超聲引導下臂叢神經阻滯復合氣管插管全身麻醉用于嬰幼兒上肢手術的效果

王仕紅 王華

廣東東莞市大嶺山醫院麻醉科 東莞 472350

超聲引導下臂叢神經阻滯復合氣管插管全身麻醉用于嬰幼兒上肢手術的效果

王仕紅 王華*

廣東東莞市大嶺山醫院麻醉科 東莞 472350

目的探討嬰幼兒上肢手術應用超聲引導下臂叢神經阻滯復合氣管插管全身麻醉的安全性和可行性。方法隨機將40例行上肢手術的嬰幼兒分為2組，各20例。A組行超聲引導下臂叢神經阻滯復合氣管插管全身麻醉，B組行氣管插管全身麻醉。記錄圍手術期患兒的HR、MAP、ETCO2、SpO2及舒芬太尼、丙泊酚用量和術后惡心、嘔吐發生率。結果A組呼吸、循環功能較B組穩定，術后惡心、嘔吐發生率低于B組，舒芬太尼、丙泊酚用量明顯少于B組，患者蘇醒較B組快而平穩，恢復期精神癥狀少于B組。差異均有統計學意義(P<0.05)。結論超聲引導下臂叢神經阻滯復合氣管插管全身麻醉應用于嬰幼兒上肢手術，鎮痛完善，手術期間呼吸循環更平穩，術后蘇醒快，且不良反應及舒芬太尼、丙泊酚用量少。

超聲引導；臂叢神經阻滯；氣管插管全麻；上肢手術；嬰幼兒

選擇2014-08—2016-12間在我院接受上肢手術的40例嬰幼兒，分別行氣管插管全身麻醉和超聲引導下神經阻滯聯合氣管插管全身麻醉。現對兩種麻醉方法的效果進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組40例患兒，ASAⅠ～Ⅱ級。男21例，女19例；年齡12個月～3歲。體質量9～17 kg。估計手術時間≥1 h。排除穿刺部位感染或破損的患兒。家屬均簽署知情同意書，并經院倫理委員會審批。隨機將患兒分為2組,每組20例。2組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法患兒入室前均建立靜脈通道。入室后常規面罩給氧，靜注阿托品0.1 mg/kg。A、B 2組均緩慢靜注咪唑安定0.05 mg/kg,舒芬太尼0.2 μg/kg,中/長鏈丙泊酚1～2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg序貫誘導，氣管插管控制呼吸。A組行超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯：患兒仰臥，頭偏向健側，手臂自然下垂。常規消毒、鋪巾。超聲導引下在前中斜角肌間溝用5號針頭，直視下長軸平面內法進針，回抽無血，緩慢注入0.2%甲磺酸羅哌卡因0.5 mL/kg。2組術中按需間斷靜注羅庫溴銨、持續泵注中/長鏈丙泊酚、舒芬太尼維持麻醉。

1.3觀察指標記錄術前、手術開始5 min、30 min和清醒時患兒的HR、MAP、ETCO2、SpO2及術后清醒時間(患兒開始哭鬧，不吸氧，血氧飽和度>95%)；比較2組丙泊酚、舒芬太尼用量及術后惡心、嘔吐不良反應發生率。

2 結果

2.1血液動力學情況A組術中HR、MAP較平穩，與術前相比波動小；而B組較術前比波動大。2組差異有統計學意義(P<0.05)。2組間ETCO2、SpO2差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒各時點血液動力學指標比較

注：*與術前相比、B組與A組相比P<0.05。

2.2 2組舒芬太尼、丙泊酚用量及術后恢復情況比較A組舒芬太尼和中/長鏈丙泊酚用量、蘇醒時間及不良反應發生率均少于或短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組全麻藥用量及術后并發癥發生率比較

3 討論

對接受手術的0～3歲嬰幼兒實施氯胺酮靜脈麻醉，對其呼吸循環功能影響較大，且麻醉蘇醒期易發生躁動、譫語和惡心、嘔吐。不利于術中呼吸管理和麻醉復蘇，因而增加了麻醉的風險[1]。丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液是一種速效靜脈全麻藥，具有起效快、循環平穩，蘇醒快且腦功能恢復完善，術后惡心嘔吐發生率低等優點。可用于1個月以上嬰幼兒的麻醉。但對于手術時間較長的嬰幼上肢手術，非氣管插管的靜脈全身麻醉并不是最佳的選擇[2-3]。氣管插管全身麻醉雖然安全性高、可控性強，但也存在全麻藥用量大、術后蘇醒慢及易發生煩躁、惡心嘔吐等不良反應。臂叢神經阻滯麻醉復合靜脈全身麻醉用于小兒上肢手術，不僅可減少靜脈麻醉藥用量，利于患兒及時蘇醒，還可有效術后鎮痛，減少阿片類藥用量及不良反應，提高了麻醉的安全性[4-6]。

