康復護理延伸訓練對步行痙攣型腦癱患兒三維步態時空和表面肌電的影響

李卉梅 王和強 賴新波 呂勤 簡媛 李錦嫦 劉美嫦 黃戰武

(1.廣東省工傷康復醫院，廣東 廣州 510440；2.廣東省東莞市康復醫院，廣東 東莞 523119)

·論著·

康復護理延伸訓練對步行痙攣型腦癱患兒三維步態時空和表面肌電的影響

李卉梅1，2王和強1賴新波1呂勤1簡媛1李錦嫦1劉美嫦1黃戰武1

(1.廣東省工傷康復醫院，廣東 廣州 510440；2.廣東省東莞市康復醫院，廣東 東莞 523119)

目的觀察康復護理延伸訓練對步行痙攣型腦癱患兒三維步態時空和表面肌電等指標的影響。方法將63例步行痙攣型腦癱患兒隨機分為對照組31例和觀察組32例；對照組予以常規康復訓練治療，觀察組予以康復護理延伸訓練加常規康復訓練治療。兩組分別治療2個療程，檢測治療前、后三維步態時空參數和左下肢腓腸肌和脛骨前肌的iEMG、AEMG、CR等指標。結果兩組患兒治療后的三維步態參數，脛骨前肌和腓腸肌屈伸最大等長收縮狀態下的iEMG、MF、CR，腓腸肌被動活動狀態下的iEMG，與治療前相比，均有不同程度的改善，差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；治療后觀察組與對照組比較，上述指標差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論在常規康復訓練的基礎上，康復護理延伸訓練能更好地改善步行痙攣型腦癱患兒三維步態時空和表面肌電等各參數，值得臨床推廣。

康復護理延伸訓練； 步行痙攣型腦癱； 三維步態時空參數； 表面肌電； 腦癱； 護理

腦性癱瘓是指自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發育缺陷所導致的綜合征，主要表現為運動障礙及姿勢異常[1]。其中70%為痙攣型腦癱患兒，這給患兒家庭和社會帶來了沉重的負擔。如何更好地改善患兒癥狀，提高生活質量，減輕家庭和社會負擔，是廣大醫護工作者關注的重點。其中護理干預是腦癱患兒康復不可缺少的關鍵環節之一。但目前臨床上相關護理干預的流程和內容較簡單，檢測指標較主觀；缺乏系統、規范、具體的康復護理干預流程，缺乏量化、客觀的檢測指標以觀察康復護理療效；因此不具有可操作性和可行性。本研究通過觀察綜合康復護理干預對步行痙攣型腦癱患兒三維步態時空和表面肌電的影響，為痙攣型腦癱患兒的護理干預提供一套系統、規范、具體的綜合康復護理干預方案，為評價腦癱患兒康復護理療效提供一套量化、客觀的檢測指標，取得滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經過醫院醫學倫理委員會審查通過，在患兒監護人的自愿參與、簽署知情同意書的情況下，將2013年5月-2015年6月在廣東省工傷康復醫院和東莞市康復醫院住院治療、符合要求的63例步行痙攣型腦癱患兒，按照就診時間先后順序，用簡單隨機化分組的方法隨機分為：常規康復訓練治療組(簡稱對照組，n=31)和病房康復護理延伸訓練加常規康復訓練治療組(簡稱觀察組，n=32)。

診斷標準：腦癱診斷及納入標準參考2006年中國康復醫學會、第二屆兒童康復學術會議、中國殘疾人康復協會第九屆小兒腦癱康復學術會議暨國際交流會議制定的診斷標準制定。即(1)在嬰兒期出現的，由于腦部非進行性腦損傷引起的運動障礙，有時合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙及其他異常。(2)雙下肢癱患者。(3)不借助輔具可單獨行走10 m以上。(4)年齡2～8歲。(5)18個月內無外科手術、6個月內未注射肉毒素[2]。排除標準：單下肢癱患者；一過性運動發育障礙及進行性疾病所致中樞運動障礙；調查不合作者，非自愿者；無法判斷療效或資料不全者。

兩組患兒性別、癱瘓類型及人數、年齡分布段情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒性別、癱瘓類型、年齡分布段比較 例

康復延續訓練及其健康宣教的效果與陪護的學歷、職業、基礎知識掌握情況等有一定的相關性。本研究對每位患兒的全職陪護進行腦癱和綜合康復護理等基本知識的講授，并對其基礎知識掌握情況進行考試，兩組陪護的學歷和基礎知識掌握情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表2。

