肛瘺切開術(shù)與切除術(shù)在低位單純性肛瘺治療中的臨床對比研究

檀建永 郭以濱 侯德良 張?jiān)僦?陳少全 王烈*

1)福建永泰縣醫(yī)院外科 永泰 350700 2)解放軍福州總醫(yī)院普通外科 福州 350025

肛瘺切開術(shù)與切除術(shù)在低位單純性肛瘺治療中的臨床對比研究

檀建永1)郭以濱1)侯德良1)張?jiān)僦?)陳少全2)王烈2)*

1)福建永泰縣醫(yī)院外科 永泰 350700 2)解放軍福州總醫(yī)院普通外科 福州 350025

目的比較肛瘺切開術(shù)與切除術(shù)治療低位單純性肛瘺中的價值。方法前瞻性納入2013-08—2016-07間明確診斷的低位單純性肛瘺患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為肛瘺切開術(shù)組(n=50)和肛瘺切除術(shù)組(n=50)，2組采用相同的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式和術(shù)后管理。對比2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，觀察2組術(shù)后切口愈合時間、切口并發(fā)癥(疼痛、感染、出血)、括約肌損傷程度(早期排便次數(shù)、后期肛門狹窄、大便失禁情況)、復(fù)發(fā)率。結(jié)果肛瘺切開術(shù)組手術(shù)時間顯著短于肛瘺切除術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肛瘺切開術(shù)組切口愈合時間顯著短于肛瘺切除術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后因切口疼痛導(dǎo)致的鎮(zhèn)痛藥使用率、切口疼痛VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肛瘺切開術(shù)組術(shù)后早期肛門排便次數(shù)顯著少于肛瘺切除術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪6個月，肛瘺切開術(shù)組復(fù)發(fā)率高于肛瘺切除術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組肛門狹窄、大便失禁發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論就低位單純性肛瘺治療而言，肛瘺切開術(shù)相對操作簡單、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高于肛瘺切除術(shù)。

肛瘺；肛瘺切開術(shù)；肛瘺切除術(shù)

肛瘺是臨床上常見的肛腸外科疾病之一，盡管有多種外科治療方法，但肛瘺切開術(shù)與切除術(shù)仍是肛瘺尤其是單純性肛瘺的重要治療手段[1]。前者是將瘺管全部切開并清除瘺管的壞死和瘢痕組織，而后者是將瘺管全部切除直至健康組織。兩種術(shù)式術(shù)后均在切口完全開放狀態(tài)下?lián)Q藥直至完全愈合，對于低位單純性肛瘺，兩者術(shù)后的愈合時間、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率方面并無差別[2]。但肛瘺切除術(shù)創(chuàng)傷大、愈合慢、肛門失禁風(fēng)險高[3-4]。現(xiàn)通過前瞻性設(shè)計(jì)方法來評價兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料前瞻性納入2013-08—2016-07間在福建永泰縣醫(yī)院明確診斷的低位單純性肛瘺100例，其中男72例、女28例。年齡18～62歲，平均29.5歲。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。隨機(jī)分為肛瘺切開術(shù)組和肛瘺切除術(shù)組，每組50例。2組患者在性別、年齡、病程、外口距肛門口中心直線距離、瘺管與括約肌關(guān)系等指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)低位單純性肛瘺遵循2011年美國《肛周膿腫和肛瘺診治指南》標(biāo)準(zhǔn)，具有肛瘺的典型癥狀表現(xiàn)：瘺外口反復(fù)流出少量膿性、血性、黏液性分泌物。直腸指診捫及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管。肛門鏡、外口注入亞甲藍(lán)、碘油瘺管造影、直腸腔內(nèi)超聲等檢查判斷內(nèi)口位置。術(shù)中探查僅存一個瘺管、無分支瘺管，且瘺管位于外括約肌深部以下。

