小劑量尿激酶滴注并封管預(yù)防老年透析患者導(dǎo)管通路形成纖維蛋白鞘的臨床療效

李艷紅 夏 洪

(武漢市武昌醫(yī)院內(nèi)五科，湖北 武漢 430063)

小劑量尿激酶滴注并封管預(yù)防老年透析患者導(dǎo)管通路形成纖維蛋白鞘的臨床療效

李艷紅 夏 洪

(武漢市武昌醫(yī)院內(nèi)五科，湖北 武漢 430063)

目的觀察小劑量尿激酶滴注并封管預(yù)防老年長期血液透析患者導(dǎo)管通路形成纖維蛋白鞘的臨床療效。方法選取置入中心靜脈導(dǎo)管并行長期血液透析的老年慢性腎衰竭患者41例，按照數(shù)字隨機法分為A組(21例)和B組(20例)，均給予Palindrome導(dǎo)管置管，透析完成后A組常規(guī)肝素封管，B組在透析置管同側(cè)靜脈滴注10萬U尿激酶，然后10萬U尿激酶封管。隨訪6個月，記錄兩組導(dǎo)管功能不良事件，根據(jù)血管彩超結(jié)果評估有無纖維蛋白鞘，檢測6個月時導(dǎo)管血流速度及患者凝血功能等。結(jié)果B組導(dǎo)管功能不良率、纖維蛋白鞘形成率及血栓形成率均顯著低于A組(均P<0.05)。置管2 w、6個月后兩組均未出現(xiàn)明顯凝血功能異常，B組凝血酶原時間(PT)較A組明顯延長(P<0.05)，但兩組活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際化標準比值(INR)均無明顯差異(均P>0.05)。置管6個月后，B組平均透析血流量、尿素清除指數(shù)(Kt/V)明顯高于A組(均P<0.05)。結(jié)論尿激酶預(yù)防治療可有效避免Palindrome導(dǎo)管內(nèi)形成纖維蛋白鞘，且小劑量使用安全性較高，無明顯出血。

尿激酶；血液透析；纖維蛋白鞘

中心靜脈導(dǎo)管是腫瘤或血液透析患者建立靜脈通道的形式之一，對臨床治療、轉(zhuǎn)歸具有重要價值。纖維蛋白鞘是一種中心靜脈導(dǎo)管表面形成的膜狀物，其主要構(gòu)成成分為細胞、非細胞等多種成分，是引起血栓形成、導(dǎo)管功能障礙、繼發(fā)感染、肺栓塞、導(dǎo)管拔除等一系列嚴重并發(fā)癥的常見原因〔1～3〕。導(dǎo)管放置時間、導(dǎo)管材質(zhì)和患者年齡等是影響纖維蛋白鞘形成的重要因素，從而導(dǎo)致導(dǎo)管失功、中心靜脈狹窄等發(fā)生。Palindrome導(dǎo)管是一種新型的肝素涂層導(dǎo)管，被證實可在一定程度上抑制血栓形成和管周延緩纖維鞘，從而延長導(dǎo)管使用時間。老年血液透析患者因為血管條件較差或者身體因素?zé)o法接受其他治療方式，預(yù)防這類患者透析期間導(dǎo)管內(nèi)形成纖維蛋白鞘具有重要臨床意義。本文觀察使用小劑量尿激酶滴注及封管對老年透析患者置管后纖維蛋白鞘形成的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取武昌醫(yī)院血液透析中心2013年1月至2014年12月收治的41例行維持性血液透析治療的老年患者。納入標準：透析時間6～10年；無法再次建立內(nèi)瘺需經(jīng)中心靜脈置管。原發(fā)疾病：高血壓腎病12例，腎小球腎炎6例，糖尿病腎病22例，多囊腎1例。采用隨機數(shù)字表法分為A組(n=21)和B組(n=20)，A組給予Palindrome導(dǎo)管置管并常規(guī)肝素封管，B組給予Palindrome導(dǎo)管置管并小劑量尿激酶靜脈滴注。A組平均年齡(68.5±5.2)歲；男11例，女10例；置管時間(15.0±7.7)個月；平均透析時間(58.3±19.6)個月；左側(cè)頸內(nèi)靜脈2例，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管19例。B組平均年齡(68.1±6.0)歲；男12例，女8例；置管時間(16.7±8.2)個月；平均透析時間(60.1±17.2)個月；左側(cè)頸內(nèi)靜脈2例，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管18例。患者均獲得有效隨訪，時間6個月。

