經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年椎體壓縮性骨折術(shù)后椎體高度變化及臨床療效

先明博 李曉濤 張佳男 武 超 劉宏宇 王朝東

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科，黑龍江 佳木斯 154000)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年椎體壓縮性骨折術(shù)后椎體高度變化及臨床療效

先明博 李曉濤 張佳男 武 超 劉宏宇 王朝東

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科，黑龍江 佳木斯 154000)

目的觀察經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療單節(jié)段骨質(zhì)疏松(OP)性椎體壓縮骨折(OVCFs)術(shù)后椎體高度變化及臨床療效。方法單節(jié)段OVCFs患者56例(男24例，女32例)均行PKP治療，術(shù)前及術(shù)后隨訪測(cè)量患椎椎體高度變化，應(yīng)用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者疼痛變化，以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估術(shù)后功能恢復(fù)。結(jié)果行PKP后，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)隨訪結(jié)果顯示椎體高度、Cobb角度、VAS、ODI同術(shù)前有顯著性差異(P<0.05)。患椎壓縮率在術(shù)前與疼痛程度、功能恢復(fù)存在相關(guān)性(P<0.05)，術(shù)后1年內(nèi)隨訪結(jié)果提示VAS與椎體壓縮率無明顯相關(guān)性(P>0.05)，術(shù)后半年內(nèi)隨訪結(jié)果提示ODI與椎體壓縮率無明顯相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)KP治療OVCFs臨床療效顯著，可糾正后凸畸形，增加脊柱穩(wěn)定性，但術(shù)后傷椎高度存在丟失的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后椎體高度的變化與疼痛及功能恢復(fù)無顯著相關(guān)性，此變化對(duì)臨床效果的影響在隨訪期間不明顯。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)；椎體高度

骨質(zhì)疏松(OP)性椎體壓縮骨折(OVCFs)患者經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療能夠快速地緩解疼痛及改善活動(dòng)能力。OVCFs患者PKP后椎體高度可能丟失。本研究回顧性分析單節(jié)段OVCFs患者行PKP治療后傷椎椎體高度的變化及其對(duì)臨床效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合OP診斷標(biāo)準(zhǔn)，雙能X線骨密度(BMD)測(cè)定為OP，BMD 低于峰骨量均值- 2.5；(3)X線、CT、磁共振成像(MRI)檢查確診為單節(jié)段新鮮椎體壓縮性骨折，病程<3 w；(4)均有腰背部急性疼痛、活動(dòng)受限,無神經(jīng)壓迫癥狀；(5)耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多節(jié)段或者伴有神經(jīng)癥狀的患者；(2)椎管內(nèi)有游離骨塊；(3)不能配合隨訪或者存在其他任何手術(shù)禁忌證。我院2015年1月至2016年2月單節(jié)段OVCFs患者56例，男24例，女性32例，年齡60～79歲，平均(68.5±5.2)歲。骨折椎體分布情況：T9 1椎，T11 3椎，T12 20椎，L1 16椎，L2 10椎，L3 2椎，L4 4椎。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 入院后詳細(xì)采集病史，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)納入。完善輔助檢查，包括X線、CT、MRI檢查。X線用于測(cè)量椎體壓縮程度。CT了解椎管側(cè)壁是否完整，是否存在骨折塊突入椎管。MRI可顯示椎體信號(hào)，輔助判斷骨折新舊程度及是否存在神經(jīng)損傷。雙能X線BMD測(cè)定判斷是否為OP。對(duì)入院患者給予對(duì)癥止疼，臥床限制活動(dòng)。

1.3手術(shù)方法 患者采取俯臥位,腹部懸空，但避免過伸體位，適度調(diào)整使患者背部與手術(shù)床平行，C型臂下進(jìn)一步確定，保持棘突位于兩椎弓根中心。應(yīng)用局部麻醉，對(duì)于不能耐受局部麻醉者給予全身麻醉。采用雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路，C型臂下確定穿刺點(diǎn)位置。常規(guī)消毒鋪巾，以1%的利多卡因浸潤(rùn)麻醉，穿刺針以適當(dāng)?shù)耐庹菇嵌却倘胱倒?dāng)穿刺針穿透椎體后緣時(shí)，側(cè)位像穿刺針不應(yīng)超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣，緩慢穿刺至椎體后1/3。拔出內(nèi)芯建立工作通道，沿通道置入球囊擴(kuò)張器分別于兩側(cè)以適當(dāng)壓力加壓撐開球囊，使椎體復(fù)位，退出球囊擴(kuò)張器。C型臂透視下注入適宜黏度的骨水泥,密切觀察骨水泥有無滲漏，骨水泥充盈滿意，拔出工作套管。術(shù)后臥床觀察6～8 h，術(shù)后第2日可佩戴護(hù)具下地活動(dòng)。

