應用HFMEA法促進肝素鈉注射液在兒童用藥中的安全管理Δ

趙杰，張冠東，薛智民，楊鈺，高燕飛，韓燕，趙瑞玲（山西省兒童醫院藥劑科，太原030013）

應用HFMEA法促進肝素鈉注射液在兒童用藥中的安全管理Δ

趙杰＊，張冠東，薛智民，楊鈺，高燕飛，韓燕，趙瑞玲#（山西省兒童醫院藥劑科，太原030013）

目的：促進肝素鈉注射液在兒童用藥中的安全使用。方法：應用醫療失效模式與效果分析法（HFMEA），通過文獻檢索、問卷調查、實地考察等方法，篩選肝素鈉注射液在兒童用藥過程中的失效模式，并針對這些失效模式制訂防范策略并實施，再通過比較實施前、后差錯率和風險優先級數（RPN）值評分評價實施效果。結果：通過RPN值評分共獲得5項需立即干預的肝素鈉注射液用藥風險點，包括處方開具時肝素鈉注射液給藥劑量錯誤、藥品調劑時藥師不清楚肝素鈉注射液用量的計算方法、護理給藥時未執行輸注前雙人核對流程等。經制訂并實施相應的防范策略后，肝素鈉注射液相關差錯由實施前的8例減少到1例，差錯率由3.76%降低到0.51%（P＜0.01）；5項失效模式的RPN值分別由112.08、91.56、115.78、94.52、99.23下降到28.02、23.91、27.71、23.63、20.55。結論：應用HFMEA可前瞻性地對肝素鈉注射液兒童用藥環節進行系統的分析，再結合本院的實際情況制訂并實施對應的防范策略后，可減少肝素鈉注射液使用中的相關差錯，促進兒童用藥安全。

肝素鈉注射液；兒童患者；醫療失效模式與效果分析；用藥安全

肝素鈉注射液屬黏多糖硫酸酯類抗凝藥，具有延遲新鮮血液凝固的作用，臨床主要用于防治血栓形成或栓塞性疾病，以及各種原因引起的彌散性血管內凝血，也可用于血液透析、體外循環等操作中。對于患兒，肝素鈉注射液主要用于腎病綜合征[1]、過敏性紫癜[2]、先天性心臟病術中及術后用藥。有報道稱，小劑量肝素鈉注射液對兒童重癥肺炎[3]、小兒白血病并發的彌散性血管內凝血有一定輔助作用[4]。出血是肝素公認的危險表現[5]，肝素通過直接作用或免疫作用在人體內產生血小板融合抗體，可引起血小板減少癥。肝素引起的過敏反應也可能發生，如局部刺激性作用和皮膚壞死。肝素也可抑制腎上腺分泌醛固酮，可能引起高鉀血癥。有報道稱，肝素可能與腎上腺功能不全繼發腎上腺出血有關[6]。另外，已證實肝素制劑中的防腐劑可引起一些毒性作用，尤其對未滿月的早產兒影響較大[7]。

在中國藥學會醫院藥學專業委員會用藥安全項目組2012年3月公布的高危藥品目錄中，肝素鈉注射液被列入高危藥品。從臨床實際工作情況來看，肝素鈉注射液在患兒中的用藥風險更高。目前，國家對患兒使用高警示藥品沒有強制性規定，尚無統一的管理體系和工作模式，致使臨床使用管理比較薄弱，因使用不當而令患兒受到傷害的事件已有發生[8-9]。筆者應用醫療失效模式與效應分析法（Health care failure mode and effect analysis，HFMEA）前瞻性分析的思想及風險管理的理念，對肝素鈉注射液在患兒中安全用藥的失效模式及原因進行分析評估，對肝素鈉注射液使用流轉的關鍵環節進行分析，并針對風險因素，不斷調整制度和措施，以促進肝素鈉注射液在患兒中的安全使用。