1.3入組與排除標(biāo)準(zhǔn)⑴入組標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡18～65歲，經(jīng)術(shù)前檢查和術(shù)中探查明確診斷為低位單純性肛瘺。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：既往肛瘺手術(shù)史者；復(fù)雜性或高位肛瘺者；伴有痔、肛裂、肛周膿腫合并癥者；術(shù)中未能明確內(nèi)口者；懷疑克羅恩病所致肛瘺者；伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病可能影響術(shù)后愈合者。

1.4手術(shù)方法2組均采用骶麻，取截石位。⑴肛瘺切開術(shù)：先以探針判斷瘺管走向和深度，再換用有槽探針從外口緩慢插入，內(nèi)口穿出。中間遇到阻力時先沿探針槽溝方向用電刀切開被覆皮膚、皮下組織及部分瘺管，然后逐步緩慢插入探針直至內(nèi)口，完成瘺管全層切開。必要時，注射亞甲藍(lán)明確內(nèi)口并判斷瘺管走向以利于精準(zhǔn)切開。瘺管全部切開后，刮除瘺管壁壞死和肉芽組織，必要時切除周圍瘢痕組織。術(shù)畢，切口填塞凡士林紗布，覆蓋紗布或敷貼固定。⑵肛瘺切除術(shù)：先行瘺管切開，方法和步驟同“肛瘺切開術(shù)”。瘺管切開后，電刀切除全部瘺管壁、內(nèi)口及瘺管周圍所有瘢痕組織。術(shù)畢處理同“肛瘺切開術(shù)”。

1.5圍手術(shù)期管理手術(shù)前1天口服酚酞片(100 mg/次，2次/d)導(dǎo)瀉，術(shù)前15 min給予開塞露(40 mL，肛門注入)排盡大便。術(shù)前和術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物(頭孢呋辛鈉，1.5 g，靜脈滴注，2次/d)，原則上術(shù)前0.5～1.5 h給予1次，術(shù)后用藥最長不超過72 h。術(shù)后肛門排氣后，逐漸由半流質(zhì)、軟食過渡到正常飲食。術(shù)后第1天，常規(guī)更換外層紗布，觀察滲血滲液情況；術(shù)后第2天取出內(nèi)層凡士林紗布，更換為雷夫諾爾紗布填塞切口；之后每日常規(guī)換藥，觀察切口愈合情況。術(shù)后常規(guī)給予高錳酸鉀片溫水坐浴。

1.6觀察指標(biāo)(1)術(shù)中指標(biāo)：記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量。(2)術(shù)后指標(biāo)：①切口愈合時間。②統(tǒng)計(jì)切口出血、感染并發(fā)癥發(fā)生率。③鎮(zhèn)痛藥使用情況，采用視覺模擬評分法(VAS)評估2組術(shù)后24、72 h疼痛評分。(3)肛門括約肌損傷程度：通過以下3項(xiàng)指標(biāo)來評估肛門括約肌損傷情況。①早期排便次數(shù)：從術(shù)后第3天開始統(tǒng)計(jì)患者未來1周內(nèi)每日平均大便次數(shù)。②后期肛門狹窄發(fā)生率：通過患者排便情況、肛門指診、肛門鏡等手段，評估術(shù)后6個月內(nèi)患者肛門狹窄發(fā)生情況。③大便失禁發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)術(shù)后6個月內(nèi)患者大便失禁發(fā)生情況。(4)復(fù)發(fā)率：隨訪6個月，通過患者癥狀、查體、肛門鏡檢查評估2組肛瘺復(fù)發(fā)情況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中指標(biāo)肛瘺切開術(shù)組手術(shù)時間顯著短于肛瘺切除術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患者術(shù)中指標(biāo)比較

2.2術(shù)后指標(biāo)肛瘺切開術(shù)組切口愈合時間顯著短于肛瘺切除術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后因切口疼痛導(dǎo)致的鎮(zhèn)痛藥使用率、切口疼痛VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。95例獲隨訪6個月，失訪5例，其中肛瘺切開術(shù)組2例、肛瘺切除術(shù)組3例，隨訪率95%。肛瘺切開術(shù)組復(fù)發(fā)率高于肛瘺切除術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后指標(biāo)比較

