貴州城鎮家庭醫療體系構建與醫保支付制度的銜接研究

◎周允

貴州城鎮家庭醫療體系構建與醫保支付制度的銜接研究

◎周允

文章主要分析了近幾年貴州省在家庭醫療體系構建及醫保支付方面的重要舉措，同時以此為基礎探討兩者之間的銜接關系，以期能對將來的實踐改革有所幫助。

現狀分析

家庭醫療體系

在人口老齡化、城鎮化的背景下，我國居民的慢性病也逐漸呈現出高發的趨勢，一系列的國際和國內實踐證明，構建家庭醫療體系已成為我們應當考慮并付諸實踐的必由之路。家庭醫生與居民簽約，提供簽約式的服務，在服務當中尤其要注意“約”的問題，有“簽”有“約”，使家庭醫療服務成為居民首選的方式，可以有效地轉變醫療衛生服務模式，讓家庭醫生成為人們的健康守門人，同時也可以為實現基層首診和分級診療奠定基礎。

2015年9月國務院辦公廳頒布《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，2016年6月，國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫藥管理局聯合下發的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》中，對簽約服務所包括的內容、家庭醫療團隊的組建、家庭醫療資金的籌集、對家庭醫生的激勵及考核等新機制方面進行了規定。對此，2016年12月，由貴州省人民政府辦公廳頒布的《貴州省加快推進分級診療制度建設實施方案》，省醫改辦頒布《貴州省關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，其中提到的關于家庭醫療的目標是到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。

目前，分級診療試點城市在貴州有7個州市，今年要總結推廣地方成功經驗，進一步擴大試點范圍，在9個市(州)開展分級診療試點和家庭醫生簽約服務。

醫保支付制度

醫保支付可以調解醫療服務行為的同時使醫療資源的配置更為均衡，更是作為醫改的重要環節。2016年12月貴州省人民政府辦公廳關于印發《貴州省整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》，推動城鄉居民基本醫療保險制度實現六個統一，也就是覆蓋范圍統一、定點管理統一、基金管理統一、籌資政策統一、醫保目錄統一、保障待遇統一。2017年6月國務院辦公廳印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，規定從2017年起，需要加強管理醫保預算基金，在醫保支付方式上推動以按病種付費為主體的多種復合支付。

貴州省要在畢節市和黔西南自治州兩個市（州）設立城鄉居民醫保基金管理中心試點，需要承擔的職能包括醫療保險基金支付和管理、藥品采購和費用結算、醫保支付標準談判、定點機構的協議管理和結算等。同時在10月底前，按病種付費收費價格需要出臺。推進以按病種付費為主的多種復合型醫保支付方式，包括按人頭、按床日等多種付費方式。醫保支付方式改革可以選取2個市(州)全面展開，區域內所有醫療機構和醫療服務都應當被覆蓋，按項目付費的比例要進行大幅度地減少。在六盤水市開展按疾病診斷相關分組付費(DRGs)試點。

家庭醫療體系與醫保支付制度的聯系

家庭醫療作為構建分級診療模式的重要一環，它與醫保支付之間存在著千絲萬縷的關系，總的來說，家庭醫療對醫保的作用主要體現在醫保付費的控制，而醫保對家庭醫療體系的構建的主要起到保障和支持的作用。它們之間的聯系，主要在《貴州省加快推進分級診療制度建設實施方案》和《貴州省關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》中有所提及。

1.差異化醫保支付。基層醫療衛生機構的住院報銷比例應當提高，并要拉大基層醫療機構和上級醫療機構之間起付線和報銷比例的差距，做到基層醫療衛生機構可以得到醫療保險政策的傾斜支持。

2.起付線規定。對于首次就診是在基層后上轉住院的患者，符合規定可以連續計算起付線，而在上級醫療機構轉回下級醫療機構的患者進行康復治療可以取消起付線。

3.家庭醫療實行醫保按人頭付費。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。

4.醫聯體實行醫保總額預付制。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，發揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診，發揮守門人作用。

在這些規定當中，從醫保支付的角度而言，差異化醫保支付以及起付線的規定主要是針對醫療保險被保險方，而家庭醫療實行醫保按人頭付費和醫聯體實行醫保總額預付制主要是從醫療保險保險方來說的。當然，起付線規定的差異其實也是一種差異化的體現，因為對于差異化醫保支付，目前從政府的政策偏向上來看，主要是有六項舉措，包括起付線差異、報銷比例差異、連續計算起付線差異、慢性病區別、連續計算起付線、一刀切（是指在就醫過程中如果沒有經過基層的轉診，醫保就不予報銷）。這些措施都會隨著分級診療的開展逐步地落實下去。

隨著基層醫療的家庭醫生簽約制度的開展，單純的總額預付制雖然可以對醫保進行有效的控費，但是帶來的問題卻很多，比如可能會阻礙醫療技術的及時更新和發展，降低醫療機構提供服務的積極性和主動性，減少服務次數，影響服務態度和服務質量。因此按人頭付費的方式成為改革的趨勢，家庭醫生與居民簽約之后，就診的人數相對而言比較固定，預算的時候可以先按約定的人數支付，決算的時候可以再按實際的人數進行，只是對于按人頭付費的一些缺點，比如服務質量和服務效率下降，就醫時延遲等待時間，減少高新醫療技術的使用等，而且如何在按人頭付費中如何保證患者的就醫的選擇權利以及前期做好相應的系統管理的梳理至關重要。

醫聯體可以打破醫療機構之間原有的行政組織體系，醫療機構之間可以開展廣泛密切的聯合與合作，成為醫療的命運共同體。根據國務院辦公廳印發的《關于推進醫療聯合體 建設和發展的指導意見》，貴州省政府辦公廳印發《貴州省推進醫療聯合體建設和發展實施方案》，當中提到的醫聯體主要有四種組織模式，設區的市級以上的城市主要組建醫療集團、在縣域主要組建醫療共同體、跨區域組建專科聯盟和在邊遠貧困地區發展遠程醫療協作網，它們在各自的領域都發揮著重要的作用。在前述《貴州省關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》中提到的家庭醫生在縱向合作的醫療聯合體中的總額預付費下起著控制醫保付費的作用，其實除了總額預付制，還應該嘗試其他多種的支付方式相結合，制定相應的考核辦法，引導醫聯體內部形成順暢的轉診機制，促使優質醫療資源下沉，吸引人們到基層就醫，與家庭醫療體系的構建相呼應。

本文系貴州省教育廳高校人文社會科學研究“貴州城鎮家庭醫療體系構建與醫保支付制度的銜接研究” （項目編號：14ZC013）項目成果。

（作者單位：貴州醫科大學醫學人文學院）