1 方法

1.1 組建課題組

課題組成員包括我院肝素鈉注射液使用量較大的腎內科及心胸外科高年資醫師、護士各2人，藥庫藥師1人，門診藥房藥師1人，住院藥房藥師1人，臨床藥師2人。課題組成員首先學習HFMEA相關知識，分析肝素鈉注射液在醫院的流轉程序，尋找失效模式（風險點），評估失效模式的嚴重性，分析失效原因，制訂管理策略并監督實施，追蹤效果。

1.2 篩選肝素鈉注射液兒童用藥安全風險點

本課題組通過文獻檢索、問卷調查、實地考察、專家咨詢等方法尋找肝素鈉注射液在臨床使用中的失效模式，具體如下。

1.2.1 文獻調研本課題組以肝素鈉注射液（Heparin sodium injection）、兒童（Children）、用藥錯誤（Medication error）、高警示藥品（High-risk medication或High-alert medication）、過量（Overdose）、風險管理（Risk management）等為關鍵詞，檢索PubMed、Embase、中國知網、萬方、維普等數據庫，檢索時間為建庫起至2016年9月30日。結果，共收集到該藥用藥錯誤案例、用藥錯誤防范措施或管理策略等相關文獻12篇，其中中英文文獻各6篇。從中篩選該藥可能存在的失效模式，具體包括：患者體質量不準確；與肝素鈉注射液相似的藥品相鄰擺放；肝素鈉注射液過量使用；嚴重高血壓患者和短時間大劑量輸入肝素導致消化道大出血和休克；錯將肝素鈉注射液當成其他藥物使用等。

1.2.2 用藥錯誤查詢國際合理用藥網絡（INRUD）是由世界衛生組織（WHO）和哈佛醫學院牽頭，促進全球合理用藥的國際非營利組織。INRUD中國中心組由國家衛生和計劃生育委員會（以下簡稱衛計委）醫政司管理，收集整理合理用藥相關數據。本課題組調取INRUD中國中心組建網起至2017年3月30日收到的有關肝素鈉注射液的用藥錯誤數據，對其中的兒童用藥錯誤數據進行分析整理，從中篩選肝素鈉注射液可能存在的失效模式。

1.2.3 問卷調查由本課題組負責實施問卷調查，調查對象包括我院腎內科、兒童醫學重癥監護室、心胸外科、普外科醫師與護士各6名，住院藥房藥師1名，靜脈用藥集中調配中心（PIVAS）藥師2名，臨床藥師3名。調查對象基本情況見表1。

表1 問卷調查對象基本情況統計（占比，%%）Tab1Statisticsofgeneralinformationof the questionnaire objects（percent，%%）

調查表內容包括認知、態度、實踐及環境4個維度，針對不同的調查對象分別設計了不同的專業問題，包括醫院相關制度、肝素鈉注射液基本的藥理知識、用法用量、不良反應、過量搶救、處方相關問題、肝素鈉的儲存、處方的審核、調劑以及調配等問題。問卷采用封閉式問題形式，每個問題后有5個備選答案，分別為非常清楚、知道、不確定、不知道、完全不知道，代表對該問題認知的5個程度，依次給分為5、4、3、2、1。對收回的有效問卷對每個問題進行分別打分，求平均值，將分值低于3分的問題作為備選失效模式，與從其他方法獲得的失效模式進行匯總，具體見表2。

表2 肝素鈉注射液在用藥中的失效模式匯總Tab 2Summary of the failure modes of Heparin sodium injection in medication

1.2.4 實地考察課題組對肝素鈉注射液在我院內流轉的各個環節進行觀察，包括藥品入庫、上架、制作標簽、錄入電子處方系統、醫師開藥、藥師核對及發藥、護理給藥等。同時查閱資料，包括病歷、醫囑、用藥記錄、病程記錄、實驗室檢查結果、給藥人員輪班表及內部差錯/出門差錯記錄等，對發現的失效模式按照預先設計好的實地考察表進行填寫、記錄。

