臨床征象對兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎的鑒別價值

張利 李勁松 段寶珍

臨床征象對兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎的鑒別價值

張利 李勁松 段寶珍

社區獲得性肺炎； 支原體肺炎； 兒童； 臨床征象

兒童社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是兒童常見的呼吸道感染性疾病，其中肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae, MP)是其最主要的致病原之一，比例最高可達30%[1]。兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia, MPP)的臨床表現差別較大，患兒可出現發熱、咳嗽、喘息等呼吸系統表現和肺外其他系統表現，其癥狀與非肺炎支原體肺炎難以區分，造成臨床早期診斷困難，延誤治療時機，造成病程延長，患兒預后較差[2]。本研究對我院2015年8月到2016年8月間收治的兒童社區獲得性肺炎患者123例進行了研究，對其中49例兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎的臨床征象與74例非社區兒童獲得性肺炎支原體肺炎進行了比較，旨在評估臨床征象識別兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎的臨床價值。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2015年8月到2016年8月間收治的兒童社區獲得性肺炎患者，所有患兒均符合《兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》的診斷標準[3]。其中男66例，女57例；年齡14個月～11歲，平均(4.45±2.19)歲。根據肺炎支原體檢測結果將單份血清肺炎支原體-IgM滴度大于1︰160或雙份血清滴度大于4倍以上升高的患兒分為兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎組即MPP組；肺炎支原體-IgM滴度小于1︰40的患兒分為非社區獲得性肺炎支原體肺炎組Non-MPP組。排除致病原檢測實驗確認為肺炎衣原體、立克次體、嗜肺軍團菌等其他致病原感染或合并其他可能出現相同或相似臨床癥狀的其他呼吸道疾病患兒。共有123例患兒納入研究，其中MPP組49例，Non-MPP組74例。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

二、研究方法

為保障研究指標的可比性，所有患兒痰液采集標本均采用咽拭子采集法：以無菌壓舌板輕壓舌后部，將無菌棉拭子越過舌根，迅速的擦拭咽及兩側腭弓部的分泌物，反復的涂抹數次，取出時應避免接觸舌及口腔黏膜等處，送實驗室行細菌培養。

表1 兩組患兒一般資料比較

觀察兩組患兒的臨床征象及其發生率，包括發熱、高熱、熱程、干咳、濕咳、喘息、濕啰音、干啰音和皮膚、胃腸和胸痛等常見肺外表現。以九項呼吸道感染病原體抗體試劑盒(西班牙 Vircell 公司)檢測患兒的致病原，同時進行痰培養，并對患兒進行血常規及影像學檢測。

三、統計學方法

結 果

兩組患兒的臨床征象比較，見表2。兩組發熱、高熱、咳嗽、喘息比較差異均無統計學意義(P>0.05)。MPP組熱程、干啰音明顯高于Non-MPP組，濕啰音明顯低于Non-MPP組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。MPP組總的肺外表現明顯高于Non-MPP組，其中胸痛也明顯高于Non-MPP組(但皮膚、胃腸等未有明顯差別)， 差異均具有統計學意義(P<0.05)。典型病例的X線片，見圖1。

表2 兩組患兒的臨床征象比較

討 論

社區獲得性肺炎是兒童最常見的嚴重呼吸道感染疾病之一，其有很高的死亡率，居于5歲以下兒童致死原因的第1位[4]。其中肺炎支原體肺炎由于致病原的特殊性，其與其他社區獲得性肺炎的抗感染治療藥物有明顯區別，若使用藥物不合理，會造成病程的延長和病情的加重[5-6]。研究表明，60%的社區獲得性肺炎患者很難早期識別致病原，其抗感染治療在早期多為經驗治療，因而造成大量住院患者初始治療失敗[7-8]。兒童是感染性疾病的高發人群，其社區獲得性肺炎的發病率要顯著高于成人，基于社區獲得性肺炎支原體肺炎具有特殊性，因此篩選合適的臨床征象對兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎進行識別具有重要的臨床價值[9-10]。

兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎的臨床表現具有多樣性，其中患兒年齡的大小對臨床征象具有很大的影響[11-12]。相關研究對兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎臨床表現進行了分析，指出小于12個月、1～3歲、>3～5歲和>5歲患兒等不同年齡組的發熱、咳嗽、喘息等具有一定的差異，但其也指出肺部啰音、肺外表現等臨床征象具有較高的一致性，患兒使用阿奇霉素治療后均能治愈[13-14]。有關研究對兒童支原體肺炎的臨床表現和實驗室、影像學檢查進行了綜合性分析，認為兒童支原體肺炎的肺部體征較弱，胸片結果不一致，血常規等檢查難以將其和非支原體肺炎有效區分，且其臨床表現更多樣，但<3歲與>3歲的臨床征象差別較大，患兒熱程和肺外表現均高于非支原體肺炎患兒[15-16]。孫海斌等[17]研究也認為，兒童社區獲得性肺炎致病原與臨床特征之間具有明顯的相關性。

本研究對我院2015年8月到2016年8月間收治的49例社區獲得性肺炎支原體肺炎患兒和74例社區獲得性肺炎支原體肺炎患兒的臨床征象進行了比較，發現兩組發熱、高熱、咳嗽、喘息比較差異均無統計學意義(P>0.05)。可見，發熱(高熱)和咳嗽(以及喘息)是兒童社區獲得性肺炎的主要臨床癥狀，但缺乏對兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎的特異性。MPP組熱程、干啰音明顯高于Non-MPP組，濕啰音明顯低于Non-MPP組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。相關研究也指出，社區獲得性肺炎支原體肺炎患兒的熱程明顯較長，對于入院前病程較長的患者具有一定的診斷指示意義[18]，這與本研究結果一致。研究表明，肺炎支原體還可分泌細胞毒素-MP相關致病因子，其結構與百日咳毒素類似，對宿主細胞產生直接損傷，引發與百日咳相似的臨床癥狀，臨床表現為刺激性干咳和較重的干啰音，這是MPP有別于其他獲得性肺炎的重要特點之一[19]。另外，MPP組總的肺外表現明顯高于Non-MPP組，其中胸痛也明顯高于Non-MPP組(但皮膚、胃腸等未有明顯差別)， 差異均具有統計學意義(P<0.05)。近些年以來，兒童支原體肺炎發病機制逐漸得到認識，研究表明，肺炎支原體具有P1黏附蛋白，吸附于呼吸道上皮細胞表面，其損傷不僅僅局限于肺內，還可直接侵入宿主細胞，同時釋放有毒的代謝產物過氧化氫和超氧游離基導致細胞損傷，因此其肺外表現更加突出，這是MMP有別于其他獲得性肺炎的另一重要特點。可見，兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎患兒肺部干濕啰音和肺外表現與非肺炎支原體肺炎有明顯差別，其中無濕啰音而具有干啰音、肺外表現特別是胸痛對識別兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎具有重要的指示意義。本研究與相關文獻對兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎臨床征象的15年系統綜述的研究結果具有一致性，其也認為胸痛是具有較高價值的臨床征象指標[20]。

綜上所述，臨床征象對識別兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎具有一定的臨床價值，數據顯示患兒熱程、肺部干濕啰音、肺外表現特別是胸痛均有較好的指示效果。但本研究建立在單項對比的基礎上，確定性和實用性尚顯不足，在進一步的研究中可以根據以上指標編制兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎識別的臨床征象綜合量表并考察敏感度和特異度，從而為兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎的識別和早期經驗用藥提供理論基礎。

1 姜艷杰, 司輝, 聶娜娜, 等. 241例兒童社區獲得性肺炎支原體感染的臨床分析[J]. 現代生物醫學進展, 2014, 14(18): 3513-3515.

