羅哌卡因復合芬太尼在老年膝關節置換手術腰硬聯合麻醉中的應用效果

夏 秋 杜奕鵬 張 旭 李春萍

(吉林大學白求恩第一醫院麻醉科，吉林 長春 130021)

羅哌卡因復合芬太尼在老年膝關節置換手術腰硬聯合麻醉中的應用效果

夏 秋 杜奕鵬 張 旭 李春萍

(吉林大學白求恩第一醫院麻醉科，吉林 長春 130021)

目的探討羅哌卡因復合芬太尼與布比卡因復合芬太尼在老年膝關節置換手術腰硬聯合麻醉患者中的應用效果。方法將60例擇期行膝關節置換手術的老年患者隨機分為羅哌卡因復合芬太尼組(RF組)與布比卡因復合芬太尼組(BF組)。RF組：0.75%羅哌卡因2 ml+芬太尼1 ml(25 μg)，BF組：0.50%布比卡因2 ml+芬太尼1 ml(25 μg)。觀察兩組感覺、運動阻滯效果，麻醉前后的血流動力學變化及并發癥。結果RF組感覺阻滯達到最高阻滯平面時間明顯長于BF組(P<0.01)；RF組運動阻滯起效時間長、恢復時間短，運動阻滯恢復時間較感覺阻滯恢復時間短，Bromage評級效果更好(均P<0.05)；BF組較RF組血流動力學變化更明顯(P<0.05)。結論羅哌卡因復合芬太尼在老年膝關節置換手術腰硬聯合中對血流動力學影響小，感覺阻滯充分，運動阻滯恢復快。

羅哌卡因；布比卡因；芬太尼；腰硬聯合麻醉

老年患者麻醉的風險較大。腰硬聯合阻滯對老年患者血流動力學改變較小，對心肺功能影響較弱〔1〕。羅哌卡因作為酰胺類局麻藥，高濃度對運動感覺阻滯完善，低濃度時出現運動感覺阻滯分離現象，并且神經及心臟毒性較低〔2〕，國內外已開始廣泛應用于腰麻及腰硬聯合麻醉。本研究擬探討采用現已公認〔3〕的等效劑量的羅哌卡因(0.75%)及布比卡因(0.50%)分別復合芬太尼行腰硬聯合阻滯應用于老年患者單側膝關節置換手術中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用隨機對照試驗，選取年齡60～85歲，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅱ級或Ⅲ級，擇期行單側膝關節置換術的患者，均經過術前訪視及評估并通過倫理委員會同意。排除標準：局部皮膚感染、患者膿毒血癥或菌血癥、凝血功能異常、顱內壓增高、阿片類藥物成癮、患有中樞神經系統疾病、局麻藥過敏史及其他禁忌的患者。采用隨機數表法分為羅哌卡因復合芬太尼組(RF組)和布比卡因復合芬太尼組(BF組)各30例。RF組男17例，女13例，平均(70.6±8.5)歲，體重(70.1±5.9)kg，身高(158.0±5.4)cm，手術時間(83.12±10.30)min，ASAⅡ級12例，Ⅲ級18例；BF組男18例，女12例，平均(68.96±11.2)歲，體重(69.3±7.9)kg，身高(157.0±4.7)cm，手術時間(79.23±15.90)min，ASAⅡ級14例，Ⅲ級16例。麻醉的實施由另外一名麻醉醫師執行，且不參與本實驗設計分組及數據分析。兩組性別、年齡、體重、身高、ASA分級及手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法 兩組進入手術室后建立靜脈通路，麻醉前給予10 ml/kg快速補液，吸氧并行常規監測。取患側臥位，應用AS-E/S Ⅱ型16號腰硬聯合麻醉包，常規消毒、鋪巾后以L3～4間隙為穿刺點，確認穿刺針進入硬膜外腔后，插入腰麻針，見腦脊液流出即為穿刺成功。穿刺成功后RF組以0.2 ml/s的速度向蛛網膜下間隙注入0.75%羅哌卡因2 ml+芬太尼1 ml(25 μg)，BF組以相同速度注入0.50%布比卡因2 ml+芬太尼1 ml(25 μg)。輸注完畢后退出腰麻針將導管置入硬膜外間隙約5 cm。術中根據情況兩組分別硬膜外追加上述藥物。

1.3觀測指標

1.3.1血流動力學指標 觀察并記錄患者麻醉前后平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。若MAP降低>20%或<100 mmHg時予麻黃堿10 mg靜注，HR<50次/min時靜注阿托品0.3 mg。

1.3.2麻醉效果評定指標 麻醉后每3 min測定一次雙側肢體Bromage等級評分至手術開始。0級：下肢無阻滯；Ⅰ級：可屈膝但不能直腿抬高；Ⅱ級：可屈踝但不能直腿抬高及屈膝；Ⅲ級：下肢完全運動阻滯。觀察并記錄運動阻滯起效時間(蛛網膜下腔給藥完畢至下肢Bromage評分為1分的時間)、運動恢復時間(術畢至術后患者下肢Bromage評分為0分的時間)。采用針刺法測出最高感覺阻滯平面，記錄達到最高感覺阻滯平面時間，感覺阻滯恢復時間。

1.3.3不良反應及并發癥 主要包括：心動過緩、低血壓、惡心、嘔吐、寒戰、搔癢、呼吸抑制、術后頭痛、背痛及神經并發癥。

1.4統計學方法 應用SPSS21.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者不同時間MAP、HR、SpO2水平比較 兩組患者麻醉前MAP及HR相比無統計學差異(P>0.05)。兩組患者麻醉后均降低，且麻醉后15、20、30、60 min時BF組顯著低于RF組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者麻醉前后SpO2均在96%以上，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點MAP、HR 比較

