加大力度、加快速度推進醫保事業法治建設

□文/婁 宇

編者按：

黨的十九大報告將堅持全面依法治國明確為新時代堅持和發展中國特色社會主義的基本方略之一。建設法治醫保是建設法治中國的必然要求，也是實現更加公平更可持續全民醫保的可靠保證。但不可否認的是，我國目前醫保法治建設滯后于醫保事業發展的實踐，有法不依和無法可依的現象并存，醫療保險領域要實現“良法善治”還面臨不少挑戰：立法位階低，立法理念落后；權利保障機制不完善；法律責任規范不明確；經辦機構職能定位不當等等。表現在實踐層面則是：醫保制度分設、管理分割；籌資與待遇調整行政色彩過濃，且決策層次過低；欺詐騙保違法成本低，醫療保險對醫療服務行為的監管和對違法違規案件的處罰缺乏必要的法律支撐等等。總之，從醫保法制走向醫保法治勢在必行。

一個制度成熟的標志，是全面法治化，只有上升到法律層面，制度才算得上真正定型。醫保改革要完全納入法治軌道，立良法，保善治，還有很長的路要走。

加大力度、加快速度推進醫保事業法治建設

□文/婁 宇

自2010年社會保險領域首部立法——《中華人民共和國社會保險法》頒布以來，我國的醫療保險制度建設和法治建設都邁上了新的臺階。近幾年來，我國的醫療保險法治在底子薄、起步晚、保護公民權任務繁重、制約公權力十分困難的情況下快速發展，取得了令世人矚目的成就。但同時也應當看到，決策者對法治保障社會保險制度順利運行的重要作用仍然認識不足，社會保險法對醫療保險制度較多的籠統和原則性的條款使得這個領域的法治建設依然任重而道遠，而現有的法律條款在立法理念方面又多有偏差，行政管理體系和經辦機構的法律地位方面存在著較多問題，司法救濟機制亦不夠暢通。面對未來，我們要有更加強烈的緊迫感、責任感和使命感，加大力度、加快速度推進醫療保險事業法治建設。具體而言，可以在以下方面著手。

一是要提高醫療保險法的立法層次。一方面，要正確認識到，社會保障領域的制度建設必須奉行立法先行。在我國的醫療保險制度建設中，由于中央集中立法嚴重缺乏，而整個醫保制度近二十年來一直處于改革試點階段，出現了地方立法畸形“繁榮”的局面。立法層次低導致了醫保制度的規范強制力低，實施機制弱化的缺陷，嚴重影響了制度的統一化推進。未來應當由國務院、人力資源社會保障部等中央國家機關盡快制定、修改和頒布與社會保險法中基本醫保制度配套的一系列行政法規、部門規章，在轉移接續辦法等促進醫保制度整合的事項上通過中央行政立法的方式保證相關工作有法可依，解決立法滯后造成的問題，同時為未來制定相關法律積累經驗、準備條件。另一方面，也必須看到，我國各地區在經濟、社會發展水平方面差異巨大，在具體的繳費水平、給付水平、信息化建設水平等方面不可能“一蹴而就”地實現“全國大一統”。因此，未來在地方醫療保險立法方面比較可行的方案是，從目前的政府立法盡量轉向人大立法，提高立法的民主性和科學性，兼顧和協調各方主體的利益。

這方面典型的案例是2012年河南籍農民工張海超由于此前“開胸驗肺”事件引發了社會公眾的關注，繼而獲得了60萬元的賠償款，這導致了其低保資格喪失。按照當地的規定，只有低保戶才可以免繳費參加“新農合”，但是鎮民政所取消了其低保資格后并未通知其需要重新繳費，造成了張海超一家在不知情的情況下處于“脫保”狀態，這期間發生的數萬元醫療費用只能自己承擔。在社會保險法已經明確規定公民社保信息獲取權的情況下，張海超并沒有選擇常規的司法救濟途徑，而是繼續選擇了媒體曝光，在名人效應下，他最終又獲得了無法律依據的“特事特辦”，政府替他續繳了醫保費并報銷了之前的醫療費用。

