數據信息模式在的醫保綜合管理中的應用

文/馬曉晴，內蒙古錫林郭勒盟醫院

數據信息模式在的醫保綜合管理中的應用

文/馬曉晴，內蒙古錫林郭勒盟醫院

醫療保險管理是醫院一項比較復雜的工作，為了更好處理醫院醫療保險事務，必須要對醫院醫療保險綜合管理進行全面的分析，在信息數據模式下，分析如何更好實現醫保運行管理模式，同時采用數據分析和加工的方式，對醫療保險進行統計整理，實現醫院數據信息的自動化匹配，提高醫療保險服務，促進醫院醫療保險制度的不斷完善。

數據信息模式；醫療保險；管理模式

醫療保險管理平臺給醫療保障制度體系的完善帶來重要的推動作用。但在不同的醫療保險綜合管理模式下，仍然存在信息系統標準不同意、統籌層次低、數據質量差等問題，為了解決這些問題必須建立基礎教據信息模式的醫療保險綜合管理模式，積極完善系統安全方面的技術，促進我國醫療保險更好發展。

1 醫療保險對醫院工作的影響

1.1 增加了醫院競爭的激勵性

近幾年，我國開始實施全面醫保，這種情況下醫療市場需求不斷增大，增加了市場競爭力。另外人們擇醫方式逐漸改變，公費醫療時代主要制定實行定點醫療結構的就醫方式，醫療機構用出門就能夠接診到患者，而醫保實行以來將選擇權交給了參保人自身，參保人員可以自由選擇醫療機構，這種情況下醫療機構的醫療、服務質量等直接影Ⅱ向著醫療機構的就診數量，醫院的市場競爭力逐漸增加。

1.2 給醫院監管帶來一些困難

近幾年，我國醫療保險基金的支付比例逐漸增加，要求醫療保險辦理單位要加大對醫療機構的監管，醫院在這種環境下面臨著較大的挑戰。醫保中心、參保人員和醫療機構組成的三個相互關聯的利益主體，參保人員追求醫療服務最優化發展，醫療機構則追求獲得最大的利益，醫保基金在這種情況下不斷增加其支出風險，這種情況下比較容易出現醫務人員為了利益獲取藥品回扣，醫院套取醫保基金等不良事件的發生，嚴重影響醫院的正常發展。

1.3 構建數據信息模式的醫院醫療保險綜合管理模式

1.3.1 醫療平臺與其他系統的對接發展

醫療平臺通過數據集成、轉換等方式與其他系統實現對接應用，并建立屬于自己的數據倉庫中心，以便為數據決策提供有效支持。其中，數據清洗功能能夠實現數據噪聲和挖掘主體的明顯數據分析；數據集成能夠將來自多數據源中的相關數據組合到一起，實現數據的連接和組合；而數據轉換能夠將數據轉換為比較容易實施數據挖掘的數據存儲形式，這種流程的主要特點是采用最新的內存加載技術將數據加載到內存中執行編輯行為，而且這個過程中不用執行數據磁盤的搜索任務，有效提高了數據處理效率，并增加了服務器的性能，實現了直接修改內存數據庫的數據，保持了內存數據與硬盤數據的一致。

1.3.2 醫保運行管理工作分析

醫療保險運行管理中往往以手工制作報表為主要形式，這種形式比較容易產生誤差和不必要的錯誤，這種模式下的醫保數據管理平臺能夠保障醫保數據的順利統計分析，而且能夠取代手工制作，實現全自動、精準化的數據流程管理。男外這種方式降低了醫保管理人員的工作量，使醫保人員從大量的工作中解脫出來。

2 醫療保險信息管理模式發展措施

2.1 規范醫療保險業務流程

在醫療保險實施過程中必須要統一管理醫療保險業務流程，以便能夠更好地規范業務操作，使參保人員能夠了解業務流程。對于醫保信息管理模式來說，業務流程的差異性對不同地區間系統有較大的影響。統一業務流程必須對醫療業務環節實施合理劃分和分析，并制定科學的管理權限機制，通過信息化與方式規范政府行政行為，以便能夠保障職工的權益。

2.2 實現信息有效流動和共享

新醫改規定地區統籌建設任務，要想實現市級統籌發展，必須建立集中的信息系統，將數據集中在一個平臺上，同時要考慮當地具體情況，實現信息在范圍內有效流動和共享。新醫改對參保人員參加哪種醫療保障制度給予多種、靈活的選擇，這必須要建立信息共享的信息系統，保障老百姓在制度之間的靈活轉換，同時能避免重復投保情況的出現，對城鎮化職工、居民以及新農合業務使用同一信息管理平臺，對異地就醫和醫療保險關系的轉移問題進行深入的分析，新醫改明確指出必須要建立異地就醫階段機制，并積極探索就醫、結算方式，解決基本醫療保障關系，而且要實現跨地區轉移功能，解決地區間信息不流通的問題，促進我國醫療保險管理水平的提高。

2.3 建立醫療保險決策支持平臺

醫療保險業務在我國的發展不斷完善，醫療保險數據庫也相對完善，有些地區已經開始對多年積累的醫療保險數據和就診數據積極性分析，部分地區借助信息技術方式對醫院的醫療服務監控進行完善。但是這些分析管理仍然處于探索的階段，還不能推動我國醫療保險制度的進一步完善。針對醫院醫療保險政策和管理的環節，必須要構建醫療保險數據倉庫和模型庫，建立醫療保險數據分析和決策支持系統，然后繼續整合來自醫保不同業努分析下決策需求；并利用數據分析的方法進行基金風險分析和預警監測，構建誠信管理系統，從而更好支撐我國醫療保險運行和風險控制。

2.4 完善系統安全體系

醫療保險信息管理系統的建立是在新醫改模式下實施的一種基金處理方式，可以實現定點醫療機構、個人賬戶以及定點零售藥店之間的信息互動和交換，在費用、結算等數據處理方面具有存儲數量大、實時性高、存儲時間長等特點，在發展中涉及的方方面面也比較多，要求參保人員、醫療機構、醫療保險管理等機構要實現統一管理，這些直接關系著參保人

員的切身利益。安全性在醫療保險信息系統運行中有重要的作用。另外，醫療保險信息化管理和建設中必須要提高防火、防盜意識。由于資金不足，在硬件、軟件安全管理方面的投入

并不是太多，這種情況下比較容易導致醫療保險信息管理平臺出現安全問題，以至導致各項醫療保險業務出現中斷，患者無法及時買藥、就醫，數據信息丟失，造成的后果是非常大的。

3 結語

在數據信息模式下構建的醫療保險綜合管理模式可以從事前、事中和事后幾個方面進行分析，提高醫保運行管理工作水平。同時，利用亦公軟件將數據納入系統中，提高工作效率，從而促進信息化平臺更快、更高效的發展。這種信息平臺建立以后，進一步提高了我國醫療保險管理水平，在醫療管理中起著重要的作用，通過對數據的采集和加工，為從事醫療的工作人員帶來較大的方便，使醫院向精細化、規范化方向發展。

[1]陶惠．數據挖掘技術在醫保中的研究與應用[D]．合肥：中國科學技術大學，2015．