏癱肩痛患者上肢的運動功能,并有遠期臨床效應。

為了探討治療對患者生活質量的影響,本研究采用中風病專用生存質量量表(SS-QOL)進行評估,SS- QOL屬患者報告臨床結局指標(PRO)量表之類,符合WHO關于生存質量量表制定的一般準則,符合中醫學“整體觀”思想,包含49個項目,共分為12個領域,包括精力、家庭角色、語言、上肢功能域、活動域等,其內容全面、問題方式簡潔,適合輕、中度腦卒中患者的結局評價。完成量表耗時短,不易因患者疲勞或注意力不集中而影響測量結果[14-15]。本研究表明各組在治療后SS-QOL評分有統計學差異,各組治療后SS-QOL評分較治療前有統計學差異。治療6星期后,綜合組治療后SS-QOL評分與康復組或恢刺組比較差異有統計學意義。從而表明以經筋理論為基礎的經筋結點恢刺法配合PNF技術可改善卒中偏癱肩痛患者的疼痛癥狀,并存在時間效應。

肩手綜合征是腦卒中患者的常見并發癥,也是影響卒中后上肢功能恢復的主要因素。其臨床表現主要為手部浮腫、疼痛、肩痛,且在被動活動時疼痛加劇,腕及肩關節活動受限,嚴重影響偏癱肢體功能,不及時治療將導致肌肉萎縮,甚至肩和手指的永久性畸形。70%患者在腦卒中后出現癥狀,最早可在發病后第3天,也可在患病后6個月出現癥狀,以患病后3個月內發生為多[16],雖然Meta分析表明單純針刺治療腦卒中后肩手綜合征與康復相比無明顯差異[17],但是針對不同病情及治療療程的患者,針刺配合康復治療卒中后肩手綜合征在疼痛治療和恢復生活能力方面有顯著改善作用[18],本研究表明,治療后康復組肩手綜合征發生率為26.7%,恢刺組為6.7%,綜合組為3.3%。從而表明以經筋理論為基礎的經筋結點恢刺法配合PNF技術可降低肩手綜合征的發生率,并存在遠期效應。

前期研究[19-20]表明針刺結合運動療法可顯著改善肩痛癥狀,并且針刺時機是重要因素之一,通過本研究表明,基于經筋理論的經筋結點恢刺法較之康復治療可緩解偏癱肩痛,改善肩部運動功能,改善患者生活質量,防止肩手綜合征的發生,具有一定療效與優勢。但是影響針刺的因素很多,包括針刺時機、針刺深度、留針時間等,需進一步深入研究。

[1] 李永祥,施愛群,王大明.肌肉骨骼超聲評估偏癱后肩痛的病理生理機制[J].中國康復醫學雜志,2016,31 (10):1152-1155.

[2] Bender L, McKenna K. Hemiplegic shoulder pain: defin- ing the problem and its management[J]., 2001,23(16):698-705.

[3] 阿德勒.實用PNF治療(PNF in Practice)[M].劉欽剛,譯.昆明:云南科技出版社,2003:41-47.

[4] 聶文彬,趙宏,楊素,等.中風后肩痛的經筋辨證[J].中國中醫藥信息雜志,2013,20(11):93-94.

[5] 薛立功,張海榮.經筋理論與臨床疼痛診療學[M].北京:中國中醫藥出版社,2002:12,415.

[6] 韋緒性.中西醫臨床疼痛學[M].北京:中國中醫藥出版社,1996:14-15.

[7] 周維金,孫啟良.癱瘓康復評定手冊[M].北京:人民衛生出版社,2006:46-50.

[8] 何曉華,胡雨華,柯生海,等.恢刺和關刺法與常規針刺法治療中風后上肢痙攣的臨床研究[J].寧夏醫科大學學報,2013,35(11):1247-1249.

[9] 羅金發,莢磊,倪朝民.針灸結合本體感覺神經肌肉促進技術治療腦卒中后肩痛的療效觀察[J].中國康復醫學雜志,2015,30(12):1284-1285.

[10] 辛玉甫,榮姍姍,尤愛民,等.改良PNF技術對腦卒中偏癱患者下肢功能的影響[J].中國康復,2015,30(3): 192-194.

