湖南省農村居民的就診意向與流向分析

高海亮

中南大學湘雅公共衛生學院社會醫學與衛生事業管理系 湖南省長沙市 410078

湖南省農村居民的就診意向與流向分析

高海亮

中南大學湘雅公共衛生學院社會醫學與衛生事業管理系 湖南省長沙市 410078

目的：研究湖南省農村居民就診意向和新醫改政策推行前后的就診流向變化，分析其存在的問題其原因，為完善農村衛生資源配置、加強就診行為引導提供決策依據。方法：采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，用自行設計的調查表進行資料收集，對農村居民2012年的就診意向和2008-2012年就診流向的變動趨勢進行描述性統計分析。結果：2012年湖南省農村居民就診意向以選擇基層衛生服務機構為主。農村居民就診流向發生了較大變化，流向縣及以上醫療機構的農村居民逐漸增多。結論：湖南省農村居民就診意向與流向之間存在一定的差異，這與衛生服務供方發展不平衡、醫療保障制度等諸多因素有關系。

農村居民；就診意向；就診流向

居民就診流向反映了病人對不同服務層次機構的衛生醫療服務需求, 也體現了不同級別的醫療機構在衛生服務活動中的不同作用。目前，國內外學者如Jeffrey[1]、Bolduc[2]、錢東福[3]和鮑勇[4]等都對居民就醫流向進行了詳細的研究，初步分析了居民就診流向的主要影響因素，反映出了不同隨著社會經濟的發展變化, 人們的衛生服務需求行為也會發生不斷變化。因此,有必要了解居民衛生服務需求行為在一個較長時期內的變化情況。盡管農村醫療衛生在國家和政府的政策支持下得到了快速發展，但農村居民的“看病貴、看病難”問題仍是一個困擾人們的問題。本文擬通過描述湖南省農村居民患病時的就醫意向以及新醫改政策推行前后就診流向的變化情況，分析討論存在的主要問題及其原因，并提出相關建議，引導農村居民就診合理分流，這對切實保障深化醫改任務的最終落實以及促進湖南省農村衛生事業穩步發展具有重要的現實意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以湖南省的農村三級醫療衛生機構、新農合機構和農村居民為研究對象，其中三級醫療衛生機構包括縣級醫療機構、鄉鎮衛生院和村衛生室。

1.2 調查方法及內容

采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，在湖南省長株潭、湘西，湘南、湘北四類地區中抽取了14個縣、93所鄉鎮衛生院、8370名農戶。由經過統一培訓的調查員對其發放調查問卷并指導其填寫問卷，并由小組質量監督員負責漏項、缺項等數據的審核。主要調查內容包括：2012年農村居民就診意向的選擇情況：村衛生室、鄉鎮衛生院、縣/市/區醫院、省級醫院以及其他醫療衛生機構；就診流向：2008-2012年三級醫療衛生機構的年診療人次、年出院人次情況，新農合住院補償人次情況。

1.3 資料分析方法

所有資料用Epidata3.1建立數據庫并錄入，在SPSS18.0進行統計分析。運用均數、構成比和發展速度等統計指標對樣本人群的基本情況和就診意向、樣本縣三級醫療衛生機構的醫療服務情況、新農合機構的住院補償情況進行描述性分析；運用趨勢性檢驗對2008-2012年樣本縣三級醫療衛生機構的年診療人次和年出院人次以及新農合機構的住院補償人次分析其變化趨勢。

2 結果

2.1 樣本地區農村居民就診意向

共調查8370名農村居民，調查人群平均年齡為（45.06±13.27）歲，最小者17歲，最大者81歲，文化程度以初中以下水平為主，職業構成以農民為主。居民健康自評為“很好”的最多，占42.7%；其次為“較好”和“一般”，分別占26.8%和16.1%；而自評為“較差”和“很差”的僅占10.5%和3.9%。此外，居民的新農合參合率達96.5%。2012年湖南省農村居民就診意向仍以選擇基層衛生服務機構（70.72%）為主，其中選擇村衛生室為就診機構的占37.50%，選擇鄉鎮衛生院為就診機構的占33.22%。選擇縣/市/區醫院和省級醫院為就診機構的分別占12.18%、5.92%，選擇其他的占11.18%。

