人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療骨關(guān)節(jié)炎中臨床分析

顧秋華　陳國(guó)平

【摘要】 目的：分析人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療骨關(guān)節(jié)炎中的效果。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2014年1月-2016年6月收治的采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎的患者50例，對(duì)比患者術(shù)前及術(shù)后的HSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并對(duì)所有患者隨訪半年以上，分析手術(shù)效果。結(jié)果：手術(shù)平均時(shí)間（97.11±15.38）min；94.00%術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，6.00%僅有髕前區(qū)輕微疼痛、不適并有麻木感，隨著時(shí)間推移，癥狀有所減輕。隨訪（2.89±0.76）年，術(shù)前HSS評(píng)分為（44.65±8.87）分，術(shù)后HSS評(píng)分為（93.98±4.28）分，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能相比于術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。優(yōu)40例、良9例、中1例、差0例，優(yōu)良率達(dá)98.00%（49/50）。膝關(guān)節(jié)均能完全伸直，肌力及穩(wěn)定性均有所增加，能滿(mǎn)足患者日常生活需要，生活質(zhì)最明顯提高。結(jié)論：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕患者痛苦，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 骨關(guān)節(jié)炎； 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.095 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）29-0185-02

膝關(guān)節(jié)是人體最重要的關(guān)節(jié)之一，關(guān)節(jié)的病損將嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)功能，降低生活質(zhì)量。隨著人口平均年齡的延長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)損傷及退行性變的患者數(shù)量呈上升趨勢(shì)，其中骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵模缙趹?yīng)用藥物治療及物理療法等，雖然可以延緩病情發(fā)展，但仍舊不能完全治愈，效果不理想[1]。病變后期只能采用手術(shù)方法來(lái)治療，關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨性關(guān)節(jié)炎的重要手段之一[2]。本文就筆者所在醫(yī)院收治的50例骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)將過(guò)程總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2016年6月張家港市香山醫(yī)院骨科診治骨關(guān)節(jié)炎患者50例，其中男28例（56.00%，28/50），女22例（44.00%，22/50）；年齡54～80歲，平均（67.23±2.44）歲；左膝30例（60.00%，30/50），右膝20例（40.00%，20/50）；伴膝內(nèi)翻40例（80.00%，40/50），膝外翻10例（20.00%，10/50），屈曲畸形22例（44.00%，22/50）；24例（48.00%，24/50）患者合并高血壓、冠心病、糖尿病等。患者經(jīng)檢查診斷均符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的特征，且保守治療無(wú)效。患者病程在2～13年，平均（9.57±2.57）年，所有患者術(shù)后均隨訪半年以上。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床體征檢查確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形和活動(dòng)受限并嚴(yán)重影響生活，正規(guī)保守治療（包括理療、藥物治療及改變?nèi)粘Ｉ罘绞剑o(wú)效；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)的患者，排除不符合手術(shù)適應(yīng)證的患者，排除不愿意接受手術(shù)治療患者[3]。禁忌證：（1）局部或全身有急、慢性感染者；（2）膝關(guān)節(jié)周?chē)∪獍c瘓；（3）膝關(guān)節(jié)已長(zhǎng)期融合于功能位，無(wú)疼痛和畸形等癥狀。