[11] 趙亮亮,潘國興,趙暉,等.神經肌肉電刺激聯合PNF技術治療腦卒中后肩關節半脫位的療效觀察[J].解放軍預防醫學雜志,2016,34(S2):83.

[12] Platz T, Pinkowski C, van Wijck F,. Reliability and validity of arm function assessment with standardized guidelines for the Fugl-Meyer Test, Action Research Arm Test and Box and Block Test: a multicentre study[J]., 2005,19(4):404-411.

[13] 畢勝,紀樹榮,顧越,等.運動功能狀態量表效度研究[J].中國康復理論與實踐,2007,13(2):114-116.

[14] 惠建榮,裴建,宋毅,等.中風病患者報告的臨床結局評價研究與應用進展[J].上海中醫藥大學學報,2009,23 (4):85-88.

[15] 惠建榮,裴建,王院春,等.針刺干預中風專用生活質量量表的Rasch分析[J].中國針灸,2013,33(4):363- 366.

[16] 姜道新,馬得旅,王楠,等.肩手綜合征的流行病學及病因病機研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志, 2016,14(1):47-49.

[17] 劉凱,韓小蕾,潘曉蕓,等.單純針刺治療腦卒中后肩手綜合征的系統評價[J].中國康復醫學雜志,2015,30 (10):1041-1045.

[18] 熊杰,劉佳,劉凱,等.針刺結合康復治療腦卒中后肩手綜合征的系統評價[J].中國康復醫學雜志,2016,31 (8):903-908.

[19] 韓振翔,黃春紅,金國華,等.肩周炎患者針灸與主動功能鍛煉分期治療方案的優化及遠期療效觀察[J].針灸臨床雜志,2014,30(10):3-6.

[20] 韓振翔,祁麗麗,褚立希,等.針灸結合主動功能鍛煉分期治療肩周炎方案的優選[J].中國針灸,2014,34(11): 1067-1072.

Clinical Observation of Relaxing Needling at Meridian-muscle Nodes plus PNF Method in Improving Upper-limb Motor Function and Quality of Life in Hemiplegic Shoulder Pain

-1,-2,-1,2,-1,-1,1,-1.

1.’,,200137,; 2.,,200437,

To observe the effect of relaxing needling at meridian-muscle nodes plus rehabilitation techniques on upper-limb motor function and quality of life (QOL) in hemiplegic shoulder pain after cerebral stroke.Ninety patients with hemiplegic shoulder pain after cerebral stroke were randomized into a rehabilitation group of 30 cases [intervened by proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) method], a relaxing needling group of 30 cases (intervened by relaxing needling at meridian-muscle nodes), and a comprehensive group of 30 cases (intervened by relaxing needling at meridian-muscle nodes plus PNF method), to receive 6-week treatment in total. Before and after the intervention, Assessment Face Scale (AFS), Fugl-Meyer Assessment Scale (FMA) and Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL) were evaluated, and the occurrence rate of shoulder-hand syndrome was assessed.After 1-week treatment, the AFS score of the comprehensive group was significantly different from that in the rehabilitation group and relaxing needling group (＜0.05). After 6-week treatment, the FMA and SS-QOL scores in the comprehensive group were significantly different from those in both rehabilitation group and relaxing needling group (＜0.05). Twelve weeks later, the occurrence rate of shoulder-hand syndrome in the comprehensive group was significantly different from that in the other two groups (＜0.05).Relaxing needling at meridian-muscle nodes plus PNF method can effectively improve the efficacy in the treatment of hemiplegic shoulder pain, reduce the occurrence of shoulder-hand syndrome, and enhance the QOL, thus is an effective approach.

Acupuncture; Meridian-muscle nodes; soothing puncture; Rehabilitation; Post-stroke syndrome; Hemiplegia; Shoulder pain; FMA; SS-QOL; FAS

1005-0957(2017)12-1420-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.12.1420

2017-05-20

上海市衛計委中發辦項目(2014LQ030A);上海市中醫藥領軍人才建設項目學術共同體(ZY3-RCPY-1-1001);上海市杏林新星(ZY3-RCPY-2-2077);上海市浦東新區衛計委項目(PW2014B-15);上海市浦東新區重點專科(中風專科)建設項目(PDZYXK-1-2014001)

韓振翔(1980—),男,副主任醫師,碩士生導師