表2 兩組患兒陪護學歷、基礎知識掌握情況比較 例

1.2方法 為最大限度地減少由于操作人員技術帶來的誤差，在整個治療過程中，每位患者的每個治療項目都由固定的醫護人員(康復治療師、針灸醫生或責任護士)一對一負責操作訓練和治療，負責同一治療項目的醫護人員(4個康復治療師、4個針灸醫生或4個責任護士)的工作年限、職稱和學歷均一致，操作前統一培訓，規范治療要領和動作。

1.2.1對照組 采用Bobath技術治療、中頻脈沖電治療和溫針灸等相關治療。Bobath技術治療手法主要有以下方面。(1)豎頭訓練：有抱球法、Bobath球訓練法、三角墊法等。(2)翻身訓練：有全身伸展模式、手口足協調、軀干回旋、單臂支撐等。(3)坐位訓練：有體位轉換、坐位平衡等。(4)爬行訓練：有手支撐、四爬位骨盆分離訓練、立直和平衡反應促通等。(5)站立訓練：有扶站、骨盆控制、姿勢轉換等。(6)行走訓練：有交叉步態抑制、步幅訓練、靜態與動態平衡訓練等。Bobath技術治療每天1次，每次30 min。中頻脈沖電治療：其電極片放置雙下肢內外側踝關節上方，按照中頻治療儀設定的處方制定治療參數；每天1次，每次15 min。溫針灸治療:參照《針灸治療學》選穴，常規進針得氣后，將約3 cm長艾炷套在針柄上點燃施行溫針灸；每天1次,每次以2～3壯為宜，時間約20 min。以上治療每天各1次，每周治療6 d，休息1 d，4周為1療程，共2個療程。

在此基礎上，護士對患兒家屬進行腦癱及腦癱康復方面的健康教育,讓家屬了解和掌握人的基本發育規律；同時教會患兒家屬相關的康復訓練技術,提高家屬對患兒在病房進行功能鍛煉的依從性,從而促進全面康復。另外，常規對患兒及家屬做好心理護理、體位護理，以及做好癲癇[3]和驚厥等并發癥的預防護理。對患兒還應做好安全護理。結合本病區的具體情況，制定護理安全管理相關制度和措施，突發及意外事件應急預案及處理流程；細致講解病區環境、醫院規章制度，疾病知識及相關安全防范措施。隨時拉起床欄，禁止患兒攀爬床欄，桌椅邊緣保持光滑，易燃、易爆、銳器物品遠離病區。醫療儀器定時檢修，設專人保管；加強臨床用藥安全；防止氣管異物和窒息，確保以“患兒為中心”的服務理念貫穿整個護理過程。

1.2.2觀察組 在對照組治療的基礎上，加用病房康復護理延伸訓練[4]。

1.2.2.1進食訓練 患兒面對護士分腿坐在家人的大腿上(屈髖屈膝)，壓患兒胸部使其頭向前傾；為了使患兒容易咀嚼，食物由小到大，由軟到硬，喂時用匙將患兒舌頭往下壓，防止舌頭將食物推出來，避免讓患兒的頭向后傾。

1.2.2.2穿脫衣訓練 指導患兒坐于椅上，右手抓住衣領，紐扣面對自己，先將患兒左手穿進一側衣袖；右手將衣服提起轉向身后并拉向右側，右手伸手往后穿進另一衣袖，雙手整理衣服，系好紐扣。脫衣時指導患兒坐于無靠背的椅上或地上靠墻角坐，或者坐在椅上，前面放一木臺，患兒上身向前靠在木臺上；抬起雙手伸往頭后，抓住衣領慢慢將衣服拉高至肩部，然后退出頭部；最后將手退出衣袖。若患兒雙臂有健患側，則讓患者了解穿脫衣的順序，穿衣時先穿患側，再穿健側；脫衣時先脫健側，后脫患側；先給予輔助，后逐漸減少輔助，讓其學會自己獨立穿脫。

1.2.2.3穿脫褲子訓練 指導患兒仰臥在床上，雙手抓住褲腰，一腳屈起穿進褲管內，然后伸直腳，同時拉褲管過膝，另一腳屈起穿進另一褲管內，伸直腳后將褲管拉至大腿，做拱橋動作使臀部抬起，雙手用力拉褲腰過臀部至腰。脫褲時指導患兒仰臥在床上，一手抓著一邊褲腰，將身體重心傾向另一邊，手將褲腰推到臀部，換一手抓褲腰，將重心傾向另一邊，手推下褲腰；輪流重復上述步驟，直至褲腰退至大腿，然后側臥將身體及雙腳盡量屈起，使褲子慢慢脫下。