1.2治療方法 患者取仰臥位，以鎖骨的三角形、鎖骨頭、胸鎖乳突肌頂點為穿刺點，一手按壓動脈向內(nèi)側(cè)推開，另一手持穿刺針于穿刺點進針，固定穿刺針并插入導(dǎo)絲，依據(jù)導(dǎo)管投影位置評估其位置及出口，穿刺難度較大或血管條件不好的患者可輔助彩超定位。導(dǎo)絲插入后小心抽出撕脫鞘內(nèi)芯，并將雙腔留置導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈，保留Cuff距離導(dǎo)管皮下隧道10～15 cm，皮膚出口2～3 cm，術(shù)畢縫合皮膚，無菌敷料包扎，于置管后第2天可行血液透析。所有患者均規(guī)律性血液透析(3次/w)，透析儀為德國貝朗Dialog+透析機，聚砜膜面積1.5 m2，貝朗透析器，平均超濾(1 000±300)ml。A組在透析完成后常規(guī)肝素封管，B組透析完成后于透析置管同側(cè)靜脈緩慢滴注10萬 U尿激酶，然后10萬U尿激酶封管。

1.3評價方法和標準 置管后隨訪6個月，記錄動靜脈端功能不良的次數(shù)、首次出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良的時間。導(dǎo)管功能不良標準：除外管路扭曲等因素，透析過程中靜脈壓報警超過2次，抽吸血液困難或血流量<200 ml/min(連續(xù)2次)。采用數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查評估血管情況，記錄是否存在血栓形成及纖維蛋白鞘。置管后2 w、6個月檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)和國際標準化比值(INR)評估凝血功能。置管后2 w、6個月，檢測尿素清除指數(shù)(Kt/V)、血流量評估透析充分性。根據(jù)K/DOQ 推薦方式計算Kt/V。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組導(dǎo)管功能不良及血管彩超檢查比較 至末次隨訪時A組共5例(23.8%)出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良，其中2例(9.5%)導(dǎo)管動脈端功能不良，3例(14.3%)導(dǎo)管靜脈端功能不良；8例(38.1%)患者檢查血管彩超可見沿置管的血管管壁形成超過2 mm纖維蛋白鞘，其中3例(14.3%)置管側(cè)血管內(nèi)出現(xiàn)血栓。B組僅1例(5.0%)出現(xiàn)靜脈端導(dǎo)管功能不良，該患者置管靜脈內(nèi)可見纖維蛋白鞘形成，但未出現(xiàn)血栓。B組導(dǎo)管功能不良率、纖維蛋白鞘形成率及血栓形成率均顯著低于A組(均P<0.05)。

2.2兩組凝血功能比較 置管前、置管2 w、置管6個月后兩組PT、APTT、INR均無明顯異常，B組置管2 w、6個月時PT較A組顯著延長(P<0.05)，但APTT、INR均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組凝血功能比較

與A組同時點比較：1)P<0.05

2.3兩組透析充分性比較 與置管2 w比較，A組Kt/V和平均透析血流量均顯著降低(P<0.05)；B組略降低，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。置管后6個月B組Kt/V和平均透析血流量顯著高于A組 (P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者透析充分性比較

