肝膽手術后腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持對患者炎性因子與免疫學指標的影響

楊叢蓮 管素玲 王俊 劉欣慧 陳生貴

(四川省攀枝花市中西醫(yī)結合醫(yī)院肝膽科，四川 攀枝花 617000)

肝膽手術后腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持對患者炎性因子與免疫學指標的影響

楊叢蓮 管素玲 王俊 劉欣慧 陳生貴

(四川省攀枝花市中西醫(yī)結合醫(yī)院肝膽科，四川 攀枝花 617000)

腸內(nèi)營養(yǎng)； 腸外營養(yǎng)； 炎性應激； 免疫； 肝膽手術； 護理

營養(yǎng)支持在肝膽外科手術后具有重要作用，合理的營養(yǎng)支持不僅能改善患者術后的營養(yǎng)狀況，且有助于降低炎性反應，改善免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高外科治療效果[1]。研究[2]表明：早期腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition，EN)在改善肝功能、促進肝臟蛋白質合成代謝和胃腸蠕動功能恢復方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition，PN)，但二者對于改善術后炎性應激與免疫功能的比較研究較為少見。鑒于此，筆者就EN和PN兩種營養(yǎng)支持手段對肝膽外科手術后患者炎性因子和免疫學指標的影響進行了回顧性對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象納入標準：(1)年齡<65歲。(2)行胰腺、膽囊、肝臟、十二指腸部位惡性腫瘤切除術者。(3)術前營養(yǎng)風險篩查(Nutrition risk screening，NRS)[3]評分≥3分且術后行營養(yǎng)支持者。排除標準：(1)轉移癌患者。(2)內(nèi)分泌或代謝性疾病患者。(3)術前行新輔助放化療或使用免疫調節(jié)劑者。(4)心、肝、腎、肺等基礎性疾病患者。

回顧性分析本院肝膽外科2012年1月-2016年6月符合上述標準的196例手術患者病例資料，其中102例術后行EN支持(EN組)，94例行PN支持(PN組)。EN組中男57例、女45例；年齡36～62歲；胰腺癌17例、膽囊(管)癌28例、十二指腸癌16例、原發(fā)性肝癌41例。PN組中男63例，女31例；年齡34～64歲；胰腺癌25例、膽囊(管)癌21例、十二指腸癌11例、肝癌37例。兩組患者術前特征及手術類型構成比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1EN組 術中放置螺旋型鼻腸管或行空腸造瘺置管，營養(yǎng)管遠端置于空腸遠端15 cm處。術后24 h待患者生命體征平穩(wěn)后，通過恒溫營養(yǎng)泵(28～30 ℃)經(jīng)營養(yǎng)管滴注生理鹽水500 mL；若無胃腸反應，經(jīng)營養(yǎng)管泵注250 mL百普力，間隔3 h，再次泵注250 mL百普力；第2天泵注1 000 mL百普力，間隔3 h分3次泵注；第3天增至1 500 mL百普力并維持該劑量至術后8～10 d，視情況恢復半流質飲食后停用。

1.2.2PN組 將預置中心靜脈導管作為PN管道，按照非蛋白質熱量105 kJ/(kg·d)日需量配置營養(yǎng)液{葡萄糖注射液(熱量占60%)、中長鏈脂肪乳(熱量占40%)、氨基酸[氮0.2 g/(kg·d)]、電解質(用量據(jù)生化結果調整)}，采用輸液泵24 h內(nèi)勻速泵注。PN支持期間禁食，按照術后第1天泵注日需求量的1/3、第2天泵注2/3、第3天起給予全量的營養(yǎng)支持原則，維持至術后8～10 d，經(jīng)口給予半流質飲食后停用。

1.4統(tǒng)計學方法 采用Microsoft-EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 19.0進行統(tǒng)計學處理，炎性因子與免疫學指標均符合正態(tài)分布，兩組上述指標變化數(shù)值比較采用t檢驗，腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗或fisher精確概率法。

2 結果

2.1兩組患者術后炎性因子變化比較 術后第7天，兩組患者外周血炎性因子均較術后第1天下降，EN組下降數(shù)值顯著高于PN組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后炎性因子變化比較

2.2兩組患者術后免疫學指標變化比較 術后第7天，兩組患者免疫球蛋白、CD3+、CD4+/CD8+均較術后第1天上升，EN組上升數(shù)值均顯著高于PN組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后免疫球蛋白與T細胞亞群變化比較

2.3兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術后營養(yǎng)支持期間，PN組腹瀉、腹脹、切口感染、置管處靜脈炎發(fā)生率均顯著高于EN組(P<0.05)；兩組便秘發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

肝膽疾病患者術前普遍存在營養(yǎng)不良和免疫功能低下，加之手術破壞了消化道免疫屏障，大量細菌、內(nèi)毒素、炎性介質釋放入血，術后的高應激狀態(tài)導致機體可出現(xiàn)負氮平衡和低蛋白血癥，進一步使免疫功能紊亂；故肝膽外科手術患者術后均呈現(xiàn)不同程度的免疫抑制[4]，增加了腸源性感染、SIRS及多器官功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生概率，既影響患者術后的康復，又增加了醫(yī)護工作量。因此，對于肝膽外科手術患者術后進行早期營養(yǎng)支持和免疫功能重建意義重大。EN、PN是常用的營養(yǎng)支持方法，二者營養(yǎng)途徑不同。PN可直接改善患者營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)物質的吸收不受腸黏膜吸收功能的影響；但長期PN可導致腸屏障功能障礙、腸道菌群異常，同時還易對肝功能造成損傷[5]。EN可維持腸道黏膜吸收功能并刺激胃腸道蠕動功能的恢復，但部分患者術后早期的耐受性較差[6]，目前尚沒有一種完美的營養(yǎng)支持方式和營養(yǎng)配方適用于所有肝膽外科疾病患者[7]。

