重癥監護病房行經皮氣管切開的療效及術后呼吸道感染風險特征觀察

王強銘，王導新

重癥監護病房行經皮氣管切開的療效及術后呼吸道感染風險特征觀察

王強銘，王導新

目的觀察重癥監護病房(intensive care unit，ICU)行經皮氣管切開的療效及術后呼吸道感染風險特征。方法選取ICU患者94例，隨機分為觀察組與對照組，各組47例。觀察組采取經皮氣管切開，對照組采取傳統氣管切開，比較2組手術時間、術中出血量、切口長度、切口愈合時間、手術并發癥發生率，并對經皮氣管切開術后呼吸道感染患者的感染情況進行分析。結果觀察組手術時間(10.15±4.36)min、術中出血量(6.41±1.33)mL、切口長度(1.32±0.41)cm、切口愈合時間(3.52±0.71)d、手術并發癥發生率為8.51%，均低于對照組(P＜0.05)。多因素回歸分析，氣管插管保留≥1周、機械通氣時間≥1周、合并基礎疾病為氣管切開術后呼吸道感染的危險因素。其中濕化瓶、呼吸機接口、吸引器連接管為氣管切開術后引起呼吸道感染最常見的部位，且病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等為主。結論經皮氣管切開術用于ICU中的手術相關指標滿意，氣管插管保留≥1周、機械通氣時間≥1周、合并基礎疾病是術后呼吸道感染的危險因素。

重癥監護病房；經皮氣管切開；呼吸道感染；穿刺

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2015年4月—2016年9月天府新區人民醫院ICU收治的94例作為研究對象，按隨機數表法對患者進行編號，單數號納入觀察組，雙數號納入對照組，各組47例。2組性別、年齡、急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)系統評分、疾病類型等一般資料差異均無統計學意義(P＞0.05，表1)，具有可比性。

1.1.2 納入標準 ①因各種原因致呼吸衰竭輔助呼吸，符合《困難氣道處理指南》[4]中氣管切開標準；②ICU患者；③年齡18～65歲；④研究獲醫院倫理委員會批準，患者或其家屬對研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①術前合并呼吸道感染；②術前1周應用過皮質激素或H2受體阻滯劑。

1.2 方法

1.2.1 傳統氣管切開 對照組。仰臥位，扶住患者頭部保持正中位，頭部后仰，將一小枕墊于患者肩下，助于氣管暴露。消毒手術部位，局部麻醉甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處。沿頸前將皮膚及皮下組織切開，沿中線用血管鉗逐層鈍性分離，同時將組織拉向兩側至可見氣管前壁。于第2～4氣管環處用尖刀由上向下挑開2個氣管環，用彎鉗撐住后將氣管套管放入，氣囊充氣。固定氣管套管于頸部，皮下用凡士林紗布止血，于傷口與套管間墊上開口紗布。

1.2.2 經皮氣管切開 觀察組。體位、術前準備、手術定位同對照組，第2、3軟骨間隙麻醉后，于第2～4氣管軟骨間隙作長度為1.0～1.5 cm的橫切口，用套管針于相應軟骨環進行穿刺，至有落空感并有大量氣體被抽出時，將套管針固定并取下注射器。沿套管針往氣管內逐漸引入J形導絲，至導絲遠端標志抵達皮膚水平。拔出外套管，將擴張器送入并初步擴皮，再沿導絲將擴張器送入對皮下組織進行擴張，沿導絲將氣管套管置入切口內，隨后取出導絲與導引導管，氣囊充氣，固定氣管套管于頸部。

1.2.3 觀察指標 ①手術指標:手術時間與術中出血量；②切口情況:切口長度與愈合時間；③手術并發癥:皮下氣腫、切口溢液、切口感染、氣管塌陷、套管脫出、術后出血、肉芽/瘢痕形成等，比較2組手術并發癥發生率。

