雙鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的策略分析

李品青，歐希龍

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009；2.東南大學附屬中大醫院 消化內科，江蘇 南京 210009)

雙鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的策略分析

李品青1，歐希龍2

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009；2.東南大學附屬中大醫院 消化內科，江蘇 南京 210009)

膽囊結石合并膽總管結石的傳統治療手段為開腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流，盡管該方法療效確切，但創傷較大。隨著腔鏡技術經驗的累積、微創理念的深入，膽囊結石合并膽總管結石的治療方法出現巨大變革，現階段常用的微創治療方法有兩種：腹腔鏡膽囊切除術聯合內鏡逆行胰膽管造影/內鏡下括約肌切開取石術及腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術，根據內鏡治療的時相、取石途徑、膽管縫合方式等不同，具體操作方法也不同。本文作者對各種方法的優點、缺點、適應證和并發癥作一綜述，為臨床上選擇治療方法提供一定的依據。

膽囊結石； 膽總管結石； 雙鏡聯合； 文獻綜述

膽石癥是我國的一種常見病，成人發病率為10%～15%[1]，其中膽囊結石比例約占79.9%[2]。由于人們生活水平的提高、飲食習慣的改變、社會人口老齡化等內外因素的綜合影響，膽石癥的發病率持續上升[3]。Sandzen等[4]曾報道，9.2%～33%的膽囊結石患者合并膽總管結石(common bile duct stones ,CBDS)，在不同地域及不同年齡的人群中，發病率存在差異，目前手術為主要的治療手段。

膽囊結石合并CBDS的傳統手術方式為開腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流[5]。該術式主要優點是適應證廣、療效確切，術后留置T管可減少術后膽漏發生，防止膽管狹窄，同時可作為殘石的取石通道。該術式的缺點是創傷較大、恢復慢、治療費用高，手術風險大，對高齡、合并慢性疾病的患者手術耐受力下降；留置T管時間較長(4～6周)給患者帶來痛苦[6]；T管并發癥，如T管引流喪失大量膽汁和電解質，影響消化吸收功能及引起內環境的紊亂，甚至引起菌群失調[7]，T管長期刺激膽總管可導致膽管壁增生、肥厚，引起膽道術后綜合征[8]等。

隨著腔鏡硬件的發展、技術經驗的不斷累積、微創觀念的深入，目前多采用腹腔鏡、十二指腸鏡或(和)膽道鏡聯合應用的方式[9]微創治療膽囊結石合并CBDS。作者對目前臨床上常用的雙鏡聯合方案作一綜述。

1 腹腔鏡膽囊切除術+內鏡逆行胰膽管造影/內鏡下括約肌切開取石術(LC+ERCP/ES)

腹腔鏡與十二指腸鏡聯合是目前治療膽囊結石合并CBDS常用的微創治療方案。與傳統開腹手術治療方式相比，雙鏡聯合具有以下優勢：該術式避免切開膽總管，創傷小；不留置T管，無T管脫落、T管并發癥，減少了膽總管狹窄、膽瘺的發生率；降低糖尿病以及肥胖患者切口感染、脂肪液化等的發生率；降低術后腸粘連、腸梗阻的發生率[15]。根據雙鏡治療時序，該方案分為LC+術前、術后和術中ERCP/EST 3種。

1.1 LC+術前ERCP/EST

該方案是近十幾年來最常用的雙鏡聯合治療術式。該術式的優點為：創傷較小；避免膽總管切開，術后不留置T管；術前ERCP可了解膽總管結石的位置、數目、大小以及膽管的情況，對于之后LC具有一定指導意義[16]；合并梗阻性黃疸、乳頭炎性狹窄、膽源性胰腺炎、膽管炎等病變的患者，先行ERCP可使引流通暢，迅速減輕膽道壓力，為控制感染提供了有利條件，使LC更安全。該術式的缺點是：(1)只有27%～54%的患者在術中證實合并有CBDS[17]，因此至少一半的術前ERCP檢查是多余的，不僅浪費資源，而且給部分患者帶來了相應并發癥(胰腺炎、出血和穿孔等)；手術分兩次進行，增加了住院時間、住院費用；在等待LC或者LC過程中，膽囊結石可能再次脫落進入膽總管；若LC取石失敗，需轉開腹手術。(2)ERCP本身的缺點，如較大結石不易取出、術后并發癥(胰腺炎、出血、穿孔、高淀粉酶血癥等)、Oddi括約肌損傷后可出現十二指腸液返流,約60%的患者出現慢性菌血癥，可導致結石復發甚至膽管癌發生[18]等。

ERCP與LC之間應該間隔多久尚無定論，有研究建議1～3d[19],也有人認為2～5d[20],更有學者建議患者2個月后再行LC術[21]。ERCP術后需觀察至少48h 以排除并發癥，同時ERCP術后Calot三角出現水腫，術后3d水腫明顯，7d達到高峰，14d逐漸消退。因此，在確認了無ERCP術后并發癥的基礎上應盡早行LC，這樣既有利于LC操作，還可最大限度地減小等待LC期間結石再次落入膽管的幾率。研究[22]表明，ERCP/EST與LC的最佳間隔時間為2～3d。

1.2 LC+術后ERCP/EST

與術前ERCP/EST相比，LC聯合術后ERCP/EST避免了在等待LC或者LC過程中結石脫落進入膽管的問題。對LC手術過程中發現CBDS但不能立即行LCBDE的患者可起到補救的作用，但其對于ERCP的成功率有很高的要求，否則需接受第3次手術治療。有資料顯示，ERCP選擇性插管的失敗率為4%～18%[23]。