2.3肛門括約肌損傷情況肛瘺切開術(shù)組術(shù)后早期肛門排便次數(shù)顯著少于肛瘺切除術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪6個月，2組肛門狹窄、大便失禁發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者括約肌損傷程度比較

3 討論

外科手術(shù)是治療肛瘺的主要手段，既有肛瘺切開術(shù)、切除術(shù)、掛線療法等各種常規(guī)術(shù)式，也包括肛瘺切除縫合術(shù)、解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)、直腸黏膜瓣前徙術(shù)、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)及生物材料治療等各種改良、新興或微創(chuàng)技術(shù)[5]。然而，肛瘺切開術(shù)和切除術(shù)仍是治療肛瘺尤其是低位單純性肛瘺的經(jīng)典術(shù)式[6]。

肛瘺切開術(shù)與切除術(shù)均具有操作簡單、完全開放創(chuàng)面、引流通暢的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)過程基本相似，術(shù)后切口管理方法相同，主要區(qū)別在于肛瘺切除術(shù)手術(shù)切除范圍相對更廣、切除組織相對更多。通常認(rèn)為，肛瘺切開術(shù)手術(shù)時間更短、術(shù)后愈合更快，并與肛瘺切除術(shù)具有相似的療效和同樣較低的復(fù)發(fā)風(fēng)險[7]。我們在前期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，接受肛瘺切除術(shù)的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險似乎更低，但也存在術(shù)后早期排便次數(shù)增多、控便能力減弱等肛門括約肌受損的表現(xiàn)。為深入探討兩種術(shù)式在低位單純性肛瘺治療中的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床合理選擇術(shù)式提供理論依據(jù)，我們設(shè)計(jì)開展了本項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照臨床研究。本研究中，我們將小兒、少年、老年患者，以及合并糖尿病、可疑克羅恩病繼發(fā)肛瘺者排除在外，目的是保持入組患者的均衡性和可比性，盡量排除影響手術(shù)愈合和療效的其他可能因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肛瘺切開術(shù)手術(shù)時間、愈合時間較之肛瘺切除術(shù)明顯縮短，這與文獻(xiàn)資料的結(jié)果相似[8]。另外，在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、術(shù)后切口感染方面，2組無顯著差異。隨訪6個月我們發(fā)現(xiàn)：盡管2組均未發(fā)生肛門失禁，肛門狹窄發(fā)生率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但肛瘺切除術(shù)后早期排便次數(shù)顯著增加，提示肛瘺切除術(shù)對肛門括約肌損傷的風(fēng)險可能稍高，但是這種損傷多呈現(xiàn)出輕微、暫時性、一過性的特點(diǎn)，導(dǎo)致肛門失禁和肛門狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險較小。

除此之外，本組結(jié)果還表明肛瘺切除術(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險更低，這與其相對更徹底的切除有關(guān)。長期以來，肛隱窩感染學(xué)說即內(nèi)口和感染的肛門腺體的存在是導(dǎo)致肛瘺發(fā)病的主要機(jī)制之一，肛瘺內(nèi)口的精準(zhǔn)定位和切除被認(rèn)為是手術(shù)根除肛瘺的關(guān)鍵所在，徹底清除原發(fā)感染灶、正確處理原發(fā)內(nèi)口是外科治療的主要原則[9-11]。但也有學(xué)者提出肛瘺內(nèi)口可能并不僅僅局限于一點(diǎn)，而是一個區(qū)域。從這種假說來看，肛瘺切除術(shù)較廣的切除范圍可能對徹底切除內(nèi)口所在區(qū)域組織更為有利，也可以更為容易解釋和理解術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險相對更低的結(jié)論。

[1] Limura E, Giordano P. Modern management of anal fistula[J]. World J Gastroenterol, 2015,21(1):12-20.

