膽石癥術后腹腔感染的病原菌分布及其危險因素分析

曹軍平，李 霞，徐 麗，樹俊蓮，劉文霞，曹 力

膽石癥術后腹腔感染的病原菌分布及其危險因素分析

曹軍平1，李 霞2，徐 麗2，樹俊蓮2，劉文霞3，曹 力1

目的探討膽石癥患者術后腹腔感染病原菌的分布、藥敏情況，并分析引起感染的危險因素。方法選取行手術治療的膽石癥366例，其中發生術后腹腔感染的69例作為研究對象，調查感染病原菌的分布和藥敏情況，分析感染的患者因素和醫源性因素。結果共分離到病原菌91株，其中革蘭陰性菌72株(79.12%)、革蘭陽性菌17株(18.68%)、真菌2株(2.20%)；較常見的病原菌依次為大腸埃希菌37株(40.66%)、銅綠假單胞菌19株(20.88%)、肺炎克雷伯菌和腸球菌屬各9株(9.89%)。術后感染的革蘭陰性菌僅對亞胺培南100%敏感，對阿米卡星的敏感率較高；革蘭陽性菌對利奈唑胺100%敏感，對萬古霉素的敏感率較高。患者的性別、年齡、合并基礎疾病、術中損傷性操作、引流管放置及術后抗菌藥物使用種類等因素均對膽石癥術后腹腔感染的發生率有顯著影響(P<0.05或P<0.01)。結論膽石癥患者術后腹腔感染的發生與多種因素有關，應采取有針對性的干預措施，以減少術后并發癥。

膽石癥；術后感染；危險因素；藥敏試驗

膽石癥多由肝內外膽管結石或膽囊結石引起，是臨床常見的膽道疾病，其發病率呈逐年上升的趨勢[1]。當前治療膽石癥最常用的也是最有效的方法依然是外科手術，由于手術本身為污染手術、術后需放置引流管等因素，膽石癥術后患者容易發生院內感染如切口感染、膽道感染、腹腔感染等[2]。術后感染并發癥加重了患者的經濟負擔和身心痛苦，甚至可能危及生命。本研究分析膽石癥術后患者病原菌的分布特點、藥敏情況及感染的危險因素，以期為降低術后感染發生率提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取武警總醫院2015年全年行手術治療的膽石癥患者366例，并將發生術后腹腔感染的患者69例作為研究對象，其中男19例，女50例；年齡40～79歲，平均55.4歲；行膽囊切除術35例，行腹腔鏡膽總管切開取石術23例，行內鏡乳頭括約肌切開術11例。

1.2 病例選擇標準 納入標準：(1)經超聲檢查顯示膽囊或肝內外膽管結石和(或)內鏡逆行膽胰管造影和(或)經皮肝穿刺膽道造影明確診斷為膽石癥，符合手術指征者；(2)術后出現體溫>38 ℃、白細胞計數>12×109/L等全身感染癥狀，經腹部影像學檢查、穿刺引流檢查后確診；(3)心肝腎功能正常；(4)自愿接受試驗觀察，術后采樣進行病原菌培養。排除標準：(1)不符合上述納入標準或病理資料不全的患者；(2)合并心腦腎功能病變或精神疾病的患者。本研究通過醫院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 標本采集 收集患者術后切口處分泌物，并取膽汁或腹腔引流液作為標本，置于無菌培養管內，送本院細菌室進行檢驗。

1.3.2 細菌鑒定 每份標本的細菌分離培養均按常規方法[3]進行，其中純培養或者表現優勢生長的認為是陽性菌株。對檢出的菌株采用Vitek-2全自動細菌鑒定儀(法國生物梅里埃公司產品)進行細菌種類鑒定。

1.3.3 藥敏試驗 將膽汁中的菌株對臨床常用的抗菌藥物進行紙片擴散法藥敏試驗，結果判定按美國臨床和實驗室標準協會《抗微生物藥物敏感性試驗執行標準》[4]進行。

1.3.4 資料收集 對366例運用回顧性調查方法，對患者的一般資料以及醫源性資料進行統計和分析，包括性別、年齡、手術切口類型、手術時間、術中損傷性操作、引流管放置、有無基礎疾病及抗菌藥物使用情況等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件處理數據，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后腹腔感染病原菌的分布 69例送檢的膽石癥術后感染患者標本中，47例為單一感染，22例為混合感染。共分離到病原菌91株，其中革蘭陰性菌72株(79.12%)、革蘭陽性菌17株(18.68%)、真菌2株(2.20%)。較常見的病原菌依次為大腸埃希菌37株(40.66%)、銅綠假單胞菌19株(20.88%)、肺炎克雷伯菌和腸球菌屬各9株(9.89%)、葡萄球菌屬6株(6.59%)。

