快速康復外科在腹腔鏡小兒急性闌尾炎治療中的應用

張現偉 侯廣軍 賈英萍 齊金蓮 高超 張飛 馮欣

鄭州市兒童醫院 1)普通外科 2)麻醉科 3)康復醫學科 鄭州 450018

快速康復外科在腹腔鏡小兒急性闌尾炎治療中的應用

張現偉1)侯廣軍1)賈英萍2)齊金蓮2)高超3)張飛1)馮欣1)

鄭州市兒童醫院 1)普通外科 2)麻醉科 3)康復醫學科 鄭州 450018

目的探討快速康復外科(FTS)在腹腔鏡小兒急性闌尾炎治療中的應用效果。方法選取鄭州市兒童醫院普外科2013-12—2016-12間收治的120例急性闌尾炎患兒(年齡3～10歲)。將2013-12—2015-05間的60例作為對照組，行常規腹腔鏡治療；將2015-06—2016-12間的60例作為觀察組，采用FTS腹腔鏡治療。比較2組術后上呼吸道感染、惡心嘔吐、咽喉疼痛、肛門首次排氣時間、切口感染、腸梗阻、住院時間及住院費用等情況。結果與對照組比較，觀察組咽喉疼痛、惡心嘔吐、尿道疼痛、術后肛門首次排氣時間、住院時間、住院費用、粘連性腸梗阻發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后上呼吸道感染、切口感染差異無統計學意義(P>0.05)。結論在小兒急性闌尾炎腹腔鏡治療中應用FTS，可有效促進術胃腸道功能的恢復，減少并發癥發生率，縮短住院時間，效果滿意。

快速康復外科；腹腔鏡；小兒急性闌尾炎

快速康復外科(fast track surgery，FTS)是指為加快患者術后康復，減少并發癥及縮短住院時間而采取的一系列圍手術期多學科綜合處理措施，主要包括快速通道麻醉、微創技術、合理鎮痛等[1]。近年來我們對急性闌尾炎患兒采用FTS腹腔鏡治療，并與以往采用常規腹腔鏡治療的臨床指標進行比較，以探討FTS在小兒急性闌尾炎腹腔鏡手術中的安全性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院普外科2013-12—2016-12間收治的120例急性闌尾炎患兒。納入標準：改良A1varado評分(見表l)≥6分[2]；年齡3～10歲；發病時間≤72 h；彩超示闌尾直徑≥6 mm；無嚴重心肺肝腎和內分泌免疫系統疾病及凝血功能障礙，可耐受全麻。排除彌漫性腹膜炎、闌尾周圍膿腫。患兒家屬均簽署知情同意書并經醫院倫理委員會批準。將2013-12—2015-05間收治的60例患兒作為對照組，行常規腹腔鏡治療。男33例，女27例；年齡(6.32±1.74)歲。將2015-06—2016-12間收治的60例作為觀察組，采用FTS腹腔鏡治療。男38例，女22例；年齡(6.11±1.61)歲。2組手術均由具有小兒腹腔鏡操作經驗的同一組醫師實施。2組患兒的年齡、性別比例，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法2組圍手術期處理方法見表2。

表1 改良Alvarado評分表

表2 2組圍手術期處理措施

1.3觀察指標術后首次排氣時間、住院時間、住院費用及并發癥(咽喉疼痛、惡心嘔吐、尿道疼痛、上呼吸道感染、切口感染、粘連性腸梗阻等)。

1.4出院標準及隨訪觀察組出院標準：一般情況良好，體溫、血象正常，可自由活動；完全恢復經口飲食，胃腸功能恢復，無腹脹、惡心、嘔吐，已排氣排便；疼痛控制效果滿意；患兒家屬同意出院繼續康復治療。出院后48 h，1周、1個月、6個月、1 a進行隨訪。如有特殊情況及時來院就診。

1.5統計學方法所有數據采用SPSS 17.0統計軟件進行處理。計量資料用均數±標準差表示，用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后指標比較與對照組對比，觀察組患兒術后肛門首次排氣時間、住院時間及住院費用均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者術后觀察指標比較

注：P<0.05差異有統計學意義。

2.2 2組患兒術后并發癥比較觀察組患兒術后咽喉疼痛、惡心嘔吐、尿道疼痛及粘連性腸梗阻發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后上呼吸道感染及切口感染例數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者術后并發癥比較 (例)