[2] Xu Y, Liang S, Tang W, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing fistulectomy versus fistulotomy for low anal fistula[J].Springerplus,2016,5(1):1722.

[3] 丁曙晴，丁義江.肛周膿腫和肛瘺診治策略——解讀美國和德國指南[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(12):1224-1226.

[4] Steele SR, Kumar R, Feingold DL, et al. Practice parameters for the management of perianal abscess and fistula-in-ano[J]. Dis Colon Rectum,2011,54(12):1465-1474.

[5] 陳朝文，彭勃.肛瘺手術(shù)方式的選擇和術(shù)后切口管理[J].中華胃腸外科雜志，2015，18(12):1197-1199.

[6] 王振軍.肛瘺治療的回顧和思考[J].中華胃腸外科雜志，2010,13(12):881-884.

[7] Jain BK, Vaibhaw K, Garg PK, et al. Comparison of a fistulectomy and a fistulotomy with marsupialization in the management of a simple anal fistula: a randomized, controlled pilot trial[J]. J Korean Soc Coloproctol, 2012,28(2):78-82.

[8] Aly S. Patients Satisfaction and Outcome of Fistulotomy versus Fistulectomy for Low Anal Fistula[J]. Journal of Surgery, 2016,4(2-1):15-19.

[9] 任東林，張恒.復(fù)雜性肛瘺診治中需要注意的幾個關(guān)鍵問題[J].中華胃腸外科雜志，2015,18(12):1186-1192.

[10] 韓寧，王業(yè)皇.肛瘺手術(shù)治療中內(nèi)口處理方式研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，18(6):104-107.

[11] 美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會.2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(6):640-643.

Clinicalcomparativestudyoffistulectomyversusfistulotomyintreatmentofsimplelowanalfistula

TanJianyong1,GuoYibin1,HouDeliang1,ZhangZaizhong2,ChenShaoquan2,WangLie2. 1.

DepartmentofSurgery,YongtaiCountyHospital,Yongtai, 350700,China；2.DepartmentofGeneralSurgery,FuzhouGeneralHospitalofPLA,Fuzhou350025,China

ObjectiveTo compare the effect of fistulotomy and fistulectomy in the treatment of simple low anal fistula.MethodsDuring the period from August 2013 to July 2016, 100 patients with simple low anal fistula were prospectively randomly divided into fistulotomy group (n=50) and fistulectomy group (n=50). The 2 groups were given the same preoperative preparation, anesthesia and postoperative management. The main clinical indexes such as operative time, blood loss, healing time, incision complications(pain, infection and hemorrhage), sphincter injury degree(early defecation frequency, late anal stenosis, fecal incontinence), and recurrence rate were compared between the 2 groups.ResultsThe fistula incision group operative time was significantly shorter than that of anal fistula resection group, the difference was statistically significant (P<0.05) there was no significant difference in the amount of bleeding in 2 groups (P>0.05). Anal fistula incision group wound healing time was significantly shorter than that of anal fistula resection group, the difference was statistically significant (P<0.05) rate the use of analgesics in 2 group postoperative incision pain VAS score showed no significant difference (P>0.05), anal fistula incision group early postoperative defecation times were significantly less than that of the fistulectomy group, the difference was statistically significant (P<0.05). Postoperative follow-up 6 months. The recurrence rate of anal fistula incision group was higher than that of anal fistula resection group, the difference was statistically significant (P<0.05), the anal stenosis and fecal incontinence ocurrance rate of 2 groups have no difference.ConclusionFor the treatment of simple low anal fistula, fistulectomy has the advantage of relatively simple operation, short operation time, less trauma, and faster recovery, but the long-term recurrence rate was higher than fistulectomy.

Anal fistula; Fistulotomy；Fistulectomy

福建省科技廳社會發(fā)展引導(dǎo)性(重點(diǎn))項(xiàng)目(2014Y0070)

*通訊作者：王烈，Email: fzptwk@163.com

R657.1+6

B

1077-8991(2017)06-0004-04

(收稿 2017-05-16)