1.2.4 術后呼吸道感染 氣管切開后，胸部X線片可見新出現或進行性增大的肺部浸潤陰影，同時符合發熱、呼吸道分泌物增加、肺部實變體征和(或)濕性啰音、血白細胞計數≥10×109/L、支氣管分泌物培養結果為陽性中任1條診斷為呼吸道感染。對術后發生呼吸道感染患者的樣本進行培養與檢測，記錄感染發生時間、病原菌分布及感染部位。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件，計量資料用均數±標準差(ˉx±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料計算構成比采用χ2檢驗；危險因素的分析先行單因素分析，后進行Logistic多元線性回歸分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標與切口情況 觀察組手術時間(t＝10.460、P＝0.000)、術中出血量(t＝19.915、P＝0.000)、切口長度(t＝27.522、P＝0.000)、切口愈合時間(t＝12.522、P＝0.000)低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.01，表2)。

2.2 手術并發癥發生率 觀察組手術并發癥皮下氣腫2例、切口感染1例、切口出血1例，并發癥發生率8.51%(4/47)明顯低于對照組25.53%(12/47)，差異有統計學意義(χ2＝4.821、P＜0.05，表2)。

2.3 術后呼吸道感染率 術后呼吸道感染率觀察組為46.81%(22/47)、對照組為42.55%(20/47)，差異無統計學意義(χ2＝0.172、P＝0.678)。

表2 2組各47例手術指標、切口情況、并發癥發生率(ˉx±s)

2.4 術后呼吸道感染的危險因素

2.4.1 術后呼吸道感染的單因素分析 觀察組術后發生呼吸道感染患者氣管插管保留≥1周(χ2＝3.951、P＝0.047)、機械通氣時間≥1周(χ2＝4.243、P＝0.039)、合并基礎疾病(χ2＝4.627、P＝0.031)高于呼吸道未感染患者，差異均有統計學意義(P＜0.05，表3)。

表3 觀察組術后呼吸道感染的單因素分析[n(%)]

2.4.2 術后呼吸道感染的多因素回歸分析 以因變量(y)為呼吸道感染，感染、未感染分別賦值“1、0”，將氣管插管保留≥1周(x1)、機械通氣時間≥1周(x2)、合并基礎疾病(x3)差異具有統計學意義的因素作為自變量進行Logistic多元線性回歸分析，多元線性回歸方程y＝0.401x1＋0.209x2＋0.037x3。見表4。

表4 氣管切開術后呼吸道感染的Logistic多元線性回歸分析

2.5 術后呼吸道感染的特征分析 術后呼吸道感染時間為2～24(7.68±2.01)d；觀察組為(5.61±2.16)d、對照組為(5.77±2.43)d，差異無統計學意義(t＝0.226、P＝0.822)。其中濕化瓶、呼吸機接口、吸引器連接管為觀察組術后引起呼吸道感染最常見部位，且病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、黏質沙雷菌、不動桿菌為主。病原菌分布見表5。

表5 觀察組術后呼吸道感染患者22例病原菌的種類及部位[n(%)]

3 討論

3.1 經皮氣管切開的優勢 ICU患者往往病情復雜、呼吸狀況差，采取長時間輔助呼吸或氣道輔助排痰的概率較高[5]，為確保呼吸道通暢及機械通氣，氣管切開非常必要。為探討有效氣管切開方法，本研究將傳統氣管切開與經皮氣管切開的療效進行對比，考慮到近期應用過皮質激素或H2受體阻滯劑可能會增加患者呼吸道感染風險，故在納入病例時將該類患者予以排除，提高研究的科學性。結果顯示，經皮氣管切開的手術時間、術中出血量、切口長度、切口愈合時間均短于傳統氣管切開。傳統氣管切開術創傷大，手術時間長，且術中可能造成無名動脈損傷而引起大出血，出血、感染、氣胸、皮下氣腫、肺部損傷等手術并發癥的發生率也較高[5]。經皮氣管切開的切口小，創傷輕，且操作時引導鋼絲不偏離氣管，避免對周圍組織造成損傷[6]，因而術中出血量少。此外，經皮氣管切開的操作快捷、簡單，可迅速建立人工氣道，手術時間較之傳統氣管切開有所縮短。另外，經皮氣管切開的切口小這一優勢也更符合當今社會潮流，易被患者接受[7]。經皮氣管切開的切口為橫行，與頸部皮紋平行，利于切口愈合[8]，因而觀察組切口愈合時間也短于對照組。另外，經皮氣管切開的手術并發癥發生率為8.51%，低于對照組25.53%，安全性也更高。經皮氣管切開的手術切口緊貼氣管套管，可對小血管進行壓迫出血并防止感染，且組織損傷較小，無需切開軟骨環，避免了送入氣管套管時氣囊被刮破[9-10]，因而手術并發癥發生率低于對照組。

