晚期復發舌癌挽救性手術和一蒂三瓣修復全舌及頸部復雜缺損1例

陳義波 李超 周雨秋 稅春燕 蔡永聰 王薇

·病例報告與分析·

晚期復發舌癌挽救性手術和一蒂三瓣修復全舌及頸部復雜缺損1例

陳義波①李超①周雨秋②稅春燕③蔡永聰①王薇①

舌腫瘤復發 手術 游離皮瓣 修復

患者女性，42歲。2013年7月就診于當地醫院，因右舌鱗癌行“右舌鱗癌擴大切除術+右頸根治性頸淋巴結清掃術”。術后行局部放射治療（50.4 Gy/28 f）。2015年5月患者因發現“舌背包塊”行右舌癌復發擴大切除術。術后行化療及局部放射治療（66 Gy/28 f）。2016年1月患者再次發現舌體腫塊及雙側頸部腫塊伴疼痛、開口受限。就診于四川省腫瘤醫院，體檢示：慢性病容，頸部呈手術放療后改變，頸部皮膚強直纖維化，頸活動受限，開口度一指半、發音不清，舌體見多發菜花樣腫塊（圖1），右頸部Ⅴ區及左頸部Ⅰ區、Ⅲ區見腫大淋巴結，左頸Ⅰ區淋巴結質硬邊界不清，與皮膚黏連成板狀（圖2）。舌體腫塊活檢考慮為鱗狀細胞癌復發。頜面及頸部磁共振（圖3）顯示：舌術后，術區及鄰近腭部軟組織增厚影，較大層面3.2 cm×2.3 cm，考慮腫瘤復發；左頜下間隙軟組織腫厚呈團塊占位，較大層面約3.7 cm×2.7 cm，左頸部見多個腫大淋巴結，考慮腫瘤轉移，左頸內靜脈受壓迫，似有腫瘤突入靜脈腔內。PET-CT檢查未提示遠處轉移。

針對該患者的復雜病情，本院經多學科會診，認為該患者可行挽救性外科手術并行Ⅰ期修復，術后應行放療，但患者有頭頸部放療史，再次放療不良反應較重，生存質量較差，與患者溝通后拒絕放療，遂建議給予多個周期（5～6個周期）化療，并聯合靶向治療。介于患者的頸部手術及放療病史，以及磁共振顯示頸內靜脈受腫瘤侵犯，患者的頸部血管條件不明確，擬定備選修復方案：胸大肌皮瓣修復+游離植皮。2016年3月28日患者行手術治療，手術方式為：復發舌癌擴大切除+雙頸淋巴結清掃+頸內靜脈修補+下頜骨裂開鈦板內固定+股外側游離皮瓣移植一蒂三瓣復合式修復（圖4～6）。術前采用手持式多普勒定位旋股外側動脈降支的穿支血管位置，以穿支血管為中心設計皮瓣。根據術前設計制取皮瓣，解剖并保護旋股外側動脈降支（圖4）及各穿支血管；術中切除舌癌原發灶及受累口底組織、頜下區組織及皮膚；患者左頸內靜脈受腫瘤侵犯，切除腫瘤后行頸內靜脈修補術，游離皮瓣的兩條靜脈吻合于左頸內靜脈的兩條屬支。術中發現患者面動脈及甲狀腺上動脈搏動不佳，選擇頸橫動脈吻合游離皮瓣的動脈；根據不同的缺損及穿支血管，將游離皮瓣分為3個部分（圖5），各部分均有1支穿支血管作為主要營養血管，肌瓣修復口底及左頜下軟組織缺損，2個皮瓣分別修復全舌體及左頜下皮膚缺損。患者術后恢復順利，進食、發音功能均有明顯改善。目前術后1年，復查未見腫瘤復發征象。

圖1 舌體巨大的菜花樣腫塊（▲）Figure 1 The tongue tumor(▲)

圖2 左頸Ⅰ區腫大淋巴結與皮膚黏連成板狀（▲）以及Ⅲ區腫大淋巴結（↑）Figure 2 LeftⅠ area enlarged lymph nodes invading skin(▲)and leftⅢarea enlarged lymph nodes(↑)