1.2.5 失效模式篩選將以上文獻檢索、問卷調查、實地考察3個方面所獲得的失效模式進行匯總，分別按照處方開具、藥品調劑、護理給藥等環節分類整理（結果見表2）。課題組對匯總得到的失效模式進行討論后，分別就嚴重程度（Severity，S）、發生頻度（Frequency of occurrence，O）、發現指數（Likelihood of detection，D，即被發現的難易程度）對每條失效模式進行評分，再計算風險優先級數（Risk priority numbers，RPN），即RPN＝S×O×D。最終獲得5項RPN值較高的失效模式，具體評分標準見表3（表中“D”項下“4/5”指發生5次中有4次可被發現，其余同），結果詳見表4。

表3 肝素鈉注射液用藥失效模式評分標準Tab 3Scoring criteria of the medication risk points of Heparin sodium injection

表4 篩選出的肝素鈉注射液安全用藥失效模式及RPN評分Tab 4Failure modes and RPN score of screened Heparin sodium injection

1.3 制訂風險管理策略

本課題組通過文獻檢索、用藥錯誤查詢、問卷調查及實地考察等方法，發現在處方開具環節中，RPN值最高的失效模式為“不了解肝素鈉注射液的禁忌證（如嚴重高血壓患者）”以及“肝素鈉注射液給藥劑量錯誤”。醫師對藥物禁忌證、不良反應等的不熟悉主要發生在年資低和輪轉進修醫師中，而詢問病史、書寫病歷一般是這些醫師在完成。“給藥劑量錯誤”可以由多種原因導致，如醫師疏忽大意導致給藥劑量錯誤（數字錯誤、單位錯誤、計算錯誤等）、患兒體質量數據錯誤導致給藥劑量錯誤、不熟悉肝素鈉注射液的兒童使用劑量等。

在藥品調劑環節中，RPN值最高的失效模式為“不清楚肝素鈉注射液用量的計算方法，導致無法判斷醫師處方用量是否正確”及“藥品或溶劑品種錯誤”。這2條失效模式在住院藥房、門診藥房[10]以及PIVAS都有可能發生，且后果嚴重。

護理人員是住院患兒使用藥物的直接操作者，是患兒用藥安全的最后一道防線，其重要性不言而喻。在該環節中，RPN值最高的失效模式為“輸注肝素鈉注射液前未按流程進行雙人核對”。未進行雙人核對可能由以下幾種原因造成：一是對“使用高警示藥品雙人核對”的重要性認識不足，認為沒有必要；二是部分護理人員業務素質不高，不知道使用高警示藥品需雙人核對；三是患兒人數較多，護理人員在人員相對不足時未進行雙人核對。

本課題組通過文獻調研、專家訪談、借鑒其他單位工作經驗等方法，針對篩選出的失效模式制訂了相應的管理策略，并按可操作性以及向醫院領導組推薦的強烈程度，分為強制性、條件性和推薦性3種[11]，詳見表5。

1.4 效果評價

表5 針對肝素鈉注射液在用藥中失效模式的防范策略Tab 5Preventive strategy on failure modes of Heparin sodium injection in medication

續表5Continued tab 5

為了解本課題組制訂的肝素鈉注射液安全用藥管理策略在醫院的實施效果，收集實施前、后肝素鈉注射液安全用藥失效模式的發生次數/發生率，進行對比評價。因我院PIVAS工作包括了醫囑審核、藥品調劑、輸液配制、成品運送等多個環節，因此選取肝素鈉注射液安全用藥管理策略在我院實施前、后兩個時間段（2016年4－9月、2016年10月－2017年4月）肝素鈉注射液在PIVAS發生失效模式的情況進行統計分析。

