《2017年美國肝病學(xué)會非酒精性脂肪性肝病診療指導(dǎo)》摘譯

郭澤淇， 王倩怡 譯， 祁興順， 賈繼東 審校

(1 大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 大連 116000； 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 肝病中心， 北京 100050;3 沈陽軍區(qū)總院 消化內(nèi)科， 沈陽 110840)

《2017年美國肝病學(xué)會非酒精性脂肪性肝病診療指導(dǎo)》摘譯

郭澤淇1， 王倩怡2譯， 祁興順3， 賈繼東2審校

(1 大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 大連 116000； 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 肝病中心， 北京 100050;3 沈陽軍區(qū)總院 消化內(nèi)科， 沈陽 110840)

非酒精性脂肪性肝病； 美國； 診療準則

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的診斷需滿足：(1)影像學(xué)或組織學(xué)證實的肝脂肪變；(2)排除引起肝臟脂肪沉積的繼發(fā)因素，如大量飲酒、長期服用導(dǎo)致肝脂肪變的藥物或單基因遺傳性疾病等。組織學(xué)分類包括非酒精性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、橋接纖維化和肝硬化。

2012年美國肝病學(xué)會(AASLD)、美國胃腸病學(xué)院(ACG)和美國胃腸病學(xué)會(AGA)共同起草了首部《非酒精性脂肪性肝病診療指南》。2017年6月28日，AASLD在2012年版指南的基礎(chǔ)上進一步完善和更新，并于2017年7月11日在《Hepatology》上全文發(fā)表《非酒精性脂肪性肝病診療指導(dǎo)》，旨在為臨床醫(yī)師和其他衛(wèi)生從業(yè)者提供NAFLD診療指導(dǎo)。該指導(dǎo)聲明參考了以下幾個方面：(1)截至2016年8月Medline收錄的NAFLD相關(guān)文獻；(2)美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院的衛(wèi)生實踐評估與指南制訂手冊；(3)AASLD指南政策；(4)本指南作者及其他NAFLD專家的意見。本文僅對該指導(dǎo)的52條聲明及推薦意見進行摘譯。

1 大量飲酒與NAFLD的定義

(1)疑診NAFLD患者需評估是否有大量飲酒史。大量飲酒定義為：對于男性，正在或近期飲酒量平均每周>21單位(每單位包含14 g乙醇)；對于女性，正在或近期飲酒量平均每周>14單位。

2 評估意外發(fā)現(xiàn)的肝脂肪變

(2)對于影像學(xué)檢查意外發(fā)現(xiàn)肝脂肪變的患者，若有肝病相關(guān)癥狀或體征，或有肝功能檢查異常，則應(yīng)按疑診NAFLD的診治流程進行評估。

(3)對于影像學(xué)檢查意外發(fā)現(xiàn)肝脂肪變的患者，若無任何肝病相關(guān)癥狀或體征、且肝功能檢查正常，則應(yīng)評估代謝相關(guān)危險因素(如肥胖、糖尿病、血脂異常)以及其他導(dǎo)致肝脂肪變的病因(如大量飲酒或服藥史)。

3 在初級保健診所、糖尿病和肥胖門診篩查NAFLD

(4)目前，尚不推薦在就診于初級保健診所、糖尿病或肥胖門診的高危人群中常規(guī)篩查NAFLD。這是由于確診方法和治療方案均不確切，且篩查的長期獲益和成本效益比尚不明確。

(5)2型糖尿病患者應(yīng)高度警惕NAFLD和NASH。NAFLD纖維化評分、FIB-4指數(shù)或振動控制瞬時彈性成像(VCTE)等臨床決策輔助工具，可協(xié)助鑒別進展期肝纖維化(橋接纖維化或肝硬化)低危或高危患者。

4 患者親屬的篩查

(6)目前，尚不推薦對NAFLD患者親屬進行系統(tǒng)篩查。

5 疑診NAFLD患者的初步評估

(7)評估疑診NAFLD患者時，需排除其他導(dǎo)致肝脂肪變的病因和合并的其他常見慢性肝病。

(8)若疑診NAFLD患者的血清鐵蛋白持續(xù)升高、鐵飽和度增加，尤其是C282Y HFE純合子或雜合子突變，則應(yīng)考慮肝活組織檢查。

(9)若血清自身抗體滴度升高，且伴有其他自身免疫性肝病相關(guān)特征(轉(zhuǎn)氨酶>正常值上限5倍、球蛋白升高或總蛋白與白蛋白比值升高)，則應(yīng)進一步完善自身免疫性肝病的相關(guān)檢查。

(10)對于疑診NAFLD患者的初步評估，應(yīng)詳細考量常見的合并疾病，如肥胖、血脂異常、胰島素抵抗或糖尿病、甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合征和睡眠呼吸暫停綜合征。

