生理鈣腹膜透析液對鈣磷代謝達標及血管鈣化影響的研究

何逸清，張苗,，蔣春明，朱微，馮媛，王娟

(1.南京醫科大學鼓樓臨床醫學院 腎內科，江蘇 南京 210008； 2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 腎內科，江蘇 南京 210008)

生理鈣腹膜透析液對鈣磷代謝達標及血管鈣化影響的研究

何逸清1，張苗1,2，蔣春明2，朱微2，馮媛2，王娟2

(1.南京醫科大學鼓樓臨床醫學院 腎內科，江蘇 南京 210008； 2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 腎內科，江蘇 南京 210008)

目的探討生理鈣腹膜透析對患者鈣磷代謝紊亂和心血管鈣化的影響。方法2009年1月至2015年6月在我院規律隨訪大于12個月的134例腹膜透析患者，根據使用透析液鈣離子濃度不同分為高鈣透析組、生理鈣透析組。比較患者治療12個月前后的鈣磷代謝情況、心臟超聲及血管鈣化等相關指標。結果71例高鈣透析組患者在治療12個月后，其血鈣水平顯著高于使用生理鈣透析組的58例患者(P<0.01)。高鈣透析組患者在治療12個月后，其血鈣、冠脈積分、腹主動脈積分水平較基線水平升高程度顯著高于生理鈣透析組患者(P<0.05)。5例患者隨訪中由高鈣透析液轉為生理鈣透析液，在更換為生理鈣透析液治療12個月后，患者血鈣顯著降低、iPTH明顯升高(P<0.05)。與高鈣透析組患者比較，生理鈣透析組和高鈣轉生理鈣透析組患者在治療12個月后，活性維生素D的使用和血鈣達標的比例顯著高于前者(P<0.05)。高鈣轉生理鈣透析液的5例患者在改用生理鈣透析液后患者的iPTH達標率顯著增加(P<0.05)。結論與高鈣透析液相比，使用生理鈣透析液有利于維持腹膜透析患者血鈣的達標，改善iPTH代謝，并延緩血管鈣化的進程。

腹膜透析； 生理鈣； 鈣磷代謝； 血管鈣化

1 對象和方法

1.1 研究對象與分組

回顧性分析于2009年1月至2015年6月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院腎科行持續不臥床腹膜透析(CAPD)治療，年齡大于18歲且規律隨訪大于13個月的187例患者的臨床資料，按照患者使用透析液的類型，將滿足首次隨訪后持續使用高鈣透析液(Ca 1.75 mmol·L-1)超過12個月的患者視為高鈣透析組；持續使用生理鈣透析液(Ca 1.25 mmol·L-1)超過12個月視為生理鈣透析組。收集患者基線以及透析后12個月的資料進行比較，排除資料收集前三月內有腹膜透析相關性腹膜炎發生、嚴重感染性疾病、腫瘤和血液系統疾病以及隨訪資料不齊全患者53例后，最終共有71例高鈣透析和58例生理鈣透析患者納入本研究。有5例患者在隨后的隨訪期間由高鈣透析液改用生理鈣透析液且治療超過12個月，其臨床資料被作為高鈣轉生理鈣透析組進行進一步分析。研究對象均使用百特公司提供的腹膜透析液，即其余成分各組相同。

1.2 研究方法

分別觀察高鈣透析組和生理鈣透析組患者的基線和透析后12個月的指標包括：

1.2.1 臨床指標及實驗室指標：年齡、收縮壓、舒張壓、尿量、身體質量指數(body mass index，BMI)、血紅蛋白、白蛋白、甘油三酯、膽固醇、尿素氮、肌酐、血鈣、血磷、免疫反應性甲狀旁腺激素(immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)、殘腎功能(residual renal function，RRF)、每周Kt/V及總Ccr(creatinine clearance rate)、腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。iPTH測定：采用第2代PTH檢測法測量血漿iPTH水平，利用Cobase 602免疫分析儀通過電化學發光免疫測定法測得。根據KDIGO指南視患者血鈣波動于2.25～2.75 mmol·L-1，iPTH波動于正常值高限的2～9倍為達標者。1)eGFR；2)血鈣；3)每周總Ccr、RRF、每周總Kt/V；患者透析開始3～4周行腹膜透析評估時取得的數據作為患者的基線數據。