1.3 LC+術中ERCP/EST

該方案通過一次手術同時解決膽囊結石和CBDS兩個問題，若LC或者ERCP取石失敗可立即轉開腹手術，避免了再次手術。有學者對52例膽囊結石合并CBDS的患者行LC+術中ERCP/EST，手術成功率為94%，無LC或者ERCP相關并發癥[24]。Morino等[25]研究顯示，同期與分期治療方案在急性胰腺炎、高淀粉酶血癥等并發癥的發生率無明顯差異，但手術成功率明顯提高(95.6%vs.80%)。

該方案不足之處：LC體位為仰臥位，非ERCP常用體位，術中需要變換體位。有報道指出，采取小切口聯合柱狀球囊擴張的方法可解決該問題[26]。因內鏡操作過程中需注氣，會影響LC操作，目前可采用內鏡專用二氧化碳氣泵解決這一問題，這對硬件要求比較高，需要具備術中X線設備及內鏡的手術間；需要麻醉科、內鏡與外科醫師協同操作，在人員的組織、手術的配合上都是巨大挑戰。

該方案的適應證：膽總管不擴張(直徑<0.8 cm)，經腹腔鏡切開取石難度大；無膽道梗阻，位置較低，結石小(0.2～1.0 cm)；乳頭肌功能障礙、腸乳頭狹窄。

2 LC+膽道鏡探查術

根據不同的取石的途徑，可分為LC聯合膽道鏡經膽囊管膽總管探查術(LTCBDE)和LC聯合膽道鏡經膽總管切開探查術(OCH)。

2.1 LC+LTCBDE

該術式有以下優點：膽囊結石和CBDS可在一次手術中得到解決；不破壞膽總管的完整性，膽道正常的生理功能得到保留；結石復發、膽總管狹窄的發生率下降；與LC+OCH相比，膽汁漏發生率下降明顯，無需留置T管從而避免了T管并發癥；與聯合ERCP的治療方式相比，該術式不需切開Oddi括約肌，避免了ERCP的并發癥。

該術式在應用過程中也存在以下不足：膽囊管的解剖因素以及膽總管結石大小、數量、位置等因素對手術的操作起到一定限制作用；手術成功率取決于膽道鏡的操作水平。

該方案的適應證：膽囊管解剖結構清晰，擴張后可通過膽道鏡；膽總管不擴張(直徑<0.8 cm)，膽總管結石直徑<0.6 cm、結石數量<3個[27]。

2.2 LC+OCH

該術式具有一次手術同時解決膽囊結石和CBDS兩個問題的優點；與LCTDE相比，膽總管切開空間較大，因此，該術式對結石的大小、結石數量也沒有較大的限制[28]；該方案脫離了ERCP/EST，避免ERCP的并發癥。

膽道探查后, 針對膽道處理有兩種方法：置入T管和一期縫合。留置T管可以減少術后膽漏、有效防止膽管狹窄，方便經竇道取殘石[29]；而一期縫合避免了留置T管可能導致的并發癥，創傷小、恢復快。

以上兩種方式在長期的應用過程中被發現存在以下不足：膽管切開創傷較大，可造成遠期的膽管狹窄；若術后留置T管，帶管時間長(6周左右)[30]，導致相關T管并發癥的發生[6]，失去了微創的意義；若一期縫合有一定膽汁漏的發生率，可能發生腹腔感染，增加了患者的痛苦和經濟負擔。

一項mata分析表明，與留置T管相比，一期縫合能顯著縮短患者住院時間，而在其他方面及療效上兩者相比，差異無統計學意義。鑒于以上留置T管的風險，一期縫合似乎是一種更具優越性的手術方式，但事實上對一期縫合的必要性和指征一直是存在爭議的，因為有一定膽汁漏的發生率，可能導致腹腔感染，嚴重者可致感染性休克、危及患者生命。

目前認為，行膽總管一期縫合需具備下列條件：術前影像學檢查未見膽管狹窄，無肝內膽管結石；膽總管直徑>0.8 cm；膽道結石已取盡(術中膽道鏡證實)；膽管炎癥、水腫較輕，膽總管下端通暢；Oddi括約肌功能正常；熟練的內鏡下縫合技術[31]。

若合并存在急性重癥膽管炎、急性重癥胰腺炎、膽總管狹窄梗阻、殘石等影響膽汁通暢排出的因素，則為一期縫合的禁忌證。

3 結 語

LC+ERCP/EST和LC+LCBDE已成為臨床上治療膽囊結石合并CBDS的兩種主要方法。由于膽石癥的多樣性、對病變準確地定位有一定難度，因此不同手術方式的選擇、不同手術方式的療效都存在爭議。術者需嚴格對照適應證、禁忌證，并根據術者的技術水平，合理選擇微創手術方案，對于提高療效、避免并發癥、縮短住院時間、減少住院費用具有重要的臨床意義。

[3] 張培琴,李卿明,劉倫揚,等.利膽防石散對微創保膽取石術后膽囊結石復發的預防作用[J].中國全科醫學,2010,13(3):991.

[10] MOURET P.How I developed laparoscopic cholecystectomy[J].Ann Acad Med Singapore,1996,25(5):744.

[12] SINGH V K,KHASHAB M A,KALLOO A N,et al.ERCP or laparoscopic exploration for the treatment of suspected choledocholithiasis? [J].Arch Surg,2010,145(8):796.

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