6 NAFLD患者中無創(chuàng)評估脂肪性肝炎和進展期肝纖維化

(11)NAFLD患者如合并代謝綜合征，則預(yù)示可能存在脂肪性肝炎，并可作為肝活組織檢查的目標人群。

(12)臨床上，NAFLD纖維化評分或FIB-4指數(shù)有助于識別橋接纖維化(3期)或肝硬化(4期)的NAFLD患者。

(13)臨床上，VCTE或磁共振彈性成像(MRE)有助于識別進展期肝纖維化的NAFLD患者。

7 NAFLD患者肝活組織檢查適應(yīng)證

(14)存在脂肪性肝炎或進展期肝纖維化高危因素的NAFLD患者，應(yīng)考慮肝活組織檢查。

(15)通過判斷患者是否合并代謝綜合征、計算NAFLD纖維化評分或FIB-4指數(shù)、應(yīng)用VCTE或MRE測量肝硬度，可用于判斷脂肪性肝炎或進展期肝纖維化的風(fēng)險。

(16)對于疑診NAFLD的患者來說，若無創(chuàng)檢查不能排除其他導(dǎo)致肝脂肪變的病因、無法判斷是否合并其他慢性肝病及其嚴重程度，則應(yīng)考慮肝活組織檢查。

8 成人NAFLD的病理組織學(xué)

(17)具有臨床指導(dǎo)意義的病理報告應(yīng)區(qū)分出NAFL、伴有炎癥的NAFL和NASH(脂肪變伴有小葉和門靜脈炎癥以及肝細胞氣球樣變)，并評價病變的嚴重程度(輕、中、重)，可應(yīng)用適當?shù)牟±碓u分系統(tǒng)如NAS評分或SAF評分系統(tǒng)進行評價。

(18)病理報告應(yīng)描述是否存在肝纖維化。若存在肝纖維化，則應(yīng)進一步描述相關(guān)部位、程度和肝實質(zhì)重構(gòu)。

9 NAFLD患者的治療

(19)用來改善肝病的藥物治療常限于經(jīng)肝活組織檢查證實的NASH和肝纖維化患者。需要接受藥物治療來改善肝臟功能。

9.1 生活方式干預(yù)

(20)通過單純低熱量飲食或同時增加體力活動來降低體質(zhì)量，常能減輕肝脂肪變。低熱量飲食(每日減少500～1000 kcal)聯(lián)合中等強度的運動可能會帶來最佳的持續(xù)減肥效果。

(21)體質(zhì)量減輕3%～5%以上可改善肝脂肪變，而體質(zhì)量減輕更多(7%～10%)則可改善NASH的大多數(shù)病理組織學(xué)改變(包括肝纖維化)。

(22)單純運動鍛煉可預(yù)防或減輕成年NAFLD患者的肝脂肪變，是否能改善其他肝臟病理組織學(xué)改變尚不清楚。

9.2 胰島素增敏劑

(23)不推薦二甲雙胍治療成年NASH患者。

(24)對于肝活組織檢查證實的NASH患者，無論是否合并2型糖尿病，吡格列酮均可改善肝臟病理組織學(xué)改變。因此，它可用于治療這些患者。治療前，應(yīng)與每位患者討論該藥的利弊。

(25)對于未經(jīng)肝活組織檢查證實為NASH的NAFLD患者，尚無充分數(shù)據(jù)支持應(yīng)用吡格列酮。

(26)應(yīng)用胰高血糖素樣肽1激動劑治療NAFLD或NASH患者尚為時過早。

9.3 維生素E

(27)對于肝活組織檢查證實為NASH的非糖尿病成人患者，維生素E(α-生育酚)800 IU /d，可改善肝臟病理組織學(xué)改變，因此可用于治療此類患者。治療前，應(yīng)與每位患者討論該藥的利弊。

(28)對于伴有NASH的糖尿病患者、未行肝活組織檢查的NAFLD患者、NASH相關(guān)肝硬化患者或隱源性肝硬化患者，尚無充分數(shù)據(jù)支持應(yīng)用維生素E治療的有效性。

9.4 減肥手術(shù)

(29)對于NAFLD或NASH肥胖患者，若其他方面符合條件，可考慮減肥手術(shù)。

(30)將減肥手術(shù)作為專門治療NASH的方法尚為時過早。

(31)對于已發(fā)生NAFLD相關(guān)肝硬化的肥胖患者，減肥手術(shù)的類型、安全性和有效性尚不明確。對于NASH相關(guān)或隱源性肝硬化代償期患者，若其他方面符合條件，則可根據(jù)具體病例情況，由經(jīng)驗豐富的手術(shù)團隊實施減肥手術(shù)。

