75例Stanford A型主動脈夾層死亡危險因素臨床分析

王喜明 趙菊 張艷霞 余海彬 高成山 王宏山 趙根尚 法憲恩*

1)鄭州大學第二附屬醫院心血管外科 鄭州 450014 2)空軍鄭州東郊干休所衛生所 鄭州 450003

·論著·

75例Stanford A型主動脈夾層死亡危險因素臨床分析

王喜明1)趙菊2)張艷霞1)余海彬1)高成山1)王宏山1)趙根尚1法憲恩1)*

1)鄭州大學第二附屬醫院心血管外科 鄭州 450014 2)空軍鄭州東郊干休所衛生所 鄭州 450003

目的了解Stanford A型主動脈夾層發生和術后死亡的相關危險因素。方法回顧性分析鄭州大學第二附屬醫院2015-01—2016-10間收治的75例Stanford A型主動脈夾層患者的臨床資料。結果(1)62.6%的患者患有高血壓病。致病危險因素吸煙、飲酒僅次于高血壓，所占比例分別為57.3%、46.7%。(2)主動脈阻斷時間為(126.27±29.8) min，麻醉時間為(9.46±1.5) h，氣管插管時間、ICU時間、住院時間分別為(113.89±168.23) h、(8.65±8.09) d、(27.48±14.93) d。(3)術后死亡7例(9.3%)：4例死于多器官功能衰竭，2例死于嚴重肺部感染，1例死于腦卒中。結論高血壓、吸煙、飲酒是A型主動脈夾層最常見的危險因素。多器官功能衰竭、肺部感染是患者術后死亡的主要原因。控制以上危險因素，可降低A型主動脈夾層的發病率和病死率。

Stanford A型主動脈夾層；危險因素；手術干預；預后

主動脈夾層(aortic dissection, AD)是一種具有潛在災難性的心血管系統疾病，年發病率為6/100 000，30 d和5 a的病死率分別為55.8%和64.5%[1]。由于AD患者潛在危險性大，急性A型AD應盡快手術。影響AD患者的預后因素，除治療方式外，還包括夾層類型、破口位置、各器官血供情況和功能及有無嚴重并發癥等[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015-01—2016-10間我院收治的75例Stanford A型AD患者。男62例，女13例；年齡22～73歲,平均48.82歲。術前均經CTA確診。69例以胸痛為主要癥狀入院，6例以胸悶氣喘為主要表現。合并高血壓病47例，糖尿病6例，高脂血癥2例，馬凡綜合征(marfan)4例，動脈粥樣硬化7例，主動脈瘤7例，外傷1例，妊娠1例。

1.2方法收集患者的一般臨床資料和手術方式、主動脈阻斷時間、ICU氣管插管時間、ICU時間、住院時間及治療結果，進行回顧性分析，探討導致A型AD患者發病和影響患者預后的危險因素。

靜吸復合麻醉，常規穿刺雙側頸內靜脈置管，上下肢動脈測壓。常規游離右側腋動脈。正中切口游離頭臂血管及主動脈弓。累及主動脈根部者，行主動脈根部替換術；未累及主動脈根部者，行升主動脈替換術；累及胸主動脈者行全胸腹主動脈置換術。心肌保護采用左、右冠狀動脈灌注4∶1冷血停搏液，心臟表面敷冰屑。腦保護采用中度低溫，頭部覆冰帽。停循環后，腋動脈灌注流量為5 mL/(kg·min)，實施選擇性腦灌注。

2 結果

2.1患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往病史的單因素分析62.6%的患者患有高血壓病。有吸煙史、飲酒史的患者所占比例分別為57.3%、46.7%。有高血脂、動脈粥樣硬化、主動脈瘤、marfan綜合征、外傷、妊娠者所占比例分別為2.7%、9.3%、9.3%、5.3%、1.3%、1.3%。發病年齡(48.82±11.65)歲，其中71.7%的患者<60歲。男性高發，男女之比為4.77∶1。

2.2圍術期臨床資料主動脈阻斷時間(126.27±29.8) min，麻醉時間(9.46±1.5) h，ICU氣管插管時間、ICU時間、住院時間分別為(113.89±168.23) h、(8.65±8.09) d、(27.48±14.93) d。

2.3術式及預后結果75例患者中，行“主動脈根部置換+全弓置換+象鼻支架植入術”43例，“主動脈全弓置換+象鼻支架植入”21例，“主動脈根部置換術”10例，“全胸腹主動脈置換術”1例。術后死亡7例(9.3%)。其中4例死于多器官功能衰竭、2例死于嚴重肺部感染、1例死于腦卒中。

3 討論

1761年，Morgagni[3]提出了不同危險因素相互作用下使主動脈壁內膜破裂，隨著血壓增加，血流剪切力增加使內膜與中外層之間撕裂形成壁間血腫，此病在50歲以上人群中較為多見，且男性多于女性[4]。目前，AD的確切病因尚不明確，可能與高血壓、妊娠、動脈粥樣硬化、主動脈炎性疾病、遺傳性結締組織病、鈍性或醫源性創傷等有關。因老年患者對手術耐受力差，術后并發癥多，對于急性A型AD是否進行急診手術，目前仍處于爭論中[5-7]。我們通過回顧性分析A型AD發生的相關危險因素，探討A型AD患者術后死亡的影響因素，以期指導心外科臨床一線工作，增加救治成功率，減低病死率。

