基本醫療保險政策執行及基金管理存在的問題及建議

文/何飛，四川省巴中市巴州區人力資源和社會保障局

隨著國家不斷深化改革，社會向全面小康快速發展，醫療保險制度也在不斷完善之中。如何保障制度的執行能夠準確傳達和落實是每個管理人員重視和關心的問題。也是民眾所熱切關注的，這涉及到參保人員的切身利益。參保人員是否滿意關系到制度能否順利實施，整個制度能否健康可持續運行。國家有好的政策也更需要好的執行力度來完成落實。為了給參保人員提供優質的服務，對醫務人員的監管行為尤為重用，規范醫療體系，管理好基金，要讓參保人員切身感受到醫療保險制度的好，真正為民眾謀福利。

1 基本醫療保險問題

首先是醫療人員方面的問題。一些醫療人員將醫保基金視為唐僧肉，通過各種方式各種途徑增加個人醫療服務收入、增加醫保基金支出、占用有限的醫療衛生資源，同時損傷老百姓的健康。一是將不屬于醫保基金支付范圍的病種改成可報銷類，通過改寫病歷獲取醫療基金支付。二是個別醫務人員不根椐患者病情因病施治，不論病情輕重如何，醫療人員都會讓病人進行全面的身體檢查，或者是各種檢查使病人得到過度治療，一些沒必要留院觀察的病人醫生也會要求留下，并且一些醫務人員開藥方時沒有考慮到病人實際情況，導致藥物開得過多又非常昂貴，實際上病人吃一兩次后就不用再繼續食用藥物了，藥物只能白白浪費掉。現在醫院的醫療設施都十分發達和健全，醫療人員看病手段治療也比之前豐富多了，但因此導致許多病人一進醫院就被拉去做各種檢查。三是醫務人員沒根據病人實際需要濫用器材，亂收費，明明是小病硬是看成了大病。

其次是是參保人員方面的問題。參保人員不斷上升的醫療服務需求與國家基本醫療保險政策相違背，國家保障的是老百姓享受到最基本的醫療需求，保障其不因病致窮、不因病返窮。而參保人員盲目的一味的追求高、精、尖的檢查、治療和材料。導致大量不涌向高等級醫療機構，增加醫保基金的支出、增加了患者個人負擔醫療費用的比例，形成了惡性循環，導致三級醫院一床難求，而基層醫療機構門可羅*。某些未參保人員借用參保人員的醫療卡進行看病，獲取醫保基金的問題。某些參保人員沒有什么大病依舊辦理住院手續的問題，空占床位，浪費醫療資源，病例上和實際的身體健康狀態不一樣，以此來騙取醫保的治療基金。一些不法分子也會利用醫保制度的漏洞制造假的病例，發票等等騙取醫保基金，這類行為已達到犯罪的程度。我國年齡在六十歲的人群人數不斷在增加，并且老齡人的醫療費用要比年輕人花銷大，并且老年人不需要繳納太多醫保費用，直接由國家承擔，因此，老年人一旦患病，國家需要支出的費用很多，目前老齡人的患病率不斷提高，意味著醫保基金需要大量增加，同時基金的風險程度呈上升狀態。

2 制度及基金管理建議

2.1 醫療機構方面，首先盡快擬出醫保規章制度，要規范醫院的看病流程，對醫院藥物進行統一監管。醫院所有要熟知醫保規章制度，要提高醫療人員的素質，重新喚醒醫者的父母心，真心實意的是為民眾著想。醫院所有的病例，報銷的相關數據都需要定期核對。病人的患病情況以及病人治療過程都要有記錄，醫院醫療人員之間防止串通，提高醫療人員的待遇，并且醫療人員要統一經過培訓，治療方面是其次，有用一顆為病人著想的心才是最重要的。醫療人員要自覺遵守相關的制度規定。所有的操作流程必須清楚，干凈。對相關監管人員的工作要積極配合。醫藥從生產渠道就要把控，藥品的質量和價格都要經過監督管理才能出售，藥品從制造成本到最后的出售價格都要登記起來，保證醫院的藥品價格合理化，并且從根源把關藥品質量問題，最大程度降低患者的醫療費用，帶來好的藥物效果。

2.2 參保人員方面，參保人員同樣要提高個人素質，不投機取巧獲取醫療基金，讓更多基金留給更需要它的人，擁有憐憫之心。參保人員也要熟知醫保的規章制度，遵守制度，并且可以有效知道自己擁有哪些權利，哪些醫療優惠政策沒有落實到自己身上，參保人員要懂得維護自己的權益。每個參保人員的資料需要進行完善，保證醫療資金落實到參保人員本人身上。讓參保人員主動關心醫務人員的醫療服務行為及醫保基金使用情況，讓參保人員主動積極參與到監督醫務人員的醫療服務行為上來。

2.3 健全醫保支付政策。根椐不同等級醫療機構確定不同的起付標準和報銷比例，通過政策的杠桿，引導參保人員理性就醫，慢慢改變老百姓的就醫習慣。

2.4 社會的監督非常重要，目前網絡運行發達，不良的醫療現象一經爆發立刻能得到群眾響應，所以，群眾起到了良好的監管作用。管理人員要對醫保資金定期公布，堅持放在表面進行操作運行，接受社會的監督，及時的發現問題，找出問題，解決問題。監管工作要做到獨立，要做到公正，民眾的眼睛是雪亮的，醫保制度的完善離不開群眾的支持和建議，有關人員要虛心聽取群眾的有效建議，本著為民服務的心態，努力做好自己的工作。

2.5 要盡快規范城鄉大大小小的醫院，由于各地的人文、經濟發展情況不一樣，醫療差異也相當大，繳費也不同，帶來了管理難度和風險。目前流動人口非常多，在外地的務工人員要想報銷一部分醫療費用還需要回到戶籍地，十分不便，為了避免損失參保人員應有的權益，應當加快跨區域管理醫療基金，提高基金管理水平，盡量統一政策，執行一個標準，盡快完善制度。

3 結束語

總的來說，一項好的制度是否能實施起來，是否能落實到位，關鍵要靠多方努力。這也間接體現了我們的國民素質還有待提高。醫保制度真正的目的是為人民服務，我們要多方面努力，監管醫保制度的實施到位。