1.3 手術(shù)方法

給予全部患者硬膜外麻醉，常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌手術(shù)單，連接心電監(jiān)護(hù)儀，體征平穩(wěn)后開(kāi)始手術(shù)，大腿根部上氣囊止血帶，預(yù)防術(shù)中大量出血，患者取仰臥位，全部患者均采用膝關(guān)節(jié)正中切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，繞過(guò)股四頭肌腱內(nèi)1/3處，及髕骨內(nèi)緣，可見(jiàn)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，由此處進(jìn)入關(guān)節(jié)，根據(jù)患者關(guān)節(jié)病變情況，切除髕上囊、骨性增生、滑膜、髕下脂肪墊及內(nèi)外側(cè)半月板，切除十字交叉韌帶，松懈關(guān)節(jié)兩側(cè)軟組織，依據(jù)術(shù)前計(jì)劃及人工關(guān)節(jié)情況，截去股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端的適當(dāng)長(zhǎng)度骨組織，如有骨性增生，一并去除，截去股骨的切面角度要保持外翻5°，外旋3°，截去脛骨的切面要將截骨厚度限制在0.8～1.0 cm，保持截骨面后傾5°，置入合適型號(hào)假體，期間要注意軟組織的平衡、屈伸，使患者能保持較為合理的下肢力線(xiàn)，確保膝關(guān)節(jié)可以保證正常功能，髕骨軌跡合理，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻穩(wěn)定，術(shù)中依據(jù)患者髕骨病變情況決定是否保留髕骨，如髕骨可保留，則需去除其周邊骨性增生，仔細(xì)小心，避免破壞血管，損傷神經(jīng)，生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域，清除碎骨，放置引流管，關(guān)閉切口，并加壓包扎手術(shù)肢，術(shù)后可進(jìn)行冷敷。術(shù)后第2天開(kāi)始床上等長(zhǎng)肌肉收縮練習(xí)，第3天開(kāi)始CPM機(jī)循序漸進(jìn)功能鍛煉，一周后在助步器幫助下下地鍛煉，2周拆線(xiàn)。

1.4 觀察指標(biāo)

HSS評(píng)分參考患者膝關(guān)節(jié)功能、疼痛及膝關(guān)節(jié)矯正后的穩(wěn)定性等，HSS評(píng)分>85分時(shí)為優(yōu)；HSS評(píng)分84～70分時(shí)為良；HSS評(píng)分70～60分時(shí)為中；HSS評(píng)分<59分時(shí)為差[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 16.0軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間70～130 min，平均（97.11±15.38）min；50例中47例（94.00%，47/50）術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，3例（6.00%，3/50）僅有髕前區(qū)輕微疼痛、不適并有麻木感，隨著時(shí)間推移，癥狀漸減輕，經(jīng)檢查可能與術(shù)中隱神經(jīng)髕下支被切斷有關(guān)。50例（100%，50/50）均獲隨訪，為6個(gè)月～5年，平均（2.89±0.76）年，50例患者術(shù)前的HSS評(píng)分為（44.65±8.87）分，術(shù)后的HSS評(píng)分為（93.98±4.28）分，患者術(shù)后的膝功能相比于術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.34，P<0.05）。優(yōu)40例、良9例、中1例，差0例，優(yōu)良率達(dá)98.00%（49/50）。膝關(guān)節(jié)均能完全伸直，肌力及穩(wěn)定性均有所增加，能滿(mǎn)足患者日常生活需要，生活質(zhì)最明顯提高。endprint

3 討論

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎的病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、骨贅形成，雖然病情發(fā)展較慢，但是病情嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制且產(chǎn)生劇烈疼痛，使患者生活質(zhì)量急劇下降[5]。隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，老年人的健康問(wèn)題成為整個(gè)社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)[6]，關(guān)節(jié)炎癥是一種在老年人中多發(fā)的疾病，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展到晚期，可引起關(guān)節(jié)的腫脹變形，使關(guān)節(jié)喪失功能并給患者帶來(lái)極大的痛苦，此類(lèi)患者還有可能繼發(fā)膝內(nèi)翻畸形，患者的關(guān)節(jié)功能往往受到限制[7]。尋找安全、有效的治療膝關(guān)節(jié)的治療方案具有十分重要的意義[8]。

近年來(lái)隨著人工關(guān)節(jié)材料的不斷完善，假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)及外科手術(shù)技術(shù)的提高，膝關(guān)節(jié)的置換已成為治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，重建膝關(guān)節(jié)功能的主要治療方法，其成功率已超過(guò)90%[9]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然起步比髖關(guān)節(jié)晚了約10年，但通過(guò)學(xué)者的不懈努力，目前已與全髖置換一樣，正成為一種日臻完善、普通運(yùn)用的外科技術(shù)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的主要治療方式[10]。本文應(yīng)用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間（97.11±15.38）min，94.00%術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，術(shù)前的HSS評(píng)分平均為（44.65±8.87）分，術(shù)后的HSS評(píng)分平均為（93.98±4.28）分，患者術(shù)后的膝功能相比于術(shù)前有明顯改善（P<0.05），優(yōu)良率達(dá)98.00%。

