漂浮體位下后外側聯合前內側入路治療三踝骨折

崔勝宇，劉巍，朱新輝，逸弘，張偉

(南通大學第二附屬醫院 骨科，江蘇 南通 226001)

漂浮體位下后外側聯合前內側入路治療三踝骨折

崔勝宇，劉巍，朱新輝，逸弘，張偉

(南通大學第二附屬醫院 骨科，江蘇 南通 226001)

目的探討漂浮體位下后外側聯合前內側入路治療三踝骨折的手術方法及療效。方法對21例三踝關節骨折患者采用漂浮體位下后外側入路治療外踝后踝骨折、前內側入路治療內踝骨折，對治療效果進行評價。結果21例患者中除1例切口感染經擴創換藥后愈合外，其他患者切口均甲級愈合。21例術后隨訪4～20個月，平均14個月，骨折均獲得愈合，未發生鋼板螺釘松動、斷裂。根據美國足與踝關節協會踝與后足功能(AOFAS)評分標準，21例患者中優12例、良5例、可4例，優良率為80.95%。結論采用漂浮體位下內外側聯合入路治療三踝骨折，便于踝關節內、外、后側骨折的暴露，特別有利于兼顧后踝與內踝的直視下解剖復位內固定，值得臨床推廣。

漂浮體位； 三踝骨折； 后外側入路； 內固定

內、外踝骨折合并后踝骨折臨床上稱為三踝骨折，又名Cotton骨折，是踝關節損傷中較為嚴重的類型，由于往往伴隨踝關節脫位、半脫位以及踝關節周圍韌帶損傷，治療也相對復雜。對需要復位固定的后踝骨折，越來越多的醫師趨向于選擇俯臥位后外側入路，這樣可以同時兼顧外踝及后踝骨折。但是對內踝骨折，手術選擇俯臥位給內側入路操作過程帶來很多不便。我們于2013年1月至2016年6月選擇漂浮體位后外側聯合前內側入路治療三踝骨折21例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例三踝骨折患者中男13例，女8例；年齡18～65歲，平均35.2歲；左踝骨折9例，右踝骨折12例。受傷原因：交通事故12例，運動傷6例，砸傷2例，墜落傷1例。根據踝關節骨折分型[1]，旋后外旋型12例，旋前外旋型7例，旋前外展型2例，均為新鮮閉合型骨折。患者受傷后至手術時間為6～10 d，平均(5.5±0.5) d。術前常規行踝關節正側位X 線片及CT 檢查以明確骨折情況。存在Pilon骨折或者后踝骨折較小、無移位的患者排除本研究。

1.2 手術方法

連續腰硬聯合麻醉或者全身麻醉，設置漂浮體位，大腿中段上氣囊止血帶。患肢常規消毒鋪巾，患者先取健側45°半俯臥位，患肢略內旋，使踝關節后外側朝上，以利于后外側入路暴露。切口選擇外踝后緣與跟腱外緣正中縱行入路，逐層切開，分離皮下組織，切開深筋膜，注意保護后外側的小隱靜脈和腓腸神經。剝離腓骨短肌后外踝骨折清楚顯露，再將腓骨長短肌腱向外側牽開，拇長屈肌向內側牽開并近端剝離，即顯露后踝骨折。根據外踝的骨折走向，選擇解剖型或者重建鋼板塑形后放置腓骨遠端后方或者外側，螺釘固定。如后踝骨折的骨塊偏小，可選擇1～2枚空心拉力螺釘固定；如骨塊較大，選擇支撐鋼板略作塑形后固定。再調整患者為45°平臥位，患肢屈曲外旋，于內踝部做弧形切口，顯露內踝骨折，空心螺釘或克氏針張力帶固定。

1.3 術后處理

圍手術期預防性使用抗生素。術后鼓勵患者進行患肢踝關節背伸跖屈功能鍛煉。視術中內固定牢固程度及踝關節穩定情況選擇是否石膏托外固定，對骨質疏松或踝關節穩定性欠佳者則患肢石膏托固定4～6周。術后6～8周復查X線片，評價踝關節功能。

2 結 果

手術在漂浮體位下完成，術中顯露方便，骨折復位固定可靠。1例患者術后第3天外踝出現感染，予擴創換藥，4周后愈合。其余患肢切口均甲級愈合。本組21例患者術后定期來院隨訪，時間4～20 個月，平均14 個月，所有骨折獲得愈合，鋼板、螺釘固定牢固，無松動、斷裂(圖1、2)。末次隨訪時無踝關節不穩，下脛、腓分離病例；根據美國足與踝關節協會踝與后足功能(AOFAS)評分標準[2]評定療效：優12例，良5例，可4例，優良率為80.95%。