3.2 經皮氣管切開的操作要點 本研究經皮氣管切開的操作要點:①適當鎮痛、鎮靜，嚴密監測患者體征，且需把握鎮靜深度，如若鎮靜過深，易導致患者呼吸中樞抑制，呼吸、心搏驟停風險將大增[11]。②穿刺時動作輕柔，沿解剖層逐層進入，避免刺穿氣管導管壁，可用手指輔助定位，于切口中點向足側45°傾斜穿刺[12]，防止垂直進針方式對氣管后壁及食管造成損傷。③對皮下組織進行分離時用力不宜過大，防止氣管套管置入氣道外或盲端；擴張時應輕柔持續用力，以免氣管環發生斷裂。④對于有氣管插管的患者，經口插管的成人一般退至門齒18 cm刻度處，經鼻插管的退至平鼻孔20 cm刻度處。

3.3 氣管切開術后的呼吸道感染

3.3.1 原因 大量研究顯示，氣管切開后的感染問題較為常見，主要以切口感染及呼吸道感染為主，其中呼吸道感染率可達70%[13-14]。氣管切開術對正常黏膜的免疫屏障造成了破壞，致使咳嗽反射與纖毛運動減弱，且氣管插管氣囊周圍易出現分泌物滯留、下漏情況，增加了細菌進入支氣管肺組織的風險，最終導致呼吸道感染。引起呼吸道感染的原因較多，如患者合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，易致自身抵抗力低下；意識障礙、長期臥床者自主排痰能力喪失，呼吸道的細菌清除能力減弱，易發生下呼吸道感染。另外，醫護人員手污染、病室空氣污染、氣管切口處濕化或消毒不嚴格等原因也易引起呼吸道感染[15]。

3.3.2 危險因素 本研究中，觀察組術后發生呼吸道感染患者中氣管插管保留≥1周、機械通氣時間≥1周、合并基礎疾病分別為72.73%、77.27%、59.09%，高于呼吸道未感染患者；進一步Logistic多元線性回歸分析結果證實，氣管插管保留≥1周、機械通氣時間≥1周、合并基礎疾病是氣管切開術后呼吸道感染的危險因素。長時間的氣管插管易導致呼吸道屏障功能減弱，而長期機械通氣則易刺激呼吸道分泌物的增多[16]，利于細菌生長繁殖，因而均易增加患者呼吸道感染風險。合并基礎疾病患者往往自身抵抗力弱，對細菌侵襲的抵抗力弱，因而易發生感染。

3.3.3 特征 有報道表明，從氣管切開至下呼吸道感染發生，時間分布較長，最短3 d、最長100 d[17-18]。本研究觀察組22例呼吸道感染中17例發生在經皮氣管切開術后10 d內，提示經皮氣管切開術后10 d為呼吸道感染的高發期，需引起重視，可加強相應預防護理措施。此外，樣本培養與檢測結果顯示，觀察組濕化瓶、呼吸機接口、吸引器連接管等部位的樣本陽性率較高，且均以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、黏質沙雷菌、不動桿菌為主。其中3個部位的銅綠假單胞菌陽性率均最高，分別為63.64%、68.18%、68.18%；其次為肺炎克雷伯菌，分別為54.55%、54.55%、50.00%；然后為金黃色葡萄球菌，分別為40.91%、45.45%、45.45%。有研究指出，氣管切開后呼吸道感染的致病菌以革蘭陰性菌為主，其中銅綠假單胞菌最常見[19]，與本研究結論一致。也有研究指出，真菌所引起的呼吸道感染率呈升高趨勢[20]，需引起重視。