注：P<0.05差異有統計學意義

3 討論

小兒闌尾炎癥狀不典型，病史詢問困難，查體不合作，因而易誤診。兒童闌尾壁薄腔小，大網膜較短，易導致闌尾壞疽、穿孔，形成膿腫。故早期確診及實施闌尾切除不僅能提高治愈率，而且可降低術后并發癥發生率[3-4]。

手術創傷的過度應激及炎性反應可導致器官功能不全及并發癥，這將影響患者的康復速度[5]。患者術后康復還取決于外科醫生的精準操作，最大限度減少圍手術期產生的各種刺激和副損傷。早在20世紀90年代，丹麥外科醫生Wilmore和Kehlet率先提出了FTS的理念，并在多種外科手術中獲得了成功[6]。FTS的核心是減少患者的創傷和應激損害，促進早期下床活動，減少術后并發癥，使機體各器官功能快速康復，尤其是胃腸道功能的早期恢復[7]。腹腔鏡手術具有放大和顯像清晰的特點，有利于手術的精準操作[8]。而且創傷小，并發癥發生率低、恢復快，與FTS“減少創傷應激、促進器官功能早期康復”的理念一致。腹腔鏡手術結合FTS，能夠使胃腸功能術后早期恢復，增加患者術后的舒適度，并明顯減少術后并發癥發生率。

我們將FTS貫穿于腹腔鏡闌尾切除術圍術期的各個環節中，在咽喉疼痛、惡心嘔吐、尿道疼痛、術后肛門首次排氣時間、住院時間、住院費用、粘連性腸梗阻發生率均優于常規腹腔鏡治療組。我們的具體措施包括：⑴術前宣教：術前和患兒及家長進行溝通，告知手術方案、可能出現的不適及處理措施，取得他們的理解及信任，使患兒父母能以積極的心態配合圍手術期各項治療。⑵術前合理的禁飲時間：傳統過長時間的禁飲食，可加重患兒的口渴和饑餓等不適感，引起患兒過度哭鬧或煩燥，甚至發生低血糖和缺水，加重應激反應[5]。我們是術前8 h禁食脂肪類固體食物、6 h禁食固體食物及配方奶。術前2 h給予葡萄糖氯化鈉溶液5～10 mL/kg口服，可減輕患兒饑餓感，增加糖原貯備，抑制術后胰島素抵抗與機體分解代謝，維持了水電解質代謝平衡，而且沒有增加麻醉中誤吸發生率[9]。⑶術前不放置胃管、尿管：術前清醒狀態下，放置胃管、尿管，刺激性強，小兒因懼怕痛苦，不予配合，加重應激反應。我們在圍手術期不留置胃管、尿管，對確需要術前置管的，選擇在麻醉后手術前留置，術后麻醉清醒前拔除，可避免置管加重應激反應。⑷合理的麻醉方法及用藥：短效非嗎啡類麻醉劑，既可減少全麻藥用量，縮短術后蘇醒時間，還能阻滯交感神經傳導，減輕手術引起的神經及內分泌代謝應激反應，增加術后鎮痛效果，有利于術后胃腸功能盡早恢復[7]。硬膜外使用羅哌卡因等神經阻滯藥還有促進腸蠕動的作用[5]。我們采用喉罩通氣下短效非嗎啡類藥物全身麻醉聯合羅哌卡因骶管麻醉，術后蘇醒時間短，鎮痛效果好，腸功能恢復快。⑸維持術中體溫穩定：術中患兒低體溫既可以引起應激反應，也可導致心率失常，甚至可出現致死性凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒三聯征[5]。術中我們保持手術室溫度不低于28 ℃，密切監測體溫。對體溫偏低的，用加溫氣腹機充氣，使用保溫或加熱床墊；對發熱患兒，采取降溫措施，使其中心溫度維持在35 ℃～37 ℃。以減少術中應激反應和分解代謝，促進術后恢復。⑹加強術中液體管理：我們在保證有效循環量的前提下，術中嚴格控制輸液量，避免補液過量。如果患兒術中出現低血容量，可適當補充膠體液或使用血管收縮劑，避免過量輸入晶體液。⑺不常規放置腹腔引流管：留置腹腔引流管對皮膚戳口造成刺激性疼痛及活動不便，影響術后早期下床，不利于腸道功能恢復。引流管也會導致腹腔內炎癥反應，增加粘連性腸梗阻的發生率。我們在闌尾切除后，徹底清除腹腔內炎癥滲出物，均未放置腹腔引流管，無一例發生腹腔殘余膿腫。而且由于沒有腹腔引流管的影響及刺激，在醫護人員及家長鼓勵下，患兒可早期活動，促進了腸功能的早期恢復。⑻充分止痛：疼痛是影響患兒早期活動的主要因素。良好的鎮痛能減少術后應激反應，有利于患者早期下床活動，促進腸功能恢復[10]。我們實施全身麻醉聯合骶管麻醉，術后應用自控鎮痛藥物止痛。最大限度降低嗎啡類麻醉藥物對胃腸道功能的影響，保證了術后早期活動，促進了腸功能早期恢復。⑼術后早期活動：早期活動有助于減少肺部并發癥、增加肌肉強度及組織氧供，促進胃腸功能恢復和機體合成代謝，有利于快速恢復及營養的及時補充[11]。術后充分止疼為早期活動提供了保障，否則患兒因疼痛會害怕活動并不愿意活動。麻醉清醒即鼓勵患兒床上翻身及活動四肢，術后6 h開始下床活動，均利于腸功能早期恢復。⑽術后早期進食：禁食時胃和小腸的蠕動緩慢，收縮波不規律，進食后胃和小腸的蠕動加快[12]。我們讓患兒術后6 h開始飲用葡萄糖氯化鈉溶液，5～10 mL/次，1次/h，如無明顯不適，可1次/0.5 h，待肛門排氣或排便后，增加飲水量并逐步過渡至正常飲食。不僅提供修復手術創傷所需的營養物質、減少術后分解代謝，而且可減少靜脈補液量，維護胃腸道黏膜屏障功能、減少細菌移位、避免內源性感染并發癥及促進胃腸功能的恢復[13]。⑾術后盡早拔除各種引流管：術后長時間留置鼻胃管可引起咽部不適甚至嘔吐、誤吸，增加上呼吸道感染機會，加劇圍手術期的應激反應，不利于早期進食[7]。我們一般不放置胃管、尿管，如確需放置，也在術中麻醉后放置，并于術后麻醉清醒前拔除。故術后咽喉疼痛、惡心嘔吐、尿道疼痛發生率明顯降低。從而消除胃管、尿管刺激引起的不適，便于患兒早期活動，也有利于減少上呼吸道及尿道的感染[14]。我們通過對觀察組與對照組的對比研究，結果顯示，FTS腹腔鏡急性闌尾炎手術更有助于減輕患兒的圍手術期應激反應，減少術后并發癥，從而縮短患兒住院時間和加快術后恢復。