1.4隨訪觀察指標(biāo) 術(shù)前測(cè)量傷椎前緣高度、中線高度、Cobb角(采用 Philips 法測(cè)量)、相鄰上下椎體前緣、中線的高度以此估算傷椎正常高度=(上椎體高度+下椎體高度)/2，并記錄視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)(除外性生活，總分45分)評(píng)定臨床療效。術(shù)后3 d(T2)、1個(gè)月(T3)、3個(gè)月(T4)、6個(gè)月(T5)、1年(T6)門診復(fù)查拍攝以傷椎為中心的X線側(cè)位片，測(cè)量相應(yīng)觀測(cè)指標(biāo)，并記錄相應(yīng)的VAS、ODI。其中傷椎平均高度=(前緣高度+中央高度)/2，椎體壓縮率=(傷椎正常高度-術(shù)前/術(shù)后傷椎平均高度)/傷椎正常高度×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

患者手術(shù)均順利完成，在注入骨水泥的過程中，未見低血壓、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中透視發(fā)生骨水泥滲漏者5例(8.9%)，骨水泥向椎體周圍滲出4例，突破椎體終板1例，5例均未出現(xiàn)神經(jīng)受壓迫癥狀。術(shù)后椎體平均高度呈逐漸下降趨勢(shì)、Cobb角度呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，并且以術(shù)后1個(gè)月最明顯。VAS及ODI呈先下降后上升的趨勢(shì)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)同術(shù)前(T1)差異顯著(P<0.05)。術(shù)前椎體壓縮率與VAS、ODI有相關(guān)性(P<0.05)，術(shù)后隨訪結(jié)果提示VAS、ODI與椎體壓縮率無相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

表1 隨訪過程中各時(shí)間點(diǎn)椎體平均高度、Cobb角、VAS、ODI比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；2)椎體壓縮率與VAS相關(guān)性；3)椎體壓縮率與ODI相關(guān)性

3 討 論

球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)通過球囊的作用將壓縮的椎體撐開，然后將骨水泥注入病變椎體，從而修復(fù)骨質(zhì)缺損，糾正椎體壓縮程度及后凸畸形，同時(shí)也恢復(fù)了椎體的強(qiáng)度及剛度，避免了傷椎進(jìn)一步塌陷。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后椎體的高度恢復(fù)及后凸畸形的糾正可以有效緩解患者的疼痛癥狀。吳繼功等〔1〕的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明單純的椎體成形可以顯著增加骨折后運(yùn)動(dòng)單元的穩(wěn)定性，在中性區(qū)更顯著，可能是明顯緩解疼痛的原因之一。OVCF模型的有限元分析研究，提示復(fù)位不良的椎體形態(tài)對(duì)于鄰近椎體及椎間盤的應(yīng)力分布有較大影響〔2，3〕。椎體壓縮骨折后所致的椎體高度變化及脊柱畸形可以使脊柱的承重力線前移，那么傷椎壓力將會(huì)明顯增加，這種變化既可以加重傷椎塌陷，也會(huì)增加鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，PKP可以糾正椎體高度及脊柱后凸畸形，改變椎體承重力線，使椎體所承受力線后移至接近正常水平，從而糾正脊柱后凸畸形，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，緩解患者疼痛。有研究認(rèn)為，在椎體高度增加越明顯時(shí)，鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)增加〔4〕。Rohlmann等〔5〕研究結(jié)果提示恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形對(duì)恢復(fù)脊柱的正常力學(xué)傳遞機(jī)制有一定的作用，可使鄰近椎體骨折概率降低。PKP過程當(dāng)中，需要注意到椎體高度恢復(fù)可能對(duì)鄰近椎體產(chǎn)生的作用，術(shù)中不必過于追求高度的恢復(fù)，在緩解患者癥狀為目的的前提下，適度恢復(fù)椎體高度，糾正畸形。