圖3 術前MRI顯示左頸Ⅰ區腫大淋巴結與皮膚關系緊密（▲），舌體及口腔巨大占位（→），左頸內靜脈疑受腫瘤侵犯（↑）Figure 3 Preoperative magnetic resonance imaging(MRI).LeftⅠarea enlarged lymph nodes invading the skin(▲);the tongue tumor(→);left internal jugular vein by suspicious tumor invasion(↑)

圖4 制備的皮瓣及血管蒂（↑）Figure 4 Preparation of flap and vasculature(↑)

圖5 腫瘤切除后的巨大缺損（▲），及分離后的兩個皮瓣（↑）及組織瓣（→）Figure 5 Large defect after tumor resection(▲);and two skin flaps(↑)and the tissue flap(→)

圖6 手術完成后的情況，再造的舌（▲）及修復頜下皮膚缺損（↑）Figure 6 The reconstructive tongue(▲)and the reconstructive skin(↑)under the mandible

小結舌癌的發病率位居口腔癌的首位，然而其預后不佳，韓其濱等［1］研究顯示其復發率可達29.5%～36.0%（平均隨訪4.5年），其中原位復發率高于頸部復發率。例原位復發2次，雙頸部轉移復發1次。以手術為主的綜合治療仍是晚期舌癌的主要治療方法［2］。該患者盡管有2次手術史，腫瘤原位及頸部多處復發，但術前檢查未發現遠處轉移，經多學科會診，認為患者仍具有手術價值，術后可行化療及靶向治療。患者腫瘤切除后存在巨大的缺損，利用游離組織瓣來進行形態及功能修復是目前的常用手術方式［3］。Yazar等［4］研究認為對于口腔癌術后的復雜缺損選擇2個皮瓣進行修復也可取得較好的效果，但考慮到患者的頸部血管情況，難以找到2套血管用于血管蒂的吻合。因此，選擇一蒂三瓣來修復3個部位的巨大復合缺損。經過手術治療，患者舌體及頸部形態功能均有所恢復。對于舌癌晚期復發頸部轉移的病例，患者無遠處轉移，身體狀況可以耐受手術，仍可選擇進行挽救性手術；患者頸部血管條件不佳時，可以選擇一蒂多瓣來實現復雜缺損的修復。有研究提示，股前外側區域平均可以找到4條穿支血管，僅7%只有唯一的穿支血管，這使得股前外側皮瓣可以較容易地實現一蒂多瓣［5］。術前應用多普勒定位穿支血管，可以指導皮瓣的設計，且便于術中保護及解剖穿支血管。

[1]Han QB,Zhang WF.The analysis of 203 tongue cancer patients on recurrence factors[J].J Oral Sci Res,2005,21(3):321-323.[韓其濱,張文峰.203例舌癌患者復發相關因素分析[J].口腔醫學研究,2005,21(3):321-323.

[2]Gourin CG,Johnson JT.Surgical treatment of squamous cell carcinoma of the base tongue[J].Head&Neck,2001,23(8):653-660.

[3]Mao C,Yu GY,Peng X,et al.Clinical effect of head and neck reconstruction using microsurgical free flap transfer techniques[J].Chin J Microsurg,2007,30(3):176-178.[毛馳,俞光巖,彭歆,等.頭頸部組織缺損顯微外科重建的臨床效果[J].中華顯微外科雜志,2007,30(3):176-178.]

[4]Yazar S,Wei FC,Chen HC,et al.Selection of recipient vessels in double free-flap reconstruction of composite head and neck defects[J].Keisei Geka,2005,115(6):1553-1561.

[5]Wei WL,Zhu MG.Reconstruction of wide-apart double defect using a branch-based chimeric anterolateral thigh flap[J].Plast Reconstr Surg Glob Open,2014,2(1):e96-e96.

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.22.497

①四川省腫瘤醫院（研究所）頭頸外科，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫學院（成都市610041）；②成都醫學院；③西南醫科大學

李超 sclichao@qq.com

（2017-05-01收稿）

（2017-07-16修回）

（編輯：孫喜佳 校對：武斌）

陳義波 專業方向為頭頸腫瘤外科。

E-mail：cybsilence@126.com