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Applicationoffasttracksurgerycombinedlaparoscopyfortreatmentofacuteappendicitisinchildren

1)ZhangXianwei,HouGuangjun,JiaYingping,QiJinlian,GaoChao,ZhangFei,FengXin.

DepartmentofGeneralSurgery;2)DepartmentofAnesthesia；3)DepartmentofRehabilitationMedicine,ZhengzhouChildrenHospitalZhengzhou450018,China

ObjectiveTo explore the effect that fast track surgery (FTS) combined laparoscopy for the treatment of acute appendicitis in children.MethodsTotally 120 cases of children with acute appendicitis were selected in Department of general surgery, children's Hospital of Zhengzhou from 2013-12 to 2016-12 (aged 3 ～ 10 years old). The 2013-12 to 2015-05 60 cases as control group, given routine laparoscopic treatment; the 2015-06 to 2016-12 60 cases as the observation group, given the laparoscopic FTS treatment. The 2 groups were compared after operation. Respiratory tract infection, nausea and vomiting, throat pain, anal exhaust time, wound infection, intestinal obstruction, hospitalization time and cost.ResultsCompared with the control group, the observation group of throat pain, nausea and vomiting, urethral pain, postoperative anal exhaust time, hospitalization time, cost of hospitalization, the incidence of adhesive ileus is lower than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05), 2 groups postoperative incision infection of upper respiratory tract infection, has no significant difference (P>0.05).ConclusionThe application of FTS in laparoscopic treatment of acute appendicitis in children can effectively promote the recovery of gastrointestinal function, reduce the incidence of complications, shorten the length of hospital stay, and the effect is satisfactory.

Fast track surgery; Laparoscopy; Children with acute appendicitis

1)河南省衛生科技公關項目(編號：201303232)

2)福棠兒童醫學發展中心2015年資助項目

R656.8

B

1077-8991(2017)06-0007-04

(收稿 2017-08-02)