護理質量對小兒先心術后并發乳糜胸診療中的價值

張鵑鵑 李少珂 李俊玲 楊展 白麗 鄭蔚

1)鄭州大學第二附屬醫院兒科 鄭州 450014 2)鄭州市第七人民醫院 鄭州 450016

護理質量對小兒先心術后并發乳糜胸診療中的價值

張鵑鵑1)李少珂2)李俊玲1)楊展1)白麗1)鄭蔚1)

1)鄭州大學第二附屬醫院兒科 鄭州 450014 2)鄭州市第七人民醫院 鄭州 450016

目的探討護理質量在小兒先心術后并發乳糜胸診療中的價值。方法對9例先心術后并發乳糜胸患兒的臨床資料進行回顧性分析。結果9例患兒中，死亡1例(法洛四聯癥，二次正中開胸結扎淋巴管，術后死于肺部感染)，余經內科治療后痊愈出院。引流管留置時間7～16 d。痊愈出院患兒復查未發現胸腔或心包積液。其中3例由護士早期發現并在72 h確診的患兒，均于術后8 d內痊愈。結論護士是具體治療措施的執行者和修正者。護理質量在先心術后并發乳糜胸的診療中扮演決定性角色。護理管理者應充分重視兒科護士所承受的重大任務和責任。

乳糜胸；先天性心臟病；護理質量

乳糜胸是小兒先心病術后的嚴重并發癥，發生率為0.5%～2.3%[1]。高質量的護理能及早發現乳糜液并促進痊愈。2006-01—2014-12間，鄭州大學第二附屬醫院共發生9例(0.11%，9/826)先心術后并發乳糜胸患兒，現對其臨床資料進行回顧性分析，以探討不同護理質量對診療結果的影響，報告如下。

1 資料與方法

9例患兒中，男5例、女4例；年齡(19.21±26.76)個月。動脈導管未閉(PDA)左側開胸結扎1例，室間隔缺損合并重度肺動脈高壓(VSD+PH)根治術1例，三尖瓣閉鎖(TA)行雙向Glenn術1例，右心室雙出口(DORV)行二期Fontan術后1例，法洛四聯癥(TOF)一期根治術2例，完全房室通道缺損(TAVSD)行矯治術1例，主動脈弓中斷(IAA)行端端吻合1例，完全性大動脈轉位(TGA)行調轉術1例。均正中開胸。

2 結果

乳糜胸確診時間在術后26～144 h(見表1)。9例患兒中，死亡1例(法洛四聯癥，二次正中開胸結扎淋巴管，術后死于肺部感染)，余經內科治療后痊愈出院。引流管留置時間7～16 d。痊愈出院患兒復查未發現胸腔或心包積液。其中3例由護士早期發現并在72 h確診的患兒，均于術后8 d內痊愈。

表1 9例患兒乳糜胸確診時間與治療時間

注：＊為死亡病例。

3 護理要點與護理體會

小兒先心術后并發乳糜胸可延長術后治療時間，甚至危及生命[2]。故總結護理人員承擔的工作，比較不同護理質量對患兒預后的影響，對改善療效有重要價值。

3.1乳糜胸的早期發現與診斷[3]早期發現并確診乳糜胸能避免或減輕乳糜丟失引起低血容量、低蛋白血癥等一系列代謝、免疫功能紊亂。本組術后3 d內發現并確診的3例，均在術后11 d內痊愈出院。其余病例均在術后11 d以上出院。該3例患兒均是護理人員發現異常，及時告知醫師并確診。這就要求護士：(1)有扎實的醫學知識。心臟術后引流液有“間隔期”，當顏色由血性漸轉為淡黃色或乳白色時，應想到引流液是乳糜，應及時行實驗室檢查確診[4]。(2)敢于發現并借助網絡平臺勇于分析。術后26 h發現的病例，引流液顏色不是血性的紅色，也不是類似血漿的顏色，而是灰黃色，渾濁。夜班護士認為異常，借助網絡，考慮到了乳糜液的存在而得以確診。(3)小兒護理工作要細致入微。動脈導管結扎術后第6天(無引流管)，夜班護士接班時發現患兒呼吸鼻翼煽動，一側呼吸音低。報告醫生，經胸片檢查和乳糜試驗確診。(4)護士應有責任意識。在醫療工作中，護士處于第一線。本組護理早期發現的病例為3例。其余6例中2例護士回憶引流液異常未引起注意。故我們強調：護士接班不能流于形式，直接和責任掛鉤。接班時發現的異常，交班護士必須解決或報告，否則由接班護士承擔責任。(5)重視可疑異常。乳糜胸導致的呼吸功能下降是一個過程，呼吸衰竭是最后的結果，早期生命體征必有改變。兒科醫護工作中遇到的所謂突發異常，往往是多個班次的輕視造成。我們認為在乳糜胸的早期診斷中，護理起到決定性的作用。