2.2 樣本地區醫療機構就診流向變化趨勢

2.2.1 年診療人次變化

2008年-2012年14個樣本縣村衛生室、鄉鎮衛生院和縣級醫療機構縣均年診療人次呈逐年上升趨勢（經趨勢性檢驗，r村衛生室=2，P＜0.05；r鄉鎮衛生院=2，P＜0.05；r縣級醫療機構=2，P＜0.05）。2012年較 2008年相比，村衛生室、鄉鎮衛生院和縣級醫療機構的年診療人次均出現增長，分別累計增長557、3724、40822人次，增長幅度分別為30.2%、27.2%和48.7%，縣級醫療機構增長幅度最大，村衛生室以及鄉鎮衛生院年診療人次增長幅度均小于縣級醫療機構。（表1、圖1）。

表1：樣本縣醫療機構年診療人次變化趨勢（，人次)

表1：樣本縣醫療機構年診療人次變化趨勢（，人次)

年份 村衛生室發展速度發展速度發展速度鄉鎮衛生院縣級醫療機構定基比 環比 定基比 環比 定基比 環比2 0 0 8 1 8 4 4±1 2.1 - - 1 3 6 8 9±3 0.3 - - 8 3 7 7 4±2 7.2 - -2 0 0 9 1 9 5 4±2 1.3 1 0 6.0 1 0 6.0 1 4 7 8 3±2 1.6 1 0 8.0 1 0 8.0 9 4 5 5 8±3 3.4 1 1 2.9 1 1 2.9 2 0 1 0 2 1 0 2±1 6.6 1 1 4.0 1 0 7.6 1 5 4 3 0±2 5.1 1 1 2.7 1 0 4.4 1 0 6 7 2 1±2 1.8 1 2 7.4 1 1 2.9 2 0 1 1 2 1 1 4±2 0.4 1 1 4.6 1 0 0.6 1 6 5 8 4±3 3.9 1 2 1.1 1 0 7.5 1 1 0 5 5 5±3 5.1 1 2 9.6 1 0 1.7 2 0 1 2 2 4 0 1±1 8.4 1 3 0.2 1 1 3.6 1 7 4 1 3±2 8.5 1 2 7.2 1 0 5.0 1 2 4 5 9 6±3 9.2 1 4 8.7 1 1 2.7

2.2.2 年出院人次變化

2008年-2012年樣本縣鄉鎮衛生院和縣級醫療機構縣均年出院人次呈上升趨勢（經趨勢性檢驗，r鄉鎮衛生院=0.8，P＜0.05；r縣級醫療機構=2，P＜0.05）。2012年同 2008年相比，鄉鎮衛生院和縣級醫療機構年出院人次分別累計增長397、4 884人次，增長幅度分別為23.0%和75.2%。（表2、圖2）。

2.2.3 新農合機構住院補償人次變化

2008年-2012年樣本縣新農合機構總的住院補償人次以及分級住院補償人次均呈逐年增加趨勢（經趨勢性檢驗，總的住院補償人次：r總=1.8，P＜0.05；分級住院補 償 人 次：r縣以上=2，P＜0.05，r縣級=2，P＜0.05，r鄉鎮=1.8，P＜0.05）。其中，縣級和縣以上醫療機構所占比例增加，2012年較2008年分別凈增長4%、10%。而鄉鎮衛生院所占比例下降，住院補償人次所占比例下降了14%（表3）。

3 討論

從研究結果我們可以看出，樣本地區農村居民受教育程度較低，普遍為小學和初中文化程度，健康自評較好。從農村居民的就診意向看，其意向主要為就近就診，以選擇村衛生室為就診機構所占比例最高，達37.50%。其主要的原因可能包括就近方便、醫療費用低、醫生熟知情況等。有研究結果表明[5]，性別、年齡、受教育程度、收入水平、健康狀況及是否參加新農合對就醫意愿有一定的影響。從診療人次、出院人次以及新農合住院補償人次的變化情況來看，均表明2008年-2012年湖南省農村居民對衛生服務的利用逐年增高。