與本組置管2 w比較：1)P<0.05；與A組置管6個月比較：2)P<0.05

3 討 論

本研究中兩組導(dǎo)管功能不良及纖維蛋白鞘、置管側(cè)血管內(nèi)出現(xiàn)血栓發(fā)生率與其他報道相符〔4〕。本研究納入的置管透析患者合并下列一種或多種危險因素，包括老年、糖尿病、營養(yǎng)不良、長期血液透析引起的動脈粥樣硬化、血管中層鈣化等，這部分患者的血管條件較差，而且置管操作本身會引起血管內(nèi)皮受損，加之臨床上使用的透析導(dǎo)管材料為硅膠，雖然外壁光滑，但屬于異物，會引起局部血管炎癥反應(yīng)〔5〕。尸體解剖及動物實驗的病理研究證實，硅膠導(dǎo)管暴露在人體血液環(huán)境后可在血管內(nèi)皮表面形成 100 nm厚的蛋白層，并使脂蛋白、白蛋白、γ-球蛋白、纖維蛋白原和凝血因子不斷積聚，此外黏附白細胞和血小板等，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活，纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，從而形成纖維蛋白鞘〔6〕。如何有效預(yù)防纖維蛋白鞘形成是當(dāng)前急需解決的問題之一。研究顯示，纖維蛋白是纖維蛋白鞘早期的主要組成部分，隨時間不斷發(fā)展、變化，其成分逐漸發(fā)展為膠原蛋白和成熟纖維結(jié)締組織〔7〕。研究證實置管60 d后纖維蛋白鞘內(nèi)的纖維蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)榧忓N樣膠原蛋白和成纖維細胞結(jié)構(gòu)〔8〕。因此，早期的纖維蛋白鞘可采用尿激酶等溶栓藥物溶解，但使用時間、劑量未有共識，而且仍有部分患者在出現(xiàn)癥狀后再使用尿激酶治療，導(dǎo)管功能不良癥狀并未得到改善〔9〕。本研究中采用小劑量尿激酶預(yù)防性治療，置管后3 d即靜脈滴注尿激酶(10萬U)，然后10萬U尿激酶封管，使置管后管壁內(nèi)的纖維蛋白成分迅速被溶解，避免了日后發(fā)展為成熟的纖維結(jié)締組織，此時再使用溶栓劑效果并不理想。而且而且小劑量尿激酶靜脈滴注并封管并不會引起嚴重的凝血功能異常，臨床使用安全性較高。

1張國欣，谷建斌，聶麗敏，等.慢性腎功能衰竭長期血液透析導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的防治方案研究〔J〕.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2015；12(17)：2488-9，2499.

2張麗紅，王玉柱.導(dǎo)管功能不良的藥物預(yù)防及治療進展〔J〕.世界臨床藥物，2015；36(11)：726-30.

3王 琰，孫淑清，陳 今，等.中心靜脈長期透析導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘套形成伴鈣化的診治分析〔J〕.中國血液凈化雜志，2014；13(9)：666-8.

4徐 丹，廖華偉，張和平，等.Palindrome導(dǎo)管在老年維持性血液透析患者中的臨床應(yīng)用〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2015；31(16)：2711-3.

5Ponce D，Mendes M，Silva T，etal.Occluded tunneled venous catheter in hemodialysis patients：risk factors and efficacy of alteplase〔J〕.Artif Organs，2015；39(9)：741-7.

6Dal Molin A，Allara E，Montani D，etal.Flushing the central venous catheter：is heparin necessary〔J〕?J Vasc Access，2014；15(4)：241-8.

7Raheem A，Rana AI，Mehmood SN，etal.Two years experience with tunneled dialysis catheters in patients requiring haemodialysis〔J〕.J Pak Med Assoc，2014；64(7)：758-61.

8Stroz MJ，Nathoo B，Stroz PM.Posteriorly tunneled dialysis catheters for permanent use in cognitively impaired patients undergoing hemodialysis〔J〕.J Vasc Interv Radiol，2014；25(10)：1621-5.

9何 珊，達靜靜，謝 瑩，等.定期尿激酶干預(yù)對維持性血液透析患者長期導(dǎo)管的維護〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2015；9(17)：3273-5.

R459.5

A

1005-9202(2017)23-5908-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.074

武漢市衛(wèi)生局科研項目(No.WX15C19)

夏 洪(1971-)，男，主治醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)科疾病研究。

李艷紅(1985-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌研究。

〔2016-09-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)