9.5 熊去氧膽酸、ω-3脂肪酸和其他藥物

(32)不推薦熊去氧膽酸用于治療NAFLD或NASH。

(33)不推薦ω-3脂肪酸用于專門治療NAFLD或NASH，但可考慮用于治療NAFLD患者的高甘油三酯血癥。

10 NAFLD和NASH患者的酒精攝入

(34)NAFLD患者不宜攝入大量酒精。

(35)尚無足夠資料支持推薦NAFLD患者的飲酒量。

11 心血管疾病和血脂異常的治療

(36)NAFLD患者的心血管疾病發(fā)病率和死亡風(fēng)險較高。因此，所有NAFLD患者均應(yīng)考慮積極糾正心血管疾病的危險因素。

(37)他汀類藥物不會增加NAFLD或NASH患者發(fā)生嚴重肝損傷的風(fēng)險。因此，其可用于治療NAFLD和NASH患者的血脂異常。雖然他汀類藥物可用于NASH相關(guān)肝硬化患者，但應(yīng)避免用于肝硬化失代償期患者。

12 臨床試驗藥物

(38)在獲得其安全性和有效性的進一步證據(jù)前，不推薦超適應(yīng)證使用奧貝膽酸治療NASH患者。

13 NASH、肥胖和肝移植

(39)NASH相關(guān)肝硬化患者的心血管疾病患病率高。因此，無論患者是否存在明顯的相關(guān)癥狀，肝移植評估過程均應(yīng)注意仔細鑒別心血管疾病。

14 其他臨床實踐指南聲明

(40)根據(jù)AASLD/ACG實踐指南，NASH相關(guān)肝硬化患者應(yīng)篩查食管胃靜脈曲張。

(41)根據(jù)AASLD實踐指南，若NAFLD患者疑診肝硬化，則應(yīng)考慮篩查肝細胞癌。

(42)基于目前證據(jù)，若NASH患者無肝硬化，則不推薦常規(guī)篩查和監(jiān)測肝細胞癌。

(43)基于目前證據(jù)，NAFL或NASH患者一般無需反復(fù)進行肝活組織檢查，但也可視具體病例而定。

15 兒童和青少年NAFLD患者

(44)對于年齡非常小或不超重的兒童脂肪肝患者，除應(yīng)篩查成人患者的常見病因之外(表1)，還應(yīng)檢測單基因慢性肝病，如脂肪酸氧化缺陷、溶酶體貯積病和過氧化物酶體病。

表1 繼發(fā)性肝脂肪變的常見原因

(45)兒童NAFLD患者常有低滴度的血清自身抗體；但若滴度較高，特別是伴有血清轉(zhuǎn)氨酶、球蛋白或總蛋白與白蛋白比值升高時，應(yīng)盡早行肝活組織檢查，以排除自身免疫性肝炎及自身免疫相關(guān)性疾病。

(46)由于缺乏相關(guān)證據(jù)，尚不能正式推薦對超重和肥胖兒童篩查NAFLD。

16 疑診NAFLD的兒童患者肝活組織檢查指征

(47)疑診NAFLD的兒童患者肝活組織檢查指征包括：①診斷不明確；②可能存在多重診斷；③應(yīng)用具有潛在肝毒性藥物治療前。

(48)兒童開始NASH藥物治療前，應(yīng)通過肝活組織檢查明確NASH的診斷。

17 兒童NAFLD的病理組織學(xué)

(49)病理醫(yī)生在解釋兒童肝活組織檢查結(jié)果時，應(yīng)認識到常見于兒童患者的NAFLD獨特類型，以便恰當?shù)孛枋鰞和疦AFLD。

18 兒童NAFLD治療

(50)對于兒童NAFLD患者，調(diào)整生活方式可改善轉(zhuǎn)氨酶水平和肝臟病理組織學(xué)改變。因此，生活方式干預(yù)應(yīng)為一線治療方法。

(51)對于兒童NAFLD患者，二甲雙胍(500 mg，2次/d)無益，因此不推薦其治療兒童NAFLD或NASH。更高劑量二甲雙胍的療效仍不清楚。

(52)對于某些肝活組織檢查證實為NASH的兒童患者，維生素E(α-生育酚)800 IU /d，可改善病理組織學(xué)。長期大劑量維生素E治療的安全性尚不確定。維生素E可用于治療兒童NASH患者，但應(yīng)與每位患者討論該藥的利弊。

Recommendationsforthediagnosisandmanagementofnonalcoholicfattyliverdisease:practiceguidancefromtheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases(2017)

GUOZeqi,WANGQianyi,QIXingshun,etal.

(GraduateSchool,DalianMedicalUniversity,Dalian,Liaoning116000,China)

nonalcoholic fatty liver disease; United States; practice guideline

R575.5

B

1001-5256(2017)12-2275-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.003

2017-08-05；修回日期：2017-08-05。 作者簡介：郭澤淇(1992-)，男，主要從事消化系統(tǒng)疾病診治方面的研究。 通信作者：祁興順，電子信箱：xingshunqi@126.com； 賈繼東，電子信箱：jia_jd@ccmu.edu.cn。

[本文首次發(fā)表于Hepatology, 2017]

引證本文：GUO ZQ, WANG QY, QI XS, et al. Recommendations for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2275-2277. (in Chinese)

郭澤淇， 王倩怡， 祁興順， 等. 《2017年美國肝病學(xué)會非酒精性脂肪性肝病診療指導(dǎo)》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2275-2277.

(本文編輯：葛 俊)