本研究結果顯示，2012年湖南省農村居民就診意向以村衛生室和鄉鎮衛生院為主。從2008-2012年，村衛生室、鄉鎮衛生院以及縣級醫療機構年診療人次均出現增長，增長幅度分別為30.2%、27.2%和48.7%，縣級醫療機構年診療人次增長幅度最大，村衛生室、鄉鎮衛生院年診療人次增長幅度分別低于縣級醫療機構，其可能原因綜合分析如下：

（1）近年來，糖尿病、高血壓以及腫瘤等慢性病的患病率增長迅速。2013年第五次國家衛生服務調查的結果顯示，2013年調查15 歲及以上人口的慢性病患病率與2008年比較，上升了9%[6]。由于這些慢性疾病具有高死亡率、高致殘率的特點，導致患有慢性疾病的人群對衛生服務有較高的需求，這不僅包括需求的數量，也包括對衛生服務技術水平提出了更高的要求，而鄉鎮衛生院的服務能力通常難以滿足居民的這一需求變化。同時，隨著農村交通條件的改善，農村患者就醫的距離障礙不斷縮減，促進了農村患者前往縣及以上醫療機構就診。

表2：樣本縣醫療機構年出院人次變化趨勢（，人次)

表2：樣本縣醫療機構年出院人次變化趨勢（，人次)

年份 鄉鎮衛生院發展速度發展速度縣級醫療機構定基比 環比 定基比 環比2 0 0 8 1 7 2 6±1 2.1 - - 6 4 9 1±2 4.4 - -2 0 0 9 1 9 1 2±1 9.2 1 1 0.8 1 1 0.8 7 9 6 3±3 0.2 1 2 2.7 1 2 2.7 2 0 1 0 1 8 2 2±2 6.6 1 0 5.6 9 5.3 8 6 7 0±2 6.7 1 3 3.6 1 0 8.9 2 0 1 1 2 0 1 0±1 5.4 1 1 6.5 1 1 0.3 9 7 7 7±2 0.1 1 5 0.6 1 1 2.8 2 0 1 2 2 1 2 3±2 0.2 1 2 3.0 1 0 5.6 1 1 3 7 5±2 7.5 1 7 5.2 1 1 6.3

表3：2008年-2012年新農合機構住院補償人次情況（)

表3：2008年-2012年新農合機構住院補償人次情況（)

2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2指標人次 % 人次 % 人次 % 人次 % 人次 %總住院補償人次 3 6 4 7 8±2 0.2 4 5 5 0 4±2 4.5 4 4 0 8 4±2 1.6 5 5 9 5 4±2 3.2 8 0 7 8 2±2 7.3鄉鎮衛生院 1 9 5 2 5±1 0.6 5 4 2 3 2 0 7±1 6.1 5 1 2 1 1 6 0±1 5.2 4 8 2 6 1 8 3±1 1.8 4 7 3 2 3 1 3±1 7.2 4 0縣級醫療機構 1 1 7 1 3±1 5.1 3 2 1 5 4 7 1±1 2.7 3 4 1 5 4 2 9±1 3.3 3 5 2 0 3 8 9±1 6.5 3 6 2 9 4 8 1±1 6.6 3 6縣以上醫療機構 5 2 4 0±1 1.5 1 4 6 8 2 6±1 3.3 1 5 7 4 9 5±1 0.1 1 7 9 3 8 2±1 0.3 1 7 1 8 9 8 8±1 4.2 2 4

（2）經濟收入是影響居民就診流向的主要因素之一。經濟收入較高的人群，對基層衛生服務水平不太滿意，往往愿意支付更高的交通和醫療費用到市級醫院就診；中等收入的人群，在權衡就診費用與療效后，選擇鄉鎮衛生院的概率則更高一些；而低收入人群，出于費用和方便的原因，多數選擇村衛生室就診[7]。

（3）衛生服務供方發展不平衡。有研究顯示[8]，對村衛生室的滿意狀況和對鄉鎮衛生院的技術水平是否認可是影響農民支付意愿的顯著因素之一?？h級醫療機構規模不斷擴大，服務能力不斷增強，尤其是擁有相對先進的醫療技術和設備以及相對較優秀的專業衛生人才，對鄉鎮衛生院患者就診產生了“虹吸效應”。