二是要充分認識醫療保險法的權利屬性。社會保障意味著人的權利，同時也意味著國家和社會的義務。醫療保險法是權利法，應當突出作為社會權利的健康權保障在醫療保險法中的核心地位。作為一種新型的權利，社會權是個人要求國家采取積極行為即通過國家公權力的積極介入來實現和保障的權利。隨著我國醫療保險制度法治化的逐步實現，未來會有越來越多的此前由公共政策調整的事務納入到司法規制的渠道，越來越多的法官、法院在維護公民社保權利的過程中將扮演重要角色，而由于地區發展不平衡、二元戶籍制和權力機關界限責任不清造成的社保制度碎片化，決定了我國醫保法律制度與其他國家相比更為復雜和繁瑣。未來的社會保險法需要不斷地塑造權利，只有通過多重努力，通過時間和空間的轉換才能成為現實。

三是要重視社會醫療保險制度的社會性。未來要發掘并發揮社會力量，尤其是商業保險機構在醫療保險制度建設中的作用。2014年國務院發布了《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》，提出重視發展商業保險，推動商業保險參與社會保障體系建設的要求。商業保險作為市場化的風險管理機制，在精算技術、風險控制等方面具有政府機構難以比擬的優勢。統籌商業保險與社會保險發展，使之相互補充、協調和匹配，發揮二者各自優勢，充分調動社會力量，建設多層次、多支柱的社會保障體系，有助于減輕國家財政負擔，降低行政成本，擴大保險保障覆蓋面，提高社會保障總水平。在醫療保險法治建設方面，未來的立法應當進一步明確參與基本醫療保險建設的商業保險公司的法律地位以及其與政府和參保人的法律關系，明確各方的權利、義務和責任，同時以法律手段對商業保險公司利益的保護、政府職能與作用等問題予以界定，使政府和承辦基本醫保業務的商業保險公司操作起來有法可依。

四是要正確界定社會保險經辦機構的法律地位和職能。我國社會保險經辦機構服務能力不足的根本癥結在于法律地位界定不準確。在現有社會保險法未能作出明確規定的情況下，各地從穩定人員和經費的目的出發，將其視為社會保險行政機關的延伸，忽視了其在業務經辦過程中與參保人和服務提供者形成了平等有償的司法關系。未來應當在立法中將經辦機構定位為具有獨立法人地位的特殊類公益事業單位，實現法人治理模式下的“政事分開”，為改革提供合法性依據。具體措施包括在外部弱化經辦機構的行政管理職能，使之擺脫與地方政府行政部門的隸屬關系，促使其能夠獨立履行義務、承擔責任；在經辦機構內部建立法人治理結構，實現“人事權”和“財權”的獨立，并逐漸通過以“專業化”改革強化經辦機構的經辦能力，使之成為純粹的社會保險經營機構。另外，經辦機構對醫療服務機構的監督和制約應當作為醫保制度設計的基本原則，未來的立法中要明確人社部門對社會醫療保險業務經辦的統一管理。

五是要完善醫療保險方面的司法審查機制。可以預言，隨著醫療保險事業的深入開展與公民權利意識的覺醒，各類矛盾和糾紛將會層出不窮。要使醫療保險法真正成為一項“活”的法律，必須能夠為相關領域的糾紛的解決開啟“司法之路”，以司法手段切實保障公民的健康權。現階段可以考慮在人民法院內部設立社會保障法庭，專門審判包括醫療保險在內的各類社會保障爭議案件，能使當事人在其社會保障權益受不法侵害時獲得有力的司法保護。在條件成熟后，可以借鑒國外普遍實行的專門法院審判方式，建立我國專門的社會保障審判機構，吸收來自社保系統、醫療服務單位的專業人員參與審判，這種獨立的司法救濟制度不僅有利于實現社會保障事務審判的專業性，也有利于提高公民通過司法渠道實現社會權利保障的信心。

婁 宇 中國政法大學民商經濟法學院副教授