1.2.2 藥物使用：根據KDIGO指南[3]，依據患者血鈣、磷、iPTH水平調整磷結合劑、活性維生素D的使用。本中心首選碳酸鈣為磷結合劑，存在反指征時選用碳酸鑭。在隨訪期間所有患者中無擬鈣劑使用和甲狀旁腺切除手術。

1.2.3 血管鈣化：a. 冠狀動脈鈣化評估:檢查時間與采血日期間隔不超過1周。冠狀動脈鈣化評分由固定的1位專業影像科高年資醫師在雙盲條件下進行。冠狀動脈的鈣化程度由Agaston評分量化，采用Siemens cascoring軟件分析，將所有斷層的鈣化分數相加得到的總分即為此患者的冠狀動脈Agaston評分。b. 腹主動脈鈣化評估：所有患者均接受腹部側位X線平片檢查，部位包括第11節胸椎至第2節骶椎骨。根據Kauppila等報道的半定量積分法對患者第1節至第4節腰椎對應的腹主動脈鈣化情況進行評分。評分方法:根據腹主動脈前壁和后壁鈣化斑塊的長度分別給予0～3分的評分。0分:無鈣化；1分：鈣化范圍<動脈壁長度的1/3；2分：鈣化范圍累及動脈壁長度的1/3～2/3；3分:鈣化范圍>動脈壁長度的2/3。每例患者的腹主動脈鈣化積分(AAC)總分為24分。由2位放射科醫師盲法、單獨進行評分，最終取其平均值。

1.2.4 心臟超聲指標：測量左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)、肺動脈壓(pulmonary arterial pressure,PAP)、左室舒張內徑(left ventricular end diastolic dimension,LVDd)、室間隔厚度(interventricular septal thickness,IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPWT)，有一位固定的高年資心臟超聲醫師在雙盲條件下進行，測定三個心動周期，根據Devereux公式計算左心室心肌重量(left ventricular mass,LVM)，進一步求得左心室心肌重量指數(left ventricular myocardial mass index,LVMI)并根據BSA校正。

1.2.5 計算高鈣透析組及生理鈣透析組兩組的血鈣、血磷、iPTH、LVMI、PAP、腹主動脈積分、冠狀動脈積分等指標的前后對比差值。

1.2.6 觀察高鈣轉生理鈣組患者基線、更改方案之前和更換方案12個月后的上述指標變化。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

二組資料的年齡、性別、BMI、疾病構成、尿量、收縮壓、舒張壓、eGFR統計參見表1，其中比較年齡、性別、BMI、尿量、收縮壓、舒張壓、eGFR，高鈣透析組和生理鈣透析組之間無統計學差異。

表1一般情況、臨床指標及疾病構成比

高鈣透析組(n=71)生理鈣透析組(n=58)年齡/歲49．1±17．850．5±16．1性別(男∶女)41∶3033∶25BMI/kg·m-222．8±2．7623．1±3．90原發病腎小球腎炎/例40(56．3%)29(50．0%)糖尿病腎病/例11(15．5%)10(17．2%)多囊腎/例2(2．82%)2(3．45%)狼瘡性腎炎/例4(5．63%)4(6．90%)高血壓腎病/例14(19．7%)13(22．4%)尿量/ml·d-1288(50545)300(45625)收縮壓/mmHg150±23．6142±26．9舒張壓/mmHg83±14．782．5±19．4eGFR/ml·min-1·1．73m-23．09±2．282．98±．983

2.2 透析前后資料比較

表2高鈣透析組與生理鈣透析組鈣磷代謝指標對比

組別鈣/mmol·L-1磷/mmol·L-1iPTH/pg·L-1高鈣透析組(n=71)基線2．39±0．141．79±0．79168(137254)治療后2．72±0．14a1．75±0．78196(164239)生理鈣透析組(n=58)基線2．41±0．151．76±0．43195(172268)治療后2．41±0．141．78±0．32269(245289)a

組內與基線比較，aP<0.01

表3高鈣透析組與生理鈣透析組心臟超聲、血管鈣化資料對比

組別IVST/cmLVDD/cmIVPWT/cmEF(%)LVMI/g·m-2PAP/mmHg腹主動脈積分冠狀動脈積分?高鈣透析組(n=71)基線1．05±0．185．37±0．641．07±0．2858．0±3．01124±46．226．4±15．40(0，0．5)0(0，0)治療后1．15±0．295．32±0．761．13±0．2955．9±5．82134±48．429．6±12．711．6(5．65，15．6)a152(87．0，319)a生理鈣透析組(n=58)基線1．06±0．215．06±0．431．02±0．1957．2±3．02112±34．921．1±18．30(0，0)0(0，0)治療后1．05±0．175．12±0．441．01±0．1857．3±7．96139±79．521．3±17．55(5，10)a58(20，100)a