2.2 藥敏試驗結果 革蘭陰性菌對亞胺培南的耐藥率為0，對其他常用抗菌藥物均有不同程度的耐藥現象：其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐藥率低于20%；銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、左氧氟沙星、阿米卡星的耐藥率低于20%；革蘭陰性菌對其他常用抗菌藥物如哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨曲南、環丙沙星、慶大霉素等的耐藥率均高于40%。革蘭陽性菌對利奈唑胺的耐藥率為0，對其他常用抗菌藥物均有不同程度的耐藥現象：其中腸球菌屬對慶大霉素、萬古霉素的耐藥率低于10%；葡萄球菌屬對左氧氟沙星、萬古霉素的耐藥率低于5%，對慶大霉素的耐藥率低于20%；革蘭陽性菌對其他常用抗菌藥物，如青霉素G、氨芐西林、紅霉素、環丙沙星等的耐藥率均高于50%。

2.3 術后腹腔感染的危險因素分析 膽石癥患者術后腹腔感染與性別、年齡、合并基礎疾病、術中損傷性操作、引流管放置，及術后抗菌藥物使用種類等因素有關，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01，表1)。

表1 膽石癥患者術后腹腔感染的相關因素分析

3 討 論

膽石癥患者術后感染是臨床上常見的一種并發癥，其發生的原因較為復雜，與疾病本身因素有關，如膽道變異多、手術解剖復雜、膽結石與膽道感染存在相關性等[5]；也與患者自身因素相關，如機體免疫力降低、合并有基礎疾病等；還有醫院管理的因素，如消毒隔離工作不到位、對感染的預估性不足等[6]。如何最大限度降低膽石癥患者術后感染率，是目前醫學界亟待解決的一個重要課題。術后腹腔感染的發生往往來自于膽道及腸道系統病原菌的易位，主要為革蘭陰性菌腸桿菌屬，可能是單一菌種，也可能是兩種以上的混合感染[7]。本研究結果顯示，69例膽石癥術后腹腔感染的患者中，47例為單一感染，22例為混合感染；病原菌中以革蘭陰性菌占優勢地位，最常見的是大腸埃希菌，其次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌；革蘭陽性菌中較常見的是腸球菌屬，其次是葡萄球菌屬。

據報道，膽石癥感染病原菌對常用抗菌藥物的敏感性存在一定的地域性差異，原因可能與不同地區、不同醫院、不同科室使用抗菌藥物的習慣性不同有關[8]。本研究藥敏試驗結果表明，膽石癥患者術后感染的革蘭陰性菌僅對亞胺培南100%敏感，對阿米卡星的敏感率較高。此外，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率較高，銅綠假單胞菌則對頭孢吡肟、左氧氟沙星的敏感率較高。術后感染的革蘭陽性菌對利奈唑胺100%敏感，對萬古霉素的敏感率較高；此外腸球菌屬對慶大霉素、葡萄球菌屬對左氧氟沙星的敏感率也較高。提示針對膽石癥患者術后腹腔感染的治療若僅憑經驗用藥可能不再有效，反而會加重病原菌的耐藥率；在缺乏細菌培養和藥敏結果、尚未明確病原菌種類時應避免試驗耐藥率較高的抗菌藥物，可選用β-內酰胺類 + 酶抑制藥復方、碳青霉烯類、糖肽類等相對敏感的抗菌藥物；如考慮患者的經濟因素，也可選用氨基糖苷類，如阿米卡星等相對敏感性較高的抗菌藥物。但是，對于老年人或體質低下者，鑒于該類藥物的耳腎毒性，使用需慎重；對于重癥感染患者，可聯合用藥。在得到細菌培養和藥敏分析的結果后，應改用窄譜、更有針對性的抗菌藥物，以保護體內正常菌群，降低病原菌耐藥性的發生概率。

本研究發現，患者的性別、年齡、合并基礎疾病、術中損傷性操作、放置引流管，以及術后抗菌藥物的使用種類等，均對膽石癥術后腹腔感染的發生率有顯著影響(P<0.05或P<0.01)。據報道，膽結石、膽囊炎與雌激素存在相關性[9]，因而女性膽石癥發病率和術后感染發生率明顯高于男性。年齡是影響術后感染率的相關因素，其原因可能是年齡較大的患者生理功能減退，代謝功能較弱，膽汁分泌量較少，容易出現胃腸功能紊亂，可增加病原菌進入腹腔并繁殖的概率。合并有其他基礎疾病，如高血壓、糖尿病、慢性消耗性疾病等，則可導致機體自身免疫功能的降低。據報道，糖尿病患者的高血糖會為病原菌的生長和繁殖創造條件，同時糖尿病患者白細胞的吞噬性和趨化性等功能下降容易引起病原菌的侵襲，因而發生膽道術后感染的概率較大[10]。術中損傷性操作，以及術后留置引流管、導尿管等創口，則是引起腹腔感染的醫源性因素。此外，本研究中，術后抗菌藥使用種類≥3種的感染發生率較高，表明存在抗菌藥的不合理使用現象，如術前術后多種抗菌藥的聯合使用；盲目選擇多種抗菌藥在抑制病原菌同時也抑制了正常菌群，易引發二重感染或真菌感染，甚至導致耐藥菌株的產生，反而增加了院內感染發生的危險。研究證實，膽石癥患者術后長期使用抗菌藥預防感染并無必要，圍術期長期大劑量應用抗菌藥不能進一步降低術后傷口感染率[11]。