2 舒林華, 許姜姜, 王淑, 等. 兒童社區獲得性肺炎致病微生物分布及與臨床特征的相關性[J]. 中國當代兒科雜志, 2015, 17(10): 1056-1061.

3 中華醫學會兒科學分會呼吸學組. 兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上)[J]. 中華兒科雜志, 2013, 51(10): 745-754.

4 曾靜, 靳蓉, 陳敏, 等. 貴陽地區150例兒童重癥社區獲得性肺炎呼吸道病原學分析[J]. 貴州醫藥, 2015, 39(8): 730-732.

5 尹文, 王肖. 社區獲得性肺炎抗感染藥物的應用策略[J]. 臨床誤診誤治, 2013, 26(5): 6-8.

6 趙鐵梅. 社區獲得性肺炎初始治療失敗風險因素與抗感染藥物選擇[J]. 中國實用內科雜志, 2015, 35(8): 724-726.

7 翟鶯鶯. 兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎180例臨床分析[J]. 中國實用醫刊, 2013, 40(13): 3-6.

8 陳廣道, 梁少媛, 馮柏潮. 兒童支原體肺炎的臨床表現和實驗室檢查及影像學特點分析[J]. 中國全科醫學, 2015, 18(1): 59-64.

9 舒林華, 許姜姜, 王淑, 等. 兒童社區獲得性肺炎致病微生物分布及與臨床特征的相關性[J]. 中國當代兒科雜志, 2015, 17(10): 1056-1061.

10 邢文亞, 趙惠君. 兒童社區獲得性肺炎診治研究[J]. 臨床兒科雜志, 2015, 33(4): 334-337.

11 趙德育, 陳慧中, 楊倩媛, 等. 臨床征象對識別兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎價值的系統綜述[J]. 中華兒科雜志, 2016, 54(2): 104-110.

12 李長春, 朱玉林, 王亞亭, 等. 509例兒童社區獲得性肺炎病原體及臨床特征分析[J]. 安徽醫藥, 2016, 20(4): 699-702.

13 趙大海, 趙卉, 陸友金, 等. 多中心初治失敗社區獲得性肺炎的病原學及臨床因素分析[J]. 安徽醫科大學學報, 2015, 8(3): 361-363.

14 Das R, LaRose MI, Hergott CB, et al. Macrophage migration inhibitory factor promotes clearance of pneumococcal colonization[J]. J Immunol, 2014, 193(2): 764-772.

15 Chiappini E, Venturini E, Galli L, et al. Diagnostic features of community-acquired pneumonia in children: what′s new?[J]. Acta Paediatr, 2013, 102(465): 17-24.

16 陳海霞. 兒童社區獲得性肺炎的病原及診治新進展[J]. 醫學綜述, 2014, 20(14): 2577-2579.

17 孫海斌, 王曉蕾, 李征瀛, 等. ROC曲線評價血清人軟骨糖蛋白39在兒童社區獲得性肺炎診斷和預測并發癥中的應用[J]. 東南大學學報(醫學版), 2014, 33(6): 768-771.

18 蔣豐智, 鄧皓輝, 麥遠長. 社區獲得性肺炎患兒血漿和肽素水平改變及其意義[J]. 現代醫院, 2016, 16(9): 1295-1298.

19 李玉勤, 唐煒, 金勝利. 和肽素在小兒社區獲得性肺炎中的變化及意義[J]. 廣東醫學, 2014, 35(24): 3855-3857.

20 胡志德, 韓志君, 孫懿, 等. C反應蛋白對重癥社區獲得性肺炎患者住院期間死亡的預測價值[J]. 第二軍醫大學學報, 2012, 33(5): 501-505.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.020

518055 廣東省深圳市南山區西麗人民醫院兒科

張利， Email: zl_122@126.com

R563

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2016-09-24)

張大春)

張利，李勁松，段寶珍. 臨床征象對兒童社區獲得性肺炎支原體肺炎的鑒別價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(6)： 725-727.