高鈣透析組內與基線比較，aP<0.01；

*高鈣透析組中有18例、生理鈣透析組中有14例患者行冠脈積分檢查

表4高鈣透析組與生理鈣透析組△值對比

組別鈣/mmol·L-1磷/mmol·L-1iPTH/pg·L-1LVMI/g·m-2PAP/mmHg腹主動脈積分冠狀動脈積分?高鈣透析組(n=71)0．32±0．17?0．03±0．704．34±59．19．17±29．33．85±12．7140(50，313)13(6，15)生理鈣透析組(n=58)0．001±0．14a?0．02±0．1946．5±59．3a1．48±14．90．22±12．350(20，100)b5(2，9)a

與高鈣透析組比較，aP<0.01；與高鈣透析組比較，bP<0.05

*高鈣透析組中有13例、生理鈣透析組中有14例患者行冠脈積分檢查

2.3 高鈣透析液患者轉用生理鈣透析液后資料比較

表5高鈣轉生理鈣透析組心臟超聲資料對比

組別IVST/cmLVDD/cmIVPWT/cmEF(%)LVMI/g·M-2PAP/mmHg高鈣轉生理鈣透析組(n=5)基線1．07±0．105．08±0．541．00±0．1059．4±1．52175±16513．0±16．0轉換前1．09±0．125．21±0．581．06±0．1358．4±2．70176±16513．8±17．1轉換12個月后1．12±0．234．89±0．461．10±0．2158．6±2．19322±21614．0±17．1

表6高鈣轉生理鈣透析組鈣磷代謝、血管鈣化資料對比

組別鈣/mmol·L-1磷/mmol·L-1iPTH/pg·L-1腹主動脈鈣化積分冠狀動脈鈣化積分高鈣轉生理鈣透析組(n=5)基線2．36±0．201．95±0．71253(172，272)0(0，0)26(17，80)轉換前2．72±0．17a1．95±0．7199．1(87．3，100)a12(12，13)a191(86，352)a轉換12個月后2．35±0．09c1．84±0．64263(171，302)c16(12，17)192(86，357)

與基線相比，aP<0.05;與轉換前相比，cP<0.05

2.4 12個月后使用活性維生素D者及血鈣、iPTH達標者例數比較

統計治療前及治療后各組活性維生素D的使用量(見表7)，可見生理鈣透析組及高鈣轉生理鈣透析組活性維生素D的使用較前增加(P<0.05)。并且監測血鈣，可發現生理鈣組治療后血鈣達標例數增加，而高鈣轉生理鈣組經透析治療后監測iPTH，同樣可見達標患者增加(P<0.05)。

表7高鈣透析組、生理鈣透析組和高鈣轉生理鈣透析組12個月后使用活性維生素D及血鈣、iPTH達標者例數對比

活性維生素D(0．25μg·d-1)血鈣達標者iPTH達標者基線治療后基線治療后基線12個月后高鈣組52(67．9%)37(52．1%)52(73．2%)44(62．0%)60(78．4%)50(70．4%)生理鈣透析組31(54．1%)47(81．1%)a40(69．3%)52(89．2%)b45(78．4%)50(86．5%)高鈣轉生理鈣透析組0(0)4(80．0%)d2(40．0%)5(100%)0(0)4(80．0%)c

a、b生理鈣透析組內與治療前比較，P<0.05； d高鈣轉生理鈣透析組內與治療前比較，P<0.05，c12個月后與基線相比，P<0.05

3 討 論

近年來的研究發現，使用高鈣透析液治療的腹膜透析患者易出現血鈣水平升高，血管鈣化風險也較高。我們通過對本中心腹膜透析患者的觀察發現，使用生理鈣透析液可以顯著減少患者高血鈣的發生，有利于患者血鈣、iPTH等指標的達標，并延緩患者血管鈣化的進展。