3.2乳糜胸的治療與護理乳糜胸的主要治療措施是通暢引流和營養支持。而基礎護理有：(1)引流管的護理和深靜脈留置管道的護理。預防穿刺部位感染；保持通暢；固定牢靠；準確及時記錄引流液的量、顏色及性狀變化，做好記錄等。避免管道脫落導致氣胸和管道阻塞出現大量胸腔積液甚至心包積液。如果發生意外脫管，應即刻封閉穿刺孔，避免氣胸。我們的經驗是：①由于深靜脈留置針管徑小、貼合性好、穿刺容易、痛苦小、固定牢靠、不易感染，并且由于內壁特殊的涂層，不易阻塞，容易觀察通暢情況。本組共有6例作為胸腔引流管應用，未見有阻塞及管道脫落。②動態觀察引流液的顏色、性狀，判斷淋巴管道裂口是否逐漸閉合及對飲食指導。(2)飲食管理與營養支持[5]。營養補充途徑及營養成分的選擇由醫生來完成。對患兒家屬的飲食指導及完成營養成分的提供是護理工作的重要內容。我們對護理人員提出兩點要求：(1)嚴禁評論醫生水平。治療效果差，護士肯定有不可推卸的責任。(2)疾病的癥狀、體征、診斷與治療原則，對于護士不是選修課，而是必修課。

先心術后乳糜胸的護理內容還有：(1)嚴格執行無菌操作技術和消毒隔離制度，并對患兒采取保護性隔離措施。(2)對患兒及家屬進行心理護理[6]。護理人員絕不是疾病治療方案的機械執行者[7]。而應發揮主動能動性，積極參與到疾病的診療過程中。扎實的理論專業知識、標準的基礎護理、細致的工作作風加上完善的責任追查制度，不僅在先心術后乳糜胸的診療中，而且在兒科其他疾病的診療中均有重要意義。

[1] 孫嘉陽，高旭東，魯志剛.乳糜胸的診治分析[J].內蒙古醫科大學學報，2015,37(S2):41-42.

[2] Hematti H，Merhan RJ.Anatomy of the thoracic duct [J].Thorac Surg Clin,2011，21(4):229-238.

[3] 趙順英,陸權.正確進行胸腔積液的分析與處理[J].中國實用兒科雜志，2017，32(3)：165-167.

[4] 汪力,王濤,龔立,等.奧曲肽在嬰幼兒心胸手術后乳糜胸治療中的臨床應用[J].中華小兒外科雜志，2012，33(8)：582-585.

[5] Matsuo S，Takahashi G，Konishi A，et al. Management of refractory chylothorax after pediatric cardiovascular surgery [J]. Pediatr Cardiol，2013，34(5)：1094-1099.

[6] Sersar SI.Predictors of prolonged drainage of chylothorax after cardiacsurgery:single centre study[J].Pediatr Surg Int,2011,27(8):811-815.

[7] 徐丹丹，朱小寧.8例嬰兒先天性心臟病術后乳糜胸的護理[J].武漢市兒童醫院手術室，中華護理雜志，2014，49(1)：115-116.

R473.72

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1077-8991(2017)06-0102-02

(收稿 2017-09-12)