右美托咪定及地塞米松作為羅哌卡因佐劑用于超聲引導(dǎo)下腋路神經(jīng)阻滯的效果

蔡 楠 曲向東 鄭少?gòu)?qiáng) 趙堯平 王 庚

(北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

右美托咪定及地塞米松作為羅哌卡因佐劑用于超聲引導(dǎo)下腋路神經(jīng)阻滯的效果

蔡 楠 曲向東 鄭少?gòu)?qiáng) 趙堯平 王 庚

(北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

目的探討右美托咪定及地塞米松作為羅哌卡因的佐劑用于超聲引導(dǎo)下腋路神經(jīng)阻滯作用效果及對(duì)持續(xù)時(shí)間的影響。方法選取橈骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者90例，隨機(jī)分為對(duì)照組(P組：0.5%羅哌卡因30 ml)、右美托咪定組(D組：0.5%羅哌卡因+右美托咪定0.5 μg/ml)及地塞米松組(E組：0.5%羅哌卡因+地塞米松5 mg)各30例。比較3組患者神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量、術(shù)后4、8、12、24及48 h的視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分。結(jié)果術(shù)后12、24、48 h P組VAS評(píng)分顯著高于D、E組(P<0.05)。P組阻滯持續(xù)時(shí)間顯著少于D、E組；術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量顯著多于D、E組(P<0.05)。D、E組術(shù)后VAS評(píng)分、阻滯持續(xù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量均無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論右美托咪定及地塞米松作為羅哌卡因佐劑均具有延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間；增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后VAS評(píng)分作用，且兩者作用無(wú)明顯差異。

超聲引導(dǎo)；神經(jīng)阻滯；右美托咪定；地塞米松；佐劑；鎮(zhèn)痛

超聲引導(dǎo)下的腋路臂叢神經(jīng)阻滯常用于前臂和手的手術(shù)，具有簡(jiǎn)單、效果確切及相關(guān)并發(fā)癥低的特點(diǎn)。鹽酸右美托咪定是α2受體激動(dòng)劑，與α2、α1腎上腺受體結(jié)合的比例為1 600∶1，對(duì)α2-腎上腺素受體的親和力是可樂(lè)定的8倍〔1〕。地塞米松及右美托咪定作為局部麻醉藥羅哌卡因的佐劑用于神經(jīng)阻滯具有延長(zhǎng)作用時(shí)間、增強(qiáng)作用效果等作用〔2，3〕。本研究觀察兩種藥物作為羅哌卡因佐劑用于神經(jīng)阻滯的作用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇北京積水潭醫(yī)院行橈骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)的患者90例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)1～2級(jí)，男47例，女43例。年齡19～65歲，體重48～100 kg。按照雙盲法隨機(jī)分為對(duì)照組(P組)、右美托咪定組(D組)及地塞米松組(E組)各30例。3組年齡、身高、體重、性別、手術(shù)時(shí)間等無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2麻醉方法 患者入室后行心、血氧飽和度(SPO2)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道，給予舒芬太尼5 μg靜脈注射及咪達(dá)唑侖1 mg靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；面罩給氧，氧流量4 L/min。取平臥位，患側(cè)上肢外展90°，常規(guī)消毒鋪巾，超聲儀探頭使用無(wú)菌手套覆蓋，在胸大肌的肱骨附著點(diǎn)觸摸胸大肌，將探頭放在鄰近該點(diǎn)的遠(yuǎn)端，垂直于上臂的長(zhǎng)軸。在皮下1～3 cm處分別辨認(rèn)腋動(dòng)脈、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)。平面內(nèi)叢頭側(cè)向腋動(dòng)脈后方進(jìn)針，使藥液分別包繞各個(gè)神經(jīng)。藥物方案，P組：0.5%羅哌卡因30 ml。D組：0.5%羅哌卡因+右美托咪定0.5 μg/ml。E組：0.5%羅哌卡因+地塞米松5 mg。

表1 3組一般情況比較

1.3術(shù)后鎮(zhèn)痛方案 疼痛控制不滿意時(shí)口服氨酚羥考酮片5 mg。

1.4觀察指標(biāo) 記錄患者臂叢神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間。記錄術(shù)后4、8、12、24及48 h的視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分。記錄術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥的用量，病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)次數(shù)及嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)后VSA評(píng)分比較 術(shù)后4、8 h 3組VAS評(píng)分(均為0分)無(wú)顯著差異(P>0.05)。術(shù)后12、24、48 h P組VAS評(píng)分〔(1.3±1.0)分、(2.5±1.2)分、(1.9±0.8)分〕顯著高于D〔0分，(1.3±0.9)分，(1.1±0.9)分〕、E組〔0分，(1.1±1.2)分，(1.0±0.9)分〕(P<0.05)，E組與D組無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2.23組阻滯持續(xù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量比較 P組阻滯持續(xù)時(shí)間〔(422±117)min〕顯著少于D〔(749±208)min〕、E組〔(792±202)min，P<0.05〕。P組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量〔(8.3±6.2)mg〕顯著多于D〔(4.5±5.3)mg〕、E組〔(3.6±4.7)mg，P<0.05〕。