本研究發現，高鈣透析液治療12個月后，患者血鈣水平較基線值顯著上升(P<0.01)，其血鈣變化水平顯著高于生理鈣透析組患者(P<0.01)，這與T Weinreich等的研究結果類似[4]。這提示，使用生理鈣透析液有利于保持腹膜透析患者體內血鈣的相對穩定。本研究中，使用生理鈣透析液患者中，血鈣達標的患者比例顯著高于高鈣透析的患者，進一步表明生理鈣透析液在改善患者鈣代謝紊亂中要明顯優于高鈣透析液。以上結果也在本研究高鈣轉生理鈣透析患者中得到驗證，同時我們的這一研究結果與林愛武等的研究結果相似，在規律性隨訪使用高鈣腹透液，并出現高血鈣和(或)高血磷的 25例患者改用生理鈣腹膜透析液1年，患者第1個月的血鈣值就出現了明顯下降(P<0.05)[5]。以上結果表明與高鈣透析液不同的是，鈣離子濃度為1.25 mmol·L-1的生理鈣腹膜透析液在絕大多數情況下不存在鈣離子從腹膜透析液向體內轉運的過程。因此，即使是在使用含鈣磷結合劑以及活性維生素D的情況下也可以有效預防高鈣血癥的發生[6]，維持血鈣的達標。

本研究中生理鈣透析組iPTH的升高與基線相比差異雖然不明顯，但其升高程度顯著高于高鈣組(P<0.01)。然而進一步分析顯示，與高鈣透析組患者相比，治療12個月后生理鈣透析組患者iPTH達標比例并無顯著不同(P>0.05)。這可能與生理鈣透析組患者較少出現高鈣血癥，從而活性維生素D的使用高于高鈣透析組患者有關。以往有研究發現，在使用生理鈣腹膜透析結合口服活性維生素D及碳酸鈣觀察52周后，iPTH呈現一過性升高其后水平維持在相對穩定的水平，并不會出現嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進[7]。因本研究觀察時間較短，長期使用生理鈣透析液對iPTH值的影響還有待進一步研究。本研究中高鈣透析組中有5例患者出現iPTH<100 pg·L-1，提示長期高鈣透析液使用可能增加患者低iPTH的風險，尤其是聯合使用含鈣磷結合劑和活性維生素D時，有研究表明這一風險的發生在腹透患者中更加常見[8]。而更換為生理鈣透析液治療12個月后，較低的iPTH水平逐漸升高并達到目標值(P<0.05)，說明在這些患者，使用生理鈣透析液可能有助于降低患者無動力骨病的發生風險。李蕓等對低轉運性骨病患者研究發現，使用生理鈣透析后低iPTH狀態改善[9]這說明故生理鈣透析液可減少患者低轉運性骨病的發生。

血管鈣化是透析患者MBD的嚴重后果之一，其直接增加患者心血管死亡風險。本研究發現，使用生理鈣透析組的患者血管鈣化進展顯著低于高鈣透析組(P<0.05)。這表明，與高鈣透析液相比，生理鈣透析液的使用可以顯著降低患者血管鈣化的風險，從而可能減少患者心血管事件的發生。本研究中5例高鈣透析患者更換為生理鈣透析液的患者，在高鈣透析液治療后，患者的血管鈣化積分顯著增加，而改用生理鈣治療后，患者血管鈣化積分并無顯著增加。這進一步提示，改用生理鈣透析液可以延緩長期高鈣透析患者血管鈣化的進展速度。這同樣可以在劉楠梅等對30例使用高鈣透析液的腹膜透析患者的研究中證實，其結果發現使用低鈣腹透液后，超聲檢出頸動脈粥樣硬化斑塊的數量減少，IMT和RI指數均明顯下降[10]。但由于本組患者僅5例，且改用生理鈣透析液的觀察時間較短，關于長期使用高鈣透析液的患者在換用生理鈣透析液后是否可以在較長時間內減輕或延緩患者血管鈣化的發生還有待進一步研究。

綜上所述，生理鈣透析有利于腹膜透析的患者維持血鈣達標和改善iPTH代謝、延緩血管鈣化，值得在臨床廣泛推廣使用。

Effectsofphysiologicalcalciumperitonealdialysisonthedisordersofserumcalciumandphosphorusmetabolismandvascularcalcification

(1.DepartmentofNephrology，theDrumTowerClinicalCollegeofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210008，China； 2．DepartmentofNephrology，DrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity，Nanjing210008，China)

peritoneal dialysis; physiological calcium; calcium and phosphorus metabolism; vascular calcification

R459.5

A

孫茂民)