1.5 統計學方法

使用Excel錄入數據。采用SPSS 13.0統計軟件，選擇兩樣本率的χ2檢驗，分別計算實施肝素鈉注射液管理前后的χ2、P值，進行顯著性分析。P＜0.01為差異具有統計學意義。

2 結果

2016年4－9月，我院PIVAS共調配液體405 612袋，其中肝素鈉注射液213例，發生相關差錯8例；2016年10月－2017年4月，我院PIVAS共調配液體375 549袋，其中肝素鈉注射液196例，發生相關差錯1例。實施安全用藥管理后，肝素鈉注射液相關差錯率由3.76%降低到0.51%，其中肝素鈉注射液相關處方開具錯誤由2.35%下降至0.51%（P＜0.01），詳見表6。另外，5項主要失效模式的RPN值均有明顯降低（P＜0.01），詳見表7。

3 討論

我國從2012年開始至2015年，先后發布的各版高警示藥品目錄中均列有肝素鈉注射液，美國、西班牙等國家已將肝素鈉注射液列入兒童高警示藥品目錄中[12-14]，但我國尚無專門的兒童高警示藥品目錄。INRUD中國中心組自建網起至2017年3月30日共收到有關肝素鈉注射液用藥錯誤事件15例，其中甚至包括1例E類用藥錯誤（E類是指錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取處置措施）。15例中，兒科患者占2例，可見肝素鈉注射液在兒童患者中潛在風險也十分大。本研究應用HFMEA，通過文獻調研等方法在處方開具、藥品調劑、護理給藥等各個環節都發現了可能導致肝素鈉注射液在患兒中安全使用的失效模式。為此，有必要通過實施安全用藥管理，使醫務人員認識到肝素鈉注射液在流轉過程中容易疏忽的環節。筆者針對這些失效模式制訂了相應的防范措施，并根據醫院實際情況及可行性進行分級，其中對強制性級別的策略督促醫院盡快實施，對條件性及推薦性的策略建議醫院進行改進實施。從目前收到的效果來看均有所改善，但有些環節的失效模式比較隱蔽，不容易通過簡單的統計數據發現，比如一些醫師對藥品禁忌證不熟悉、藥師對某些藥品的給藥劑量計算方法不了解等，這些都有待于進一步改進。

表6 實施安全用藥管理前、后肝素鈉注射液相關差錯比較Tab 6Comparison of the related errors of Heparin sodium injection before and after implementing the management

表7 實施安全用藥管理前、后肝素鈉注射液失效模式的RPN評分Tab 7RPN score of the failure modes of Heparin sodium injection before and after implementing the management

通過本次調查還發現，兒童藥品專用劑型的缺乏同樣給用藥安全帶來了隱患，因兒童所用劑量普遍偏小，所以存在分劑量、非整支用藥等隱患問題。同時，在調查中發現，給藥劑量錯誤有可能就是由于規格開具錯誤或藥師調劑錯誤或護士加藥錯誤引起的。因此，研究開發適用于兒童服用的藥品規格及劑型對用藥安全也是至關重要的。

[1]馬秋玲.低分子肝素治療兒童原發性腎病綜合征療效觀察[J].中國新藥與臨床雜志，2011，30（8）：597-599.

[2]黃曉夏，趙璇珠，林孟嫻.小劑量肝素治療兒童過敏性紫癜對預防紫癜性腎炎的臨床觀察[J].吉林醫學，2010，30（19）：2999-3000.

[3]唐英.小兒重癥肺炎輔用小劑量肝素的療效觀察[J].臨床醫學研究與實踐，2016，1（10）：88-89.

[4]劉現民.小劑量肝素治療小兒白血病并發彌散性血管內凝血的臨床效果評價[J].河南醫學研究，2014，23（12）：103-104.

[5]Walker AM，Jick H.Predictors of bleeding duringheparintherapy[J].JAMA，1980，244（11）：1209-1212.