3 討 論

腋路臂叢神經(jīng)阻滯適用于前臂手術(shù)，但單純使用羅哌卡因的單次阻滯往往持續(xù)時(shí)間較短，對(duì)于無(wú)法行連續(xù)神經(jīng)阻滯的情況，能夠有效增加阻滯時(shí)間的局部麻醉藥佐劑成為延長(zhǎng)阻滯時(shí)間的首選。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定及地塞米松作為局部麻醉藥羅哌卡因的佐劑用于B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，具有延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的作用。地塞米松作為佐劑延長(zhǎng)羅哌卡因作用時(shí)間的機(jī)制尚未完全明確，主要為使局部血管收縮，從而影響局部麻醉劑的吸收；抑制炎癥介質(zhì)的合成和分泌；減少無(wú)髓C纖維中遞質(zhì)的傳遞〔4～6〕。由于地塞米松用做局部麻醉藥佐劑并非該藥物的適應(yīng)證，所以地塞米松用于神經(jīng)阻滯的安全性值得考慮。Sugita等〔7〕研究中，重復(fù)鞘內(nèi)注射地塞米松8 mg，每周1次或2次(總劑量80～100 mg)用于治療200例患者的創(chuàng)傷后視覺(jué)障礙，并沒(méi)有引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此使用單次劑量的地塞米松是安全的。然而地塞米松作為免疫抑制劑具有提高血糖的作用。故不適用于糖尿病及嚴(yán)重感染的患者〔7～9〕。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制亦尚未明確，可能與其作用于藍(lán)斑核從而使去甲腎上腺素的釋放減少有關(guān)〔10〕。多項(xiàng)研究報(bào)道了右美托咪定作為局麻藥佐劑用于鞘內(nèi)的安全性和有效性〔11～13〕。Brummett等〔14〕報(bào)道了大劑量的右美托咪定作為神經(jīng)佐劑用于大鼠，增強(qiáng)了布比卡因作用的持續(xù)時(shí)間，并且無(wú)神經(jīng)毒性。右美托咪定的副作用主要有行動(dòng)過(guò)緩和低血壓，與使用劑量有關(guān)。本研究并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

1Song JH，Shim HY，Lee TJ，etal.Comparison of dexmedetomidine and epinephrine as an adjuvant to 1% mepivacaine in brachial plexus block〔J〕.Korean J Anesthesiol，2014；66：283-9.

2Movafegh A，Razazian M，Hajimaohamadi F，etal.Dexamethasone added to lidocaine prolongs axillary brachial plexus blockade〔J〕.Anesth Analg，2006；102：263-7.

3Kim YJ，Lee GY，Kim DY，etal.Dexamathasone added to levobupivacaine improves postoperative analgesia in ultrasound guided interscalene brachial plexus blockade for arthroscopic shoulder surgery〔J〕.Korean J Anesthesiol，2012；62(2)：130-4.

4Marks R，Barlow JW，F(xiàn)under JW.Steroid-induced vasoconstriction：glucocorticoid antagonist studies〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，1982；54：1075-7.

5Bastos LF，Medeiros DC，Vieira RP，etal.Intraneural dexamethasone applied simultaneously to rat sciatic nerve constriction delays the development of hyperalgesia and allodynia〔J〕.Neurosci Lett，2012；510：20-3.

6Johansson A，Hao J，Sj?lund B.Local corticosteroid application blocks transmission in normal nociceptive C-fibres〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，1990；34：335-8.

7Sugita K，Kobayashi S，Yokoo A，etal.Intrathecal steroid therapy for post-traumatic visual disturbance〔J〕.Neurochirurgia (Stuttg)，1983；26：112-7.

8Abram SE，Marsala M，Yaksh TL.Analgesic and neurotoxic effects of intrathecal corticosteroids in rats〔J〕.Anesthesiology，1994；81：1198-205.

9De Oliveira GS Jr，Castro Alves LJ，Nader A，etal.Perineural dexamethasone to improve postoperative analgesia with peripheral nerve blocks：a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Pain Res Treat，2014；2014：179029.

10Guo TZ，Jiang JY，Buttermann AE，etal.Dexmedetomidine injection into the locus ceruleus produces antinociception〔J〕.Anesthesiology，1996；84：873-81.

11Kanazi GE，Aouad MT，Jabbour-Khoury SI，etal.Effect of low-dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，2006；50：222-7.

13Esmaoglu A，Mizrak A，Akin A，etal.Addition of dexmedetomidine to lidocaine for intravenous regional anaesthesia〔J〕.Eur J Anaesthesiol，2005；22：447-51.

14Brummett CM，Norat MA，Palmisano JM，etal.Perineural administration of dexmedetomidine in combination with bupivacaine enhances sensory and motor blockade in sciatic nerve block without inducing neurotoxicity in rat〔J〕.Anesthesiology，2008；109：502-11.

R614.4

A

1005-9202(2017)23-5892-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.066

曲向東(1976-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)阻滯研究。

蔡 楠(1987-)，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事神經(jīng)阻滯研究。

〔2017-10-19修回〕

(編輯 王一涵)