（4）有研究已表明醫療保障制度對農村居民的就醫流向有顯著的影響[9-11]。隨著新農合籌資水平的提高，農民在縣級醫療機構的報銷比例逐步提高，自付比例逐步降低，部分患者更愿意到縣級醫療機構就診。且2011年始，全省啟動農村居民大病醫療保障試點，推行農村五保對象縣鄉定點醫療機構住院基本醫療費用和農村孕產婦縣鄉定點醫療機構住院分娩基本醫療費用兩個“全免”政策，使得農村居民到縣級及以上醫療機構看大病、重病的需求進一步釋放。此外，相對于廣大農民的醫療需求來說,新型農村合作醫療事業籌集的保險資金仍然非常有限,對于較貧困的農民來說,看病貴的問題依然存在[12]。

本研究采用了橫斷面調查研究居民就診意向，未能分析居民就診意向的變化趨勢。但是，2008年-2012年縣級醫療機構年診療人次的增長幅度均高于基層醫療機構，而橫斷面調查結果顯示居民就診意向仍以基層醫療機構為主，居民就診意向和實際診療機構并不完全相同。綜上所述，為了滿足居民的就診意向，需要政府給予政策的支持，一方面，應進一步提高鄉村兩級醫療衛生機構的技術水平和管理水平，尤其要重視鄉鎮衛生院的樞紐功能,爭取常見病、多發病的診治及一些基本預防保健服務能在鄉鎮衛生院實現，建立完善高效的農村醫療衛生網絡系統，充分發揮各級醫療組織的作用。另一方面，進一步完善新型農村合作醫療制度，加強對病人的就醫流向引導，促進農村居民的合理就醫。如可以考慮逐步建立一種通過基于消費稅收來籌集健康保險基金系統以促進衛生籌資的公平性，以及進一步擴大門診統籌補償范圍提高參合農民受益率與基金使用率等。

圖1：2008年-2012年三級醫療機構年診療人次所占比例(%)

圖2：2008年-2012年鄉鎮衛生院和縣級醫療機構年出院人次所占比例(%)

[1]Rous J J,Hotchkiss D R.Estimation of the determinants of household health care expenditures in Nepal with controls for endogenous illness and provider choice[J].Health Econ,2003,12(06):431-451.

[2]Bolduc D,Lacroix G,Muller C.The choice of medical providers in rural Benin:a comparison of discrete choice models[J].J Health Econ,1996,15(04):477-498.

[3]錢東福,尹愛田,孟慶躍,宋春燕.農村患者就醫流向的變化趨勢分析[J].中國衛生事業管理,2007(12):845-847.

[4]鮑勇,杜學禮,鄒鹿鳴等.上海市居民就醫流向分析及政策建議[J].上海交通大學學報（醫學版）,2010,30(08):948-950,955.

[5]侯蕾.山東省農村居民就醫意愿與流向研究[D].山東大學,2011.

[6]徐玲,孟群.第五次國家衛生服務調查結果之二——衛生服務需要、需求和利用[J].中國衛生信息管理雜志,2014(03):193-194.

[7]田武漢.廣東省衛生資源配置和衛生服務調查研究[D].廣州:南方醫科大學,2011.

[8]毛正中.農民對合作醫療的支付意愿[J].衛生經濟研究,2001(04):7-11.

[9]Faulkner L A,Schauffler H H.The effect of health insurance coverage on the appropriate use of recommended clinical preventive services[J].Am J Prev Med,1997,13(06):453-458.

[10]Jowett M,Deolalikar A,Martinsson P.Health insurance and treatment seeking behaviour:evidence from a low-income country[J].Health Econ,2004,13(09):845-857.

[1 1]Y i p W C,W a n g H,L i u Y.Determinants of patient choice of medical provider:a case study in rural China[J].Health Policy Plan,1998,13(03):311-322.

[12]吳晶.中國患者就醫流向研究[R].北京大學中國醫藥經濟研究中心,2005:1.

高海亮（1990-），男，碩士研究生，主要研究方向為社會醫學與衛生事業管理。

湖南省衛生和計劃生育委員會基層衛生處資助課題“湖南省農村居民就診流向變化成因調查研究”。