1.2.2.4如廁訓練 指導以手勢或語言表達要大小便的需要；自我控制大小便，保持一定時間的訓練，并坐在便器上排泄，穿、脫褲子，整理衣服訓練，個人用廁衛生訓練，包括使用手紙、便后洗手等。

1.2.2.5言語訓練 輔導者正確發幾次單音，讓患兒聽清發音和看清動作，再讓患兒坐在鏡前訓練，然后讓患兒模仿治療者所說的單音，如“爸”“媽”等；感官刺激：除了“聽”之外，還可從發音者的表情、手勢等得到感官的刺激；改進發音：腦癱患兒的哭、叫行為，不但有益于發展控制咽部的能力，同時可使聲帶活動，從而學會發音。腦癱患兒的“笑”亦是訓練聲帶的方法，通過笑可以產生喉部活動。此外，以游戲或歌唱的方式練習發音，能消除練習的緊張和枯燥。

1.3觀察指標

1.3.1三維步態的時空參數 治療前、后分別檢測患者三維步態的時空參數[support phase(支撐相)、swing phase(擺動相)、double support phase(雙支撐相)、step length(步長)、stride length(步幅)]。患兒采用自我舒適步態在指定區域獨立向前行進5～6步作為1次測試，測試前先練習2次，再采集有效測試4次。每1次測試取1個完整的步態周期，即4個完整的步態周期的平均值作為每個患兒的數據進行分析。所有患兒均為雙下肢癱的患兒，為了便于研究，均以左下肢的數據進行統計分析。

1.3.2左下肢腓腸肌和脛骨前肌各自的表面肌電參數(iEMG、MF) 治療前、后分別檢測兩組患兒左踝關節分別在被動活動狀態、屈伸最大等長收縮(Maximal isometric voluntary contraction,MIVC)狀態下左下肢腓腸肌和脛骨前肌各自的表面肌電參數(iEMG、MF)，并計算CR；CR(%)=拮抗肌iEMG/(主動肌iEMG+拮抗肌iEMG)×100%。

2 結果

兩組患兒治療前后時空參數和兩組間的腓腸肌被動狀態下的MF及脛骨前肌被動狀態下的iEMG、MF比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3～表5。

表3 兩組患兒治療前后時空參數的比較

注：與治療前比較，△P<0.05;#P<0.01;*P>0.05。

表4 兩組患兒治療前后腓腸肌表面肌電參數的比較

注：與治療前相比，△P<0.05;*P>0.05。

表5 兩組患兒治療前后脛骨前肌表面肌電的比較

注：與治療前相比，△P<0.05;*P>0.05。

3 討論

三維步態分析系統作為檢測、評價治療腦癱患兒的客觀量化指標而受到廣泛關注[5-6]。三維步態時空參數通過提供定量、客觀的數據來確定異常步態的軌跡和規律,為腦癱患兒的康復診療提供循證醫學支持，并提高臨床療效[7]。腦癱患兒異常步態中，支撐相是步行能力不佳時調整身體平衡的重要時相，支撐相時間與擺動相時間在一定范圍內成反比，腦癱患兒步行能力越差，其支撐相、雙足支撐相時間延長越明顯，擺動相時間就相對縮短，步行障礙越突出；表面肌電參數中，痙攣肌iEMG在主動運動狀態下與肌力存在高度相關關系，在被動活動狀態下與肌肉張力正相關，MF反映在不同狀態下肌肉組織參與收縮的快肌纖維和慢肌纖維的組成比例，它與腦癱患兒運動障礙的程度成正相關，CR反映腦癱患兒活動時關節周圍的主動肌和拮抗劑的協同收縮率，它隨著病情程度加重逐漸增高[8]。

Bobath技術在現代康復治療中占有重要的地位，它是根據神經發育順序、利用抑制促通和叩擊手法進行體位控制抑制異常動作，并依靠手法任務導向運動及易化技術引導患者主動并正確完成運動的技術,其理念在于對因中樞神經系統損傷而引起的功能、運動及體位控制障礙的個體化評價及治療，在小兒腦癱的康復治療中被廣泛使用[9]，中頻脈沖電治療、溫針炙等治療方法對腦癱患兒均有一定的治療作用[10]。本課題研究表明，經過2個療程的治療，對照組患兒治療后的時空參數(擺動相、雙支撐相、步長、步幅)、腓腸肌被動活動狀態下的iEMG和MIVC狀態下的iEMG、MF、CR以及脛骨前肌MIVC狀態下的iEMG、MF、CR與本組治療前相比，均有不同程度的改善，差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，這說明Bobath技術、中頻脈沖電治療以及溫針灸等聯合治療，可以提高MIVC狀態下的肌力，減低被動狀態下的肌張力，提高協同收縮率，減少腦癱患兒雙足支撐相時間，提高擺動相時間，提高步長，改善步長/步幅比，從而改善腦癱患兒的步態障礙。