綜上所述，只要嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證，絕大多數(shù)的患者都能取得滿(mǎn)意效果，通過(guò)人工膝關(guān)節(jié)置換切除病變關(guān)節(jié)、矯正畸形，消除疼痛，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良，功能恢復(fù)，生活質(zhì)量得到了很大改善，值得臨床上推廣[11-12]。采用關(guān)節(jié)置換治療老年膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，要特別注意防范并發(fā)癥的發(fā)生，骨折，血管、神經(jīng)損傷等術(shù)中并發(fā)癥往往在粗暴的操作時(shí)發(fā)生，術(shù)者和助手精準(zhǔn)的操作配合和對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的熟練掌握可以避免此類(lèi)損傷[13]。關(guān)于后交叉韌帶術(shù)中保留還是切除，目前還存在不同的觀點(diǎn)，本文開(kāi)始選擇了保留后交叉韌帶，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患膝功能還不理想，后期置換發(fā)現(xiàn)患者后交叉韌帶有攣縮，難以適應(yīng)正常的平衡功能，選擇后穩(wěn)定型假體，不保留后交叉韌帶，術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者伸屈功能明顯改善，而且手術(shù)簡(jiǎn)單，療效肯定。術(shù)后積極的康復(fù)鍛煉及控制疼痛對(duì)防止術(shù)后軟組織攣縮及功能恢復(fù)至關(guān)重要，術(shù)前應(yīng)針對(duì)每一位患者制定詳細(xì)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，鼓勵(lì)患者配合，術(shù)前開(kāi)始服用Cox-2非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物，保證功能鍛煉的持續(xù)性及有效性[12]。術(shù)中膝關(guān)節(jié)后方注入鎮(zhèn)痛“雞尾酒”，術(shù)后前3 d在鎮(zhèn)痛泵的作用下，在床上進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，3 d后進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉（CPM），5～7 d后在助步器保護(hù)下下床行走，一定要注意安全，本組絕大部分患者在術(shù)后均進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)鍛煉，術(shù)后均取得了不錯(cuò)的療效，其中1例因術(shù)后疼痛不配合主動(dòng)功能鍛煉，HSS評(píng)分65分，療效為中。

參考文獻(xiàn)

[1]張忠杰.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（21）：2805-2806.

[2]劉東光，陳環(huán)球，賴(lài)歡樂(lè)，等.人工膝關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)周?chē)钦酆喜⒐切躁P(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2016，24（22）：40-42.

[3]耿家金，程加峰.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨處理方式研究進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2017，38（1）：4-5.

[4]羅蘇，黃美秋，肖友云.康復(fù)計(jì)劃前移與疼痛管理對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)功能鍛煉依從性分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2017，30（1）：142-143.

[5]朱錦宇，楊重飛.人工關(guān)節(jié)外科新進(jìn)展[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2016，7（6）：1-3.

[6]王洋.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床價(jià)值分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2016，3（37）：7369-7340.

[7]李付元，馮世慶，周恒星，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2014，54（5）：71-73.

[8]楊朝君，孫智文，田洪濤.腓骨近端截骨術(shù)與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的短期療效比較[EB/OL].中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2016，2（1）：38-43.

[9]譚光華.全膝人工表面關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期膝關(guān)節(jié)疾病的臨床療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（13）：5-6.

[10]侯穎周.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果觀察[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（11）：112-l13.

[11]羅保華，米光麗，王麗婷，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后功能鍛煉6O例分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2016，38（l2）：1231-1232.

[12]常彥海，靳占奎，孫正明，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)大骨節(jié)病的療效評(píng)價(jià)[J].中華地方病學(xué)雜志，2016，35（12）：926-927.

[13]朱錦宇，楊重飛.人工關(guān)節(jié)外科新進(jìn)展[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2016，7（6）：1-3.

（收稿日期：2017-06-10）endprint