胰十二指腸切除術、肝臟切除術均是腹部大型手術，手術切除范圍大，吻合口較多，術后并發(fā)癥較多。本研究顯示：PN組術后腹瀉、腹脹、切口感染、置管處靜脈炎發(fā)生率均顯著高于EN組。筆者分析，EN組患者術后炎性應激反應平抑和免疫功能重建水平優(yōu)于PN組，故術后并發(fā)癥發(fā)生率自然維持在更低水平，深層次原因可能與二者的營養(yǎng)機制有關。近年研究[15]證實，小腸的蠕動及吸收功能在術后2～3 h即可恢復正常，術后12～24 h內(nèi)給予EN可改善患者胃腸黏膜的血液灌注，能改善和維持腸道黏膜細胞物理結構與免疫屏障功能的完整性，并可有效防止腸道細菌的位移，進而減少腸源性感染、膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生。食物對胃腸道的刺激反射性引起胃腸道激素釋放，促進腸蠕動的恢復，利于營養(yǎng)物質的吸收[16]。而長期應用PN則易導致胃腸道較長時間處于功能“閑置”狀態(tài)，腸道黏膜萎縮、腸黏膜屏障功能減弱，腸道菌群失調，且易造成肝臟功能損害[17]。EN、PN各有利弊，近年不少學者嘗試采用PN與EN相結合的方法以探求更加高效的營養(yǎng)支持手段，結果表明，大型外科手術術后早期采用PN而后逐步過渡到EN方案較PN或EN方案能進一步改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，扭轉負氮平衡，降低炎性反應與二重感染的發(fā)生[18-19]。

綜上所述，營養(yǎng)支持是改善肝膽外科手術患者術后營養(yǎng)不良、抑制炎性應激、重建免疫功能的重要手段，EN較PN在減輕炎性應激、改善免疫抑制、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有比較優(yōu)勢，建議對患者術后首選EN支持。

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Effectsoninflammatoryfactorsandimmuneindexesbetweenenteralnutritionandparenteralnutritionsupportinhepatobiliarysurgerypatients

Yang Conglian, Guan Suling, Wang Jun, Liu Xinhui,Chen Shenggui
(DepartmentofHepatology.TheCombineTraditionalChineseandWesternMedicineHospital,PanzhihuaSichuan617000)

ObjectiveTo compare the effects on variations of peripheral inflammatory factor and immunological indexes between enteral nutrition (EN) and parenteral nutrition (PN) support in hepatobiliary surgery patients.MethodsA retrospective analysis was conducted among 196 cases underwent pancreaticoduodenectomy and liver resection from January 2012to June 2016, of which 102 cases with postoperative EN support, and 94 cases with PN support. Variations of postoperative peripheral blood inflammatory factors and immune indexes, as well as the occurrences of complications was measured and compared between the two groups 1d and 7d after surgery.ResultsThe seventh days after operation, the peripheral blood inflammatory factors decreased for both two groups compared with that of postoperative 1d，the decrease in EN group was significantly higher than that of the PN group [TNF-α(62.9±19.5 vs. 89.3±21.8)ng/L, IL-6(15.8±4.0 vs. 19.3±4.9)ng/L, IL-8(35.4±10.3 vs. 39.7±11.8)ng/L, CRP(20.6±4.7 vs. 23.5±5.2)mg/L](allP<0.05). The immunoglobulin, CD3+, CD4+/CD8+7 d post-operation increased for two group compared with postoperative 1 d, The increase in EN group was significantly higher than that of the PN group [ Ig A(0.32±0.08 vs. 0.48±0.11)g/L, IgG(1.33±0.37 vs.2.03±0.53)g/L, IgM(0.17±0.06 vs. 0.21±0.10)g/L,CD3+(5.78±1.61 vs. 6.81±1.92)%, CD4+/CD8+(0.40±0.08 vs. 0.47±0.12)](allP<0.05); PN group with incidences of diarrhea (17.0% vs. 4.9%), abdominal distension(22.3% vs.10.8%), incision infection (11.7% vs. 3.8%), catheter phlebitis (5.3% vs 0) were significantly higher than that of the EN group (P<0.05); EN group with incidences of constipation (3.9% vs 0), anastomotic leakage (4.9% vs. 4.3%) were higher than that of the PN group, there was no statistical significance (P>0.05).ConclusionHepatobiliary surgery patients underwent EN postoperative support is advantageous in reducing inflammatory stress, improving immune suppression and reducing complications compared with PN support.

Enteral nutrition; Parenteral nutrition; Inflammatory stress; Immune;Hepatobiliary surgery;

Nursing

R473.6，R657.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.004

楊叢蓮(1969-)，女，四川攀枝花，本科，副主任護師，從事外科臨床護理工作

2017-06-22)