PKP治療OVCF具有臨床效果明顯，短期內(nèi)可下床活動(dòng)，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)〔6，7〕。術(shù)后隨訪過程觀察到，手術(shù)椎體的高度及Cobb角在隨訪期間存在丟失的情況，以術(shù)后1個(gè)月隨訪結(jié)果最明顯，分析原因可能是：(1)骨折未達(dá)到臨床愈合，仍存在微小骨折；(2)患者本身存在OP病史，屬于OP自然病程。但這種變化對(duì)患者術(shù)后疼痛及生活能力的影響并不顯著，椎體壓縮率與疼痛及功能評(píng)價(jià)無明顯相關(guān)性，對(duì)于引起椎體高度丟失的危險(xiǎn)因素需要進(jìn)一步研究。另外術(shù)后椎體壓縮率與ODI相關(guān)系數(shù)逐漸增加，但仍未顯示出顯著的相關(guān)性，對(duì)于是否會(huì)對(duì)患者功能的恢復(fù)產(chǎn)生顯著相關(guān)性需要長(zhǎng)期的觀察隨訪。

OVCF患者骨折后因疼痛及功能障礙需要長(zhǎng)期臥床，這樣并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，患者死亡率也相應(yīng)增加。據(jù)報(bào)OVCF患者5年內(nèi)死亡率達(dá) 23%～34%〔8〕。 PKP優(yōu)點(diǎn)就是可以快速緩解疼痛，糾正脊柱局部畸形，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，因此臨床應(yīng)用不斷增加。椎體壓縮骨折后會(huì)出現(xiàn)椎體不穩(wěn)及生物力學(xué)的改變，行PKP治療的目的其中一方面就是恢復(fù)椎體高度，改變其生物力學(xué)結(jié)構(gòu)；另一方面功能的康復(fù)訓(xùn)練可以增加腰背肌肉力量，改善腰背部功能活動(dòng)〔9〕。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉2年后10 年內(nèi)椎體壓縮骨折的發(fā)生率明顯降低〔10〕。另外，OP患者的病程呈進(jìn)展性，骨量隨時(shí)間不斷流失，而OP程度增加可能會(huì)導(dǎo)致患椎再次骨折或者引起其他椎體骨折，因此對(duì)于OP患者建議手術(shù)治療后進(jìn)行抗OP治療。

1吳繼功，鄒德威，馬華松，等.椎體成形在胸腰椎壓縮性骨折后的三維穩(wěn)定性測(cè)試〔J〕.脊柱外科雜志，2009;7(1)：49-52.

2Chen BL，Xie DH，Li YQ，etal.Effects of cross-midline cement distribution on the stiffness of varied sites in compressive fractured vertebrae after unipedicular PKP：a biomechanical study〔J〕.Chin J Spine Spinal Cord，2011;21(2)：118-21.

3Liebschner MA， Rosenberg WS， Keaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty〔J〕.Spine，2001;26(14)：1547-54.

4Li YA，Lin CL，Chang MC，etal.Subsequent vertebral fracture after vertebroplasty：incidence and analysis of risk factors〔J〕.Spine(Phila Pa 1976)，2012;37(3)：179-83.

5Rohlmann A，Zander T，Bergmann G.Spinal loads after osteoporotic vertebral fractures treated by vertebroplasty or kyphoplasty 〔J〕.Eur Spine J，2006;15(8)：1255-64.

6Blasco J，Martinez-Ferrer A，Macho J，etal.Effect of vertebroplasty on pain relief，quality of life，and the incidence of new vertebral fractures：a 12-month randomized follow-up， controlled trial〔J〕.J Bone Miner Res，2012;27(5)：1159-66.

7Kim JH， Yoo SH， Kim JH.Long-term follow-up of percutaneous vertebroplasty in osteoporotic compression fracture：minimum of 5 years follow-up〔J〕.Asian Spine J，6(1) 2012;1：6-14.

8楊惠林，Hansen A，王根林，等.Catheter fabric 椎體后凸成形術(shù)的初步臨床應(yīng)用〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010;12(2)：105-8.

9Roghani T，Torkaman G，Movasseghe S，etal.Effects of short-term aerobic exercise with and without external loading on bone metabolism and balance in postmenopausal women with osteoporosis〔J〕.Rheumatol Int，2013;33(2)：291-8.

10Stenvall M，Olofsson B，Lundstrom M，etal.A multidisciplinary，multifactorial intervention program reduces postoperative falls and injuries after femoral neck fracture〔J〕.Osteoporos Int，2007;18(2)：167-75.

R683

A

1005-9202(2017)23-5888-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.064

黑龍江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(H201359)

李曉濤(1974-)，男，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事骨科疾病研究。

先明博(1989-)，男，碩士，主要從事骨科疾病研究。

〔2017-02-11修回〕

(編輯 王一涵)