綜上所述，經皮氣管切開具有切口小、出血與并發癥少、手術時間短及切口愈合快的優點，操作十分簡便，值得推廣。氣管插管保留≥1周、機械通氣時間≥1周、合并基礎疾病是氣管切開患者術后呼吸道感染的危險因素，其中引起呼吸道感染最常見部位是濕化瓶、呼吸機接口、吸引器連接管，病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、黏質沙雷菌、不動桿菌為主，需重視對最常見部位的消毒。

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Efficacy of percutaneous tracheostomy in intensive care unit and the risk of respiratory infection after surgery

WANG Qiangming1，WANG Daoxin2

(1.Department of Intensive Care Unit，Tianfu New District People’s Hospital，Chengdu Sichuan 610213，China；2.Respiratory Medicine，the Second Hospital Affiliated to Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China)

ObjectiveTo observe the efficiency of percutaneous tracheostomy in intensive care unit(ICU)and the risk of respiratory infection after surgery.MethodsNinety-four patients in ICU were randomly divided into observation group and control group，47 cases in each group.The observation group was treated with percutaneous tracheotomy，while the control group was treated with traditional tracheotomy.The duration of surgery，intraoperative blood loss，length of incision，incision healing time and total incidence rate of surgical complications were compared between the two groups，and the respiratory tract infection after percutaneous tracheostomy was analyzed.ResultsThe duration of surgery(10.15±4.36)min，intraoperative blood loss(6.41±1.33)mL，length of incision(1.32±0.41)cm，incision healing time(3.52±0.71)d，and surgical complications(8.51%)of the observation group were lower and less than those of the control group(P＜0.05).Multiple Logistic regression analysis indicated the percentage of retained tracheal intubation≥1 week，duration of mechanical ventilation≥1 week and being complicated with underlying diseases were the risk factors for respiratory tract infection after tracheotomy.The humidification bottle，connection of respirator and connection pipe of suction were the most common site of respiratory tract infection after tracheotomy，and Pseudomonas aeruginosa，Klebsiella pneumoniae and Staphylococcus aureus were the most common pathogenic bacteria.ConclusionThe outcomes of percutaneous tracheostomy in ICU is satisfactory.Tracheal intubation retained over 1 week and mechanical ventilation longer than 1 week，with basic diseases are the risk factors of postoperative respiratory tract infection.

Intensive care unit(ICU)；Percutaneous tracheotomy；Respiratory tract infection；Puncture

R56；R－39

B

2095-3097(2017)06-0361-05

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.06.011

國家自然科學基金面上項目(81270141)

610213四川成都，成都市天府新區人民醫院重癥醫學科(王強銘)；400016重慶，重慶醫科大學附屬第二醫院呼吸內科(王導新)

重癥監護病房(intensive care unit，ICU)患者昏迷時間長、呼吸道內分泌物多，氣管切開置管成為確保呼吸通暢、清除呼吸道分泌物的重要手段[1]。傳統氣管切開術步驟復雜、對技術要求高，且創傷大、并發癥多[2]，效果并不理想。經皮氣管切開為床旁氣管切開方法，可快速建立人工氣道，為臨床提供操作簡便的氣管切開方法[3]，適用于ICU患者，目前國外已經廣泛開展。為探析ICU行經皮氣管切開的療效并對患者術后呼吸道感染風險特征進行觀察，本研究以天府新區人民醫院ICU病房2015年4月—2016年9月收治的94例為例展開分析。

2017-02-23 本文編輯:徐海琴)