3 討 論

關于內固定方式的選擇，外踝可選擇外側中和鋼板或后方支撐鋼板。如外踝骨折線呈前后斜形，鋼板可放于腓骨遠端后側，以起到抗滑作用，軟組織覆蓋更好。如合并下脛、腓聯合分離，建議鋼板放在腓骨遠端外側，可同時經過鋼板打一枚過三層皮質骨螺釘復位固定下脛、腓聯合。如患者骨質疏松，特別是老年患者，推薦鎖定接骨板固定，這樣固定更牢靠，利于更早的功能鍛煉[7]。后踝固定一般根據骨塊的大小和移位程度選擇。如骨塊偏小，可選擇1～2枚3.5 mm空心拉力螺釘由后向前固定，必要時帶墊片以加強固定強度；如果后踝骨塊較大，可選擇支撐鋼板，固定更為可靠。打螺釘時應注意方向，如螺釘位置較低，靠近關節線，可在透視下略頭側傾斜20°，防止打入踝穴。內踝骨塊常規一至兩枚3.5 mm空心螺釘固定即可。顯露內踝時建議少許切開前內側關節囊，暴露內踝前緣以便于直視下復位內踝骨折。當內踝骨塊太小而無法空心螺釘固定時，可選擇克氏針張力帶固定。如內踝存在小片狀骨塊撕脫，提示內踝韌帶損傷，一期修復三角韌帶。

目前，關于三踝骨折復位固定的順序仍然存在一定的爭論，特別是外踝及后踝的固定順序。有學者認為，應該先固定后踝，原因是后踝及腓骨遠端是關節囊及下脛腓后韌帶的連接，如果先固定外踝，后踝的復位和固定則較為困難[8]。而也有學者傾向于先固定外踝，因為后踝骨折塊損傷時，由于后脛腓韌帶的牽拉作用使其從脛骨的后緣撕脫，常常附著在外踝后側，外踝先復位后, 后踝撕脫的骨折塊也會跟著獲得接近于解剖復位[9]。我們認為，這兩個觀點并不矛盾，只要外踝得到精確的解剖復位，腓骨長度及旋轉得到糾正，后踝的骨折復位就不會困難。另外，當后踝骨折精確地復位固定后，下脛、腓聯合分離也會得到糾正。值得借鑒的是復位過程中外踝盡可能解剖復位。如果術中不能肯定外踝是否得到精確復位，可先用克氏針或者鋼板于骨折的遠近端各1枚螺釘(滑動孔)臨時固定外踝，同時探查內踝的移位情況，在復位后踝時也可調整外踝的復位。總而言之， 踝關節骨折的治療目標是盡可能恢復踝穴的正常解剖，并予以堅強的內固定，以利于盡早踝關節功能的恢復。因此，不必拘泥于外—后—內或者是后—外—內的順序，可按術者的操作習慣以及根據手術中的具體情況作調整。

圖1三踝骨折X線及CT三維圖像

圖2三踝骨折術后X線及術后5個月復查圖像

漂浮體位在骨科手術中多用于髖臼骨折、脛骨平臺骨折等需要聯合切口、術中隨時按需要改換體位等情況，而用于踝關節手術較少。目前臨床上踝關節骨折手術多選擇仰臥位或俯臥位進行。仰臥位手術時后踝骨折暴露較為困難，固定也多選擇由前向后打入空心釘的方法，而對于較大的后踝骨塊，復位往往更為困難，且難以有效堅強地固定。而俯臥位手術時，盡管也可同時顯露三踝，但是處理內踝骨折時難以顯露內踝前緣，且需要盡可能內旋患肢或者屈膝，操作較為不便。本組患者采用漂浮體位，先采用先取健側半俯臥位，患肢略內旋，使踝關節后外側朝上，選擇后外側入路，在同一個切口下對腓骨骨折及后踝骨折行復位固定。然后改為健側半仰臥位，可稍屈膝外旋，前內側入路進行內踝手術，暴露方便直觀，且避免了二次消毒鋪單，減少手術時間，降低感染的風險。

漂浮體位應當遵循以下幾點：(1)安放健側臥位，腋窩墊高防止壓迫，同時安放頭圈。(2)患者上肢前伸安放于升降托手板，側臥位固定架前后安放于胸背部及恥骨聯合，并安放棉墊以保護皮膚，務必留有活動余地，并利用骨盆及腰部旋轉達到“漂浮”狀態。(3)術中調整時可調節前后固定架至前后傾斜，必要時可調整手術臺左右傾斜以加大漂浮角度。一般來說，在上述固定下手術床左右傾斜10～15°時不會有患者跌落的風險。(4)健側下肢處于受壓部位，可在腓骨小頭安放軟墊，防止腓總神經受壓。

綜上所述，采用漂浮體位下內外側聯合入路治療三踝骨折，術中體位改換方便，可方便地顯露踝關節內、外、后方骨折，特別是兼顧后踝與內踝的直視下解剖復位內固定，操作更為簡化，臨床效果良好。

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