通過分析我們發現，62.2%的A型AD患者患有高血壓病，且多數血壓控制不達標，降壓藥未規律服用，是主要高危因素。吸煙、飲酒者所占比例分別為57.3%、46.7%，也是引起主動脈夾層的高危因素。本組患者發病年齡(48.82±11.65)歲，其中71.7%患者的年齡<60歲，可見我國A型AD患者發病年齡，遠低于國外的發病平均年齡(61.0歲)[8]，可能與我國近年來高血壓發病率增高，患者年輕化，健康意識差，對疾病認識不夠和依從性不好，不能規律服用降壓藥物，及種族差異和暴露于吸煙、飲酒等危險因素有關[9]。

AD患者由于血流動力學不穩定，易導致猝死，48 h病死率約為50%，2周內的病死率近75%，而通過手術治療后1月內病死率降至17.1%[10-11]。我們發現，手術干預組的病死率為9.3%，雖因本組樣本量較小，該數據不能作為臨床決策依據，但多中心大樣本研究表明，急診手術是治療A型AD的有效手段，可顯著降低病死率。

自1935年Gurin[12]為一43歲男性主動脈夾層患者行開窗手術以來，主動脈AD的手術方式得到長足發展。近年來，孫氏手術和主動脈腔內隔絕術的出現，使主動脈夾層患者的存活率得到明顯提高。但A型AD患者手術操作復雜，手術時間長，術后并發癥高發，主動脈AD患者的病死率仍然較高[13]。

本組7例死亡，總死亡率為9.3%。其中4例死于多器官功能衰竭，2例死于嚴重肺部感染，1例死于腦卒中。說明多器官功能衰竭和肺部感染是術后死亡的主要原因。其原因可能為：AD發生后臟器灌注障礙，發生炎癥反應或壞死；術中長時間缺血、缺氧，心肌缺血再灌注損傷，氧自由基損傷及全身系統性炎癥反應等；內環境紊亂、酸中毒及感染等均會導致各器官灌注不足或病理性損傷，引發功能障礙。有1例死于腦卒中，可能是由于深低溫停循環，術后血壓控制效果不佳、腦灌注不足、感染等原因造成。

我們認為：高血壓是A型AD主要危險因素，其次為吸煙、飲酒。控制血壓和改善個人生活習慣，可有效預防A型AD發生。多器官功能衰竭和肺部感染是死亡的主要原因。積極手術治療，術中縮短臟器缺血時間，術后維持循環穩定，糾正內環境紊亂，積極控制感染，是降低A型AD術后病死率的關鍵。

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Theexperienceofdeathriskfactorof75caseswithStanfordtypeAaorticdissection

WangXiming1),ZhaoJu2),ZhangYanxia1),etal.

1)DepartmentofCardiovascularSurgery,theSecondAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou, 450014； 2)TheAirForceZhengzhouEasternSuburbsRetiredCadresHealthCenterZhengzhou450008China

ObjectiveTo learn about the risk factors of Stanford type A aortic dissection, explore the related influence factors of mortality postoperatively in patients with type A aortic dissection.MethodsA retrospective analysis of 75 patients with Stanford type A aortic dissection between January 2015 and October 2016 in cardiac surgery of the second affiliated hospital of Zhengzhou university, including gender, age, medical history and other general data, surgery and ICU date. Included the patients surgical treatment. Measurement data using mean±standard deviation.Results①Hypertension is the main risk factors of patients with type A dissection, 62.6% of type A dissection patients who suffer from high blood pressure disease; Smoking, drinking alcohol after high blood pressure, proportion of 57.3%, 46.7% respectively; ②75 patients with aorta blocking time is (126.27±29.8) min, anesthesia time is (9.46±1.5) h, ICU endotracheal intubation time, ICU time, length of hospital stay, respectively (113.89±168.23)h,(8.65±8.09)d,(27.48±14.93) d;③the postoperative surgical intervention treatment, with 7 deaths in 75 patients, mortality was 9.3%, including 4 cases died of multiple organ failure, 2 cases died of severe pulmonary infection, 1 case died of stroke.ConclusionHypertension, smoking, drinking alcohol is the main risk factor for type A dissection, Multiple organ failure and pulmonary infection is two major causes of mortality postoperatively in patients with type A dissection, controlling the risk factor of above is the key to reduce the postoperative mortality of type A dissection.

Stanford type A aortic dissection; Risk factors; Surgical intervention; Prognosis

河南省衛生科技創新型人才工程(201003040)

*通訊作者：法憲恩，E-mail：faxianen@163.com

R543.1

A

1077-8991(2017)06-0001-03

(收稿 2017-07-23)