腦癱患兒運動、智力、言語、視聽感知覺等方面功能障礙,同時伴隨癲癇及心理行為異常，這不僅需要通過相應的臨床和康復治療，同時更需要相應的、專業的康復護理延伸訓練。康復護理延伸訓練是在常規護理的基礎上，運用專科康復護理知識對患兒及家屬施行全程、全面、全方位、多角度、多層面的康復護理，這對減緩患兒心理障礙，增加患兒言語溝通意愿概率有很大提高，同時，對患兒適應新的環境及周圍人群，預防患兒并發癥發生均起到了很大的幫助，特別在改善患兒日常生活動作完成的規范性，準確性、依存性、規律性及習慣性等方面起到很重要的作用[11-12]。本課題研究表明：在對照組常規治療的基礎上，觀察組患者加用康復護理延伸訓練，經過2個療程的治療，觀察組患兒治療后的三維步態各參數、腓腸肌被動活動狀態下的iEMG、MIVC狀態下的iEMG、MF、CR和脛骨前肌MIVC狀態下的iEMG、MF、CR與本組治療前相比，均有不同程度的改善，差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；同時與治療后的對照組比較，治療后觀察組的時空參數、腓腸肌被動活動狀態下的iEMG、MIVC狀態下的iEMG、MF、CR、脛骨前肌MIVC狀態下的iEMG、MF、CR均有改善，差異具有統計學意義(P<0.05)。這說明，在以健康教育、心理護理、體位護理、并發癥預防護理、安全護理等常規治療的基礎上，加用病房康復護理延伸訓練，能夠更好的降低被動狀態下的肌張力，提高協同收縮率，減少腦癱患兒雙足支撐相時間，提高擺動相時間，提高步長，改善步長/步幅比，從而較為有效的改善腦癱患兒部分運動功能的障礙。其原理可能是在病房康復護理延伸訓練聯合運用健康教育、心理護理、體位護理、并發癥預防護理、安全護理等常規治療，通過不同途徑、多靶點、多方向改善腦癱患兒部分運動功能，其機理有待于進一步研究。

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Effectofcontinuousrehabilitationnursingtrainingonthreedimensionalgait,spatiotemporalandsEMGforchildrenwithspasticcerebralpalsy

Li Huimei1,2,Wang Heqiang1,Lai Xinbo1,Lyu Qin1，Jian Yuan1,Li Jinchang1, Liu Meichang1,Huang Zhanwu1
(1.GuangdongProvincialWorkInjuryRehabilitationHospital，GuangzhouGuangdong510440;2.RehabilitationHospitalofDongguanGuangdong523900)

ObjectiveTo observe effect of continuous rehabilitation nursing training on three dimensional gait, spatiotemporal and surface electromyography(sEMG) for children with spastic cerebral palsy.Methods63 patients were randomly divided into the contros group and the observation group,The patients in control groap was given convential rehabilitation training,patients in observation groap was given rehabilitation nursing continuing training and conventional rehabition training. after 2 courses of treatment, the patients' foot three-dimensional gait and iEMG、AEMG、CR before and after the treatment of the left leg tibialis anterior muscle and gastrocnemius measured and compared.ResultsThe three-dimensional gait parameters，iEMG of the gastrocnemius in the passive state，the iEMG、MF、CR of the gastrocnemius and tibialis anterior muscle in the active state for the two groups after treatment were better improved than that before treatment，There was significant difference for two groups (P<0.05 orP<0.01). The above indicators of group B were better improved than that of group A, there was significant difference between the two groups(P<0.05).ConclusionBased on the conventional rehabilitation training, the rehabilitation nursing continuing training could improved the indicators of foot three-dimensional gait and the methods of electricity for children with walking spastic type cerebral palsy, which worthy of clinical promotion.

Rehabilitation nursing continuing training; Walking spastic type cerebral palsy; Three-dimensional gait; Surface electromyography; Cerebral palsy; Nursing

R473.74,R742.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.002

廣東省中醫藥局建設中醫藥強省科研課題(編號：粵中醫[20142147])； 廣東省東莞市醫療衛生科技計劃科研課題(編號：2014105101137)

李卉梅(1974-)，女，湖北，本科，副主任護師，從事護理管理及康復護理工作

2017-06-26)