與RF組比較：1)P<0.05;與麻醉前比較：2)P<0.05

2.2兩組感覺阻滯及運動阻滯效果比較 RF組感覺阻滯達到最高阻滯平面時間〔(28.33±2.42)min〕顯著長于BF組〔(20.50±3.91)min，P<0.01〕，恢復時間〔(133.53±5.48)min〕顯著短于BF組〔(163.46±11.01)min,P<0.01〕，運動阻滯起效時間〔(27.33±2.42)min〕長于BF組〔(20.13±4.39)min〕，恢復時間〔(113.95±5.01)min〕顯著短于BF組〔(142.03±9.74)min，P<0.05〕。兩組均達到比較理想的阻滯效果，且RF組Bromage等級評分(Ⅱ級5例，Ⅲ級5例)顯著高于BF組(Ⅱ級10例，Ⅲ級20例，P<0.05)。

2.3不良反應及并發癥 兩組均未發生心動過緩、低血壓、搔癢、呼吸抑制、術后頭痛、背痛及神經并發癥。RF組惡心嘔吐1例，BF組寒戰1例，兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

布比卡因、羅哌卡因屬于長效局部麻醉藥，有研究報道，利用0.50%布比卡因或0.75%羅哌卡因在病人下肢手術過程中可以產生一樣的效果〔3〕。

老年患者對麻醉和手術的耐受能力較差，因此選擇對血流動力學影響更小、起效快、安全性更高的麻醉藥及麻醉方式至關重要〔4〕，在多種麻醉藥物和麻醉方式中，腰硬聯合阻滯以其術中生命體征穩定、用藥量少、術后恢復快等優點成為老年患者手術較為理想的麻醉方式〔5〕。有研究顯示，羅哌卡因是屬于酰胺類的一種長效局部麻醉藥，對患者的中樞神經系統和心血管系統的毒性較低，血管擴張作用弱〔6〕。本實驗結果顯示，相對布比卡因復合芬太尼，羅哌卡因復合芬太尼用于腰硬聯合阻滯在麻醉過程中對血壓及HR的影響更小，相對更安全。且RF組阻滯效果更好，感覺和運動阻滯的恢復時間更短，且運動阻滯恢復時間明顯早于感覺阻滯恢復時間。有報道〔7〕顯示感覺阻滯平面消退到S3時膀胱功能即可恢復。應用羅哌卡因復合芬太尼，患者感覺、下肢運動恢復快，膀胱功能也相應恢復較早，并且運動阻滯恢復時間較短，患者可早期下床活動，有助于膝關節置換術后及早開展功能鍛煉，還可以更有效地預防術后尿潴留的發生及下肢靜脈血栓的形成。

文獻報道，羅哌卡因與阿片類藥物共同使用時，羅哌卡因的藥效可能會被影響〔8〕，羅哌卡因和阿片類藥物之間表現為協同作用。Seetharam等〔9〕研究提示，羅哌卡因復合芬太尼能延長感覺阻滯持續時間和術后鎮痛持續時間，而沒有明顯影響血流動力學、感覺和運動阻滯開始時間、感覺阻滯最高平面和排尿恢復時間，但是其具體機制目前還不明晰。

1李俊玲，程曉燕.不同椎管內麻醉對老年下肢手術患者血流動力學影響〔J〕.中國臨床醫生，2013；41(11)：49-50.

2Kuthiala G，Chaudhary G.Ropivacaine：a review of its pharmacology and clinical use〔J〕.Indian J Anaesth，2011；55(2)：104-10.

3Chamdram S，Hemalatha S，Viswanathan P.Comparison of 0.75% ropivacaine and 0.5% bupivacaine for epidural anaesthesia in lower extremity orthopaedic surgeries〔J〕.Indian J Anaesth,2014；58(3)：336-8.

4陸慧紅，李桂鳳，白 浪，等.全膝關節置換后局部浸潤的持續鎮痛效果〔J〕.中國組織工程研究，2014;18(4)：529-34.

5王懷江，張大志，李世忠，等.連續股神經阻滯鎮痛與靜脈鎮痛在全膝關節置換術后鎮痛效果的比較〔J〕.中華醫學雜志，2010;90(33)：2360-2.

6Malet A，Faure MO，Deletage N，etal.The comparative cytotoxic effects of different local anesthetics on a human neuroblastoma cell line〔J〕.Anesth Analg,2015；120(3)：589-96.

7Kamphuis ET，Ionescu TI，Kuipers PW，etal.Recovery of storage and emptying functions of the urinary bladder after spinal anesthesia with lidocaine and with bupivacaine in men〔J〕.Anesthesiology，1998;88(2)：310-6.

8Chaudhary A，Bogra J，Singh PK，etal.Efficacy of spinal ropivacaine versus ropivacaine with fentanyl in transurethral resection operations〔J〕.Saudi J Anaesth,2014；8(1)：88-91.

9Seetharam KR，Bhat G.Effects of isobaric ropivacaine with or without fentanyl in subarachnoid blockade：A prospective double-blind，randomized study〔J〕.Anesth Essays Res,2015；9(2)：173-7.

R614.2

A

1005-9202(2017)23-5896-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.068

李春萍(1964-)，女，碩士生導師，教授，碩士，主要從事老年患者圍術期臟器保護研究。

夏 秋(1989-)，女，在讀碩士，主要從事老年患者麻醉與圍術期臟器保護研究。

〔2017-05-17修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)