由于嬰幼兒處于發育期，神經的走形和分布與成人存在差異，而且位置更為表淺，故應用解剖標志和觸摸血管定位的方式存在較大隱患。超聲引導下神經阻滯在可視條件下完成，能較為清晰地分辨血管、神經等結構。在注入藥物時，可見局麻藥的擴散，有利于避免盲探操作對局部結構的損傷，既縮短了操作的時間，又可減少局麻藥物的用量。術后惡心嘔吐的發生率低，而且阻滯效果更為確切[7-8]。尤其適合于頸短、肥胖致肌間溝穿刺困難的小兒。甲磺酸羅哌卡因具有毒性小、安全、麻醉效果確切、維持時間長等特點，非常適合于嬰幼兒臂叢神經阻滯，尤其適用于時間較長的手術，可明顯減少全身麻醉藥的用量[2-3]。

我們對接受上肢手術的嬰幼兒，分別行氣管插管全身麻醉和超聲引導下神經阻滯復合氣管插管全身麻醉。經對兩種麻醉方法的效果進行比較，結果顯示，與單純的氣管插管全身麻醉相比，超聲引導下臂叢神經阻滯復合氣管插管全身麻醉，術中呼吸、循環功能更穩定，術后惡心嘔吐等不良反應較少，術后蘇醒較快且平穩，恢復期精神癥狀更少，而且舒芬太尼、中/長鏈丙泊酚用量明顯減少。是一種安全性高、可行性強的嬰幼兒上肢手術比較理想的精準麻醉方法。

嬰幼兒長時間手術麻醉，屬于高危手術麻醉，風險較大。實施麻醉時應注意以下幾點：(1)要熟知幼兒的解剖、生理、藥理特點。要有小兒麻醉風險防范的預判意識，并做好麻醉前評估和準備。(2)用于小兒神經阻滯的羅哌卡因濃度為0.2%～0.5%，布比卡因為0.25%～0.5%。總容量不超過0.5 mL/kg[8]。(3)小兒麻醉期間病情變化快，應嚴密監測血壓、心率、心電圖、SpO2、ETCO2、體溫、尿量、潮氣量、分鐘通氣量、氣道內壓、呼吸道阻力、血氣分析等。應隨時作心前區聽診，通過心音強度的改變而估計心血管功能的變化。(4)ETCO2監測非常重要，二氧化碳蓄積會造成酸堿平衡紊亂，并引起腦組織缺血、缺氧，影響患兒智力。因此應正確設置呼吸參數，維持ETCO2正常，并根據血氣結果調整參數。(5)小兒血容量相對少、代謝比成人快，不能耐受脫水和失血；小兒輸液安全界限較小，術中很易發生輸液過量或不足而引起嚴重后果。所以術中應嚴密觀察動、靜脈壓及尿量，隨時調整輸液的種類和速度，避免發生水、電解質代謝紊亂。

[1] 李涵霖，朱素潔，熊金敏，等.防范嬰幼兒患者全身麻醉后低體溫的體溫保護策略研究[J].新疆醫學，2016，6(46):616-618.

[2] 江云,韓傳鋼.超聲引導小兒肌間溝臂叢神經阻滯中的臨床應用[J].臨床超聲醫學雜志，2016，3(18)：192-194.

[3] 林毅麟，廖志雯.不同劑量羅哌卡因在超聲引導下小兒腋路臂叢神經分支阻滯麻醉的比較研究[J].白求恩醫學雜志,2014，2(12):154-155.

[4] 趙麗艷，常庚申，康定坤.超聲引導下小兒肌間溝臂叢神經阻滯的臨床效果[J].臨床麻醉學雜志，2014，5(30):479-481.

[5] 黃龍東.異丙酚復合氯胺酮用于嬰幼兒麻醉的觀察[J].湘南學院學報(醫學版)，2007，9(3)：33-34.

[6] 南洋，周俊，馬千，等.超聲引導下髂腹股溝及髂腹下神經阻滯在小兒麻醉中的應用[J].中華醫學雜志，2012，13(92)：873-876.

[7] 顏延鳳.臂叢神經阻滯在嬰幼兒上肢整形手術中的應用[J].淮海醫藥，2010,28(5):411-412.

[8] 鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現代麻醉學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2014：1556-1661.

*通訊作者：王華，E-mail: wanghu6168@163.com

R614.2

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1077-8991(2017)06-0037-03

(收稿 2017-07-22)