老年全膝關節置換術應用連續骨神經阻滯聯合單次硬膜外腔嗎啡鎮痛的效果觀察

李思海

河南中醫藥大學第三附屬醫院麻醉科 鄭州 450008

老年全膝關節置換術應用連續骨神經阻滯聯合單次硬膜外腔嗎啡鎮痛的效果觀察

李思海

河南中醫藥大學第三附屬醫院麻醉科 鄭州 450008

目的分析和評價老年全膝關節置換術(TKA)應用連續骨神經阻滯(CFNB)聯合單次硬膜外腔嗎啡鎮痛的效果。方法選取2015-03—2016-03間在河南中醫藥大學第三附屬醫院接受單側TKA治療的82例老年患者。隨機分為2組，每組41例。對照組行CFNB鎮痛，觀察組在對照組基礎上聯合單次硬膜外腔嗎啡鎮痛。應用視覺模擬量法(VAS)評測2組患者術后靜息、活動狀態下的疼痛情況。分析2組術后患側關節彎曲度及鎮痛泵按壓次數。結果術后第1、5天觀察組患者靜息、活動狀態的VAS評分低于對照組，患側關節彎曲度大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后第1、2天的鎮痛泵按壓次數顯著少于對照組，差異有統計意學意義(P<0.05)。結論在老年TKA術中采取CFNB聯合單次硬膜外腔嗎啡鎮痛，優于單一CFNB鎮痛，且有助于患側關節功能恢復。

連續骨神經阻滯；硬膜外鎮痛；嗎啡；膝關節置換術

全膝關節置換術(TKA)術后會伴有劇烈疼痛，對患者的康復和生活質量造成很大影響[1]。2015-03—2016-03間，我們對82例接受單側TKA術的老年患者，分別實施連續骨神經阻滯(CFNB)鎮痛和CFNB聯合單次硬膜外腔嗎啡鎮痛。現對患者的臨床資料進行回顧性分析，以比較兩種鎮痛方法的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組82例患者均符合TKA術適應證。無長期應用阿片類藥史。排除心肺功能不全、肝腎病變等患者。患者均簽署知情同意術，并經院倫理委員會批準。ASAⅡ～Ⅲ級。隨機分為2組，各41例。觀察組：男23例，女18例；年齡64～75歲，平均68.1歲。對照組：男25例，女16例；年齡62～73歲，平均66.4歲。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法縫合切口時,觀察組通過硬膜外腔導管注入0.1%嗎啡2 mL，對照組則注入0.9%生理鹽水2 mL。在手術完成后，2組均行CFNB鎮痛：腹股溝韌帶下約2 cm處在超聲引導下，用16G套管針沿股神經平面周圍穿刺。自后端緩緩接近股神經，回吸無血液后，緩緩注進適量生理鹽水，掌握擴散情況。如果在髂筋膜深處股神經周圍擴散，即注入0.2%羅哌卡因15 mL。再采取“水分離”方法擴至股神經周邊間隙。然后，將硬膜外導管置入，并于股神經周邊留置1.0～1.5 cm。再注入羅哌卡因10 mL，查看擴散情況，如仍擴散，當即將導管妥善固定。如未擴散則須調整導管直到擴散滿意后固定。術后應用電子鎮痛泵鎮痛(0.2%羅哌卡因)，初始設定5 mL/h，后續追加5 mL/次。術后2 d，在導管拔除之前須再給予15 mL。

1.3觀察指標及評判標準應用VAS法測評2組患者術后1、2、3 d及5 d在靜息、活動狀態的疼痛情況。總分10分，分值越高表示越嚴重。測定2組術后患側膝關節彎曲度改善情況。記錄2組患者術后1、2 d的鎮痛泵按壓次數。

2 結果

2.1 2組術后鎮痛效果及患側膝關節彎曲度比較在術后1、5 d觀察組靜息、主被動活動的VAS評分低于對照組，患側關節彎曲度大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術后鎮痛效果及患側膝關節彎曲度比較

注：與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01；與術后1 d比較，+P<0.05

2.2 2組術后鎮痛泵按壓次數比較術后1、2 d觀察組患者的鎮痛泵按壓次數均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術后鎮痛泵按壓次數比較次]

3 討論

圍術期的鎮痛效果直接關系到患者的預后和康復，合理有效的術后鎮痛不但能預防和減少手術應激及術后并發癥，同時有助于機體功能的快速康復。TKA術后會伴隨劇烈疼痛，直接限制了患側關節早期功能康復鍛煉[2]。近年來，伴隨腔鏡技術的發展，超聲輔助的CFNB廣泛應用到TKA術后的鎮痛中，臨床效果確切。

膝關節功能支配神經不僅有股神經，同時還有閉孔神經、坐骨神經、股外側皮神經等。單一性的CFNB鎮痛，通常關節后外側仍會出現疼痛、酸脹等情況，不利于患者術后康復[3-4]。故多需通過口服或靜脈注射阿片類、非甾體類等藥物來彌補CFNB的不足。我們在CFNB基礎上聯合硬膜外腔單次注射嗎啡，鎮痛效果顯著優于單一CFNB鎮痛，有效降低了術后1 d內的VAS評分及后續羅哌卡因用量。特別是可顯著改善術后第5 d的患側膝關節功能康復效果，與有關臨床報道[5-6]的結果基本一致。崔永武[7]等報道，雖因為注入蛛網膜下腔的嗎啡主要經腦脊液循環作用于中腦導水管周圍灰質的阿片受體而有效提升鎮痛效果，而易發生腸胃道不適、頭暈、頭痛等不良反應。但我們將嗎啡作用于相應節段神經根的阿片受體，不僅可提升鎮痛效果，而且未發生任何不良反應。表明CFNB聯合硬膜外單次嗎啡可增強兩者的協同效用，改善嚴重損傷后疼痛的鎮痛效果，并減輕應激反應和抑制疼痛敏感化。

[1] 孫揚，楊明敏，李亦梅.人工全膝關節置換圍術期鎮痛方法：多模式方案及最佳疼痛管理[J].中國組織工程研究，2014，18(44)：7188-7193.

[2] 錢曉嵐.連續股神經阻滯聯合硬膜外麻醉在老年患者全膝關節置換術中的臨床研究[J].中國醫學創新，2016，13(23)：31-34.

[3] 李侃，姜龍，傅秀慧，等.老年髖關節置換術患者鹽酸氫嗎啡酮術后鎮痛對應激反應及血液流變學的影響[J].海南醫學院學報，2017，23(3)：377-379.

[4] 蔡東妙，王慶祥，陳振毅，等.連續股神經阻滯聯合硬膜外嗎啡鎮痛在老年患者全膝關節置換術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2016，32(3)：234-236.

[5] 嚴美娟，樓小侃，吳佳，等.老年人髖關節置換術后硬膜外嗎啡和腰骶叢神經阻滯鎮痛效果比較[J].中華老年醫學雜志，2016，35(6)：634-639.

[6] 王權光，陳嬋娟，陳麗梅，等.老年人髖關節置換術后硬膜外嗎啡和腰骶叢神經阻滯鎮痛效果比較[J].中華麻醉學雜志，2012，32(12)：1441-1444.

[7] 崔永武，呂厚山，張琳，等.氫嗎啡酮在骨科手術后自控鎮痛的臨床觀察[J].中華臨床醫師雜志，2015，9(1)：155-157.

R614.2

B

1077-8991(2017)06-0040-02

(收稿 2017-05-23)