總之，膽石癥患者術后院內感染是臨床面臨的重要問題，除疾病和患者本身的因素外，還應重視醫院管理方面的因素，這對于預防手術感染及促進術后感染的恢復具有重要意義。

[1] Pak M, Lindseth G. Risk Factors for Cholelithiasis [J]. Gastroenterol Nurs, 2016, 39(4): 297-309.

[2] 王 敏,仝麟龍,張俊杰,等.膽結石患者術后醫院感染的危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(16):3922-3924.

[3] 葉應嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].3版.南京:東南大學出版社,2006:724-730.

[4] CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Third Informational Supplement[Z]. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2013: M100-S23.

[5] Sattar I, Aziz A, Rasul S,etal. Frequency of infection in cholelithiasis [J]. J Coll Physicians Surg Pak, 2007, 17(1): 48-50.

[6] 郭建華,王春城,唐宇菲.膽結石患者術后醫院感染的危險因素分析[J].河北醫科大學學報,2015,36(2):152-155.

[7] 孫蘭菊,薛海玲,陳明慧,等.2012-2014年腹腔感染病原菌菌譜及耐藥性監測[J].中國中西醫結合外科雜志,2016,22(1):24-27.

[8] 蘭 飛,胡閃明,雷曉明.膽石癥合并膽道感染患者病原菌分布與臨床特征的關系[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(8):2001-2003.

[9] Qasaimeh G R, Banihani M N. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly and young: a comparative study [J]. Hepatogastroenterology, 2012, 59(113): 22-25.

[10] 侯妙珍,趙明杏,牛劍祥,等.膽囊結石術后發生院內感染的危險因素及護理對策[J].中國醫藥導報,2015,12(36):160-163.

[11] 劉正強,巴 軍,潘海英,等.123例膽石癥手術患者圍術期抗菌藥物應用分析[J].武警后勤學院學報(醫學版),2012,21(1):36-37.

PathogenDistributionandRiskFactorsofPostoperativeAbdominalInfectionsinPatientswithCholelithiasis

CAO Junping1, LI Xia2, XU Li2, SHU Junlian2, LIU Wenxia3, and CAO Li1.

1.Department of Sterilization and Supply, 2.Department of Pharmacy, General Hospital of Armed Police Force, Beijing 100039,China; 3.Department of Special Diagnosis, the Third Hospital of Beijing Armed Police Force, Beijing 100141, China

ObjectiveTo investigate the pathogen distribution, antibiotic resistance and risk factors of postoperative abdominal infections in patients with cholelithiasis.Methods366 patients with cholelithiasis were treated surgically, and 69 of them with postoperative abdominal infections were enrolled in this study. The distribution of pathogens, antibiotic resistance and such risk factors as physical factors or tatrogenic factors were investigated.ResultsA total of 91 bacterial strains were isolated, including 72 Gram-negative (79.12%), 17 Gram-positive (18.68%) and 2 fungal strains (2.20%). The top four strains were Escherichia coli (37,40.66%), Pseudomonas aeruginosa (19, 20.88%), Klebsiella pneumonia (9, 9.89%) and Enterococcus (9, 9.89%), respectively. None of the Gram-negative strains was resistant to imipenem and all of them showed a high susceptibility to amikacin. None of the Gram-positive strains was resistant to linezolid and all of them showed a high susceptibility to vancomycin. The results showed that some factors, including the gender or age of patients, complications with other diseases, perioperative damage, drainage tubes, and types of postoperative antibiotics,had significant impact on the incidence of postoperative abdominal infections in cholelithiasis patients (P<0.05 orP<0.01).ConclusionsMany risk factors are involved in postoperative abdominal infections among patients with cholelithiasis. Some effective interventions should be enforced to reduce the incidence of postoperative infections and postoperative complications in patients.

cholelithiasis; postoperative infection; risk factor; susceptibility test

R378

曹軍平，本科學歷，主管護師。

100039 北京，武警總醫院:1.消毒供應科，2.藥劑科；3.100141，武警北京總隊第三醫院特診科

曹 力，E-mail: libin@cicete.org

(2017-05-22收稿 2017-09-21修回)

(責任編輯 岳建華)