[6]Derlon S.Thrombopenies induites par L’heparine：symptomatologie，detection，frequence[J].Therapie，1988，43（5）：199-203.

[7]Sean CS.Martindale：the complete drug reference[M].35版.北京：化學工業出版社，2009：578-579.

[8]Binder L，Wilson DF.Heparin overdose scare in 14 babies at Texas hospital[J].Healthcare Benchmarks Qual Improv，2008，15（9）：89-90.

[9]MonagleP，StuddertDM，NewallF.Infant deaths due to heparin overdose：time for a concertedactiononprevention[J].PaediatrChild Health，2012，48（5）：380-381.

[10]馬麗萍，吝戰權，沈司京.我院門診處方中26例高危藥品用藥錯誤的原因分析及防范措施[J].中國藥房，2015，26（35）：4925-4928.

[11]合理用藥國際網絡中國中心組臨床安全用藥組，中國藥理學會藥源性疾病學專業委員會，中國藥學會醫院藥學專業委員會，等.中國用藥錯誤管理專家共識[J].藥物不良反應雜志，2014，16（6）：321-326.

[12]Franke HA，Woods DM，Holl JL，et al.High-alert medicationsinthepediatricintensivecare unit[J].Pediatr Crit Care Med，2009，10（1）：85-90.

[13]Maaskant JM，Eskes A，van Rijn-Bikker P，et al.High-alert medications for pediatric patients：an international modified Delphi study[J].Expert Opin Drug Saf，2013，12（6）：805-814.

[14]Cotrina Luque J，Guerrero Aznar MD，Alvarez del Vayo Benito C，et al.A model list of high risk drugs[J].An Pediatr：Barc，2013，79（6）：360-366.

Promoting the Safety Management of Heparin Sodium Injection Used for Children by HFMEA Method

ZHAO Jie，ZHANG Guandong，XUE Zhimin，YANG Yu，GAO Yanfei，HAN Yan，ZHAO Ruiling（Dept.of Pharmacy，Children’s Hospital of Shanxi Province，Taiyuan 030013，China）

OBJECTIVE：To promote the safe use of Heparin sodium injection for children.METHODS：According to literature retrieve，questionnaire survey and field investigation，Health care failure mode and effect analysis method（HFMEA）was adopted to search for the failure modes of Heparin sodium injection for children，and preventive strategies were established and implemented based on these failure modes.Its effects were evaluated by comparing the error rate and risk priority number rating（RPN value）before and after the implementation.RESULTS：Totally 5 risk points of Heparin sodium injection requiring immediate intervention were obtained from RPN value，including wrong dose of Heparin sodium injection in prescribing，pharmacists’unclearness for the calculation method of the dose of Heparin sodium injection in dispensing，and nurses’no performing of double check system before infusion in administration，etc.After implementing related countermeasures，related error of Heparin sodium injection was decreased from 8 cases to 1 case，and error rate was declined from 3.76%to 0.51%（P＜0.01）.The RPN values of 5 failure modes were decreased from 112.08，91.56，115.78，94.52，99.23 to 28.02，23.91，27.71，23.63，20.55，respectively.CONCLUSIONS：HFMEA can prospectively conduct systematical analysis for Heparin sodium injection for children.Implementing related countermeasures based on the current situation of our hospital can reduce the related error of Heparin sodium injection and promote the medication safety of children.

Heparin sodium injection；Children patients；Health care failure mode and effect analysis；Medication safety

R95

A

1001-0408（2017）34-4834-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.34.21

2016年國家衛生和計劃生育委員會藥政司委托研究課題（No.藥政〔2016〕61號）

＊副主任藥師，碩士。研究方向：醫院藥學。電話：0351-3361165。E-mail：jiezhao80@163.com

#通信作者：主任藥師，碩士生導師，碩士。研究方向：醫院藥學。電話：0351-3361165。E-mail：ruiling.zhao@163.com

2017-04-14

2017-08-30）

（編輯：劉萍）