納布啡在小兒日間手術疼痛護理中的作用

劉佩珍

[摘要]目的 探討納布啡在小兒日間手術疼痛護理中的作用。方法 選擇2016年3～12月在廣州市婦女兒童醫療中心日間手術室全身麻醉下行單側疝囊高位結扎手術的136例患兒作為研究對象，隨機分為舒芬太尼組（69例）和納布啡組（67例）。舒芬太尼組給予舒芬太尼3 ug/kg，納布啡組給予納布啡0.3 mg/kg，進行全身麻醉誘導并置入喉罩，手術結束后帶喉罩轉運至PACU，待患兒拔除喉罩在患兒家長陪同下進行3 h的術后觀察。采用FLACC小兒疼痛評分法和Ramsay鎮靜評分法，分別于拔除喉罩即刻（T0）、拔除喉罩后1 h（T1）、拔除喉罩后2 h（T2）及拔除喉罩后3 h（T3）4個時間點對兩組患兒的鎮痛及鎮靜情況進行記錄，同時記錄蘇醒期內不良反應的發生情況。結果 納布啡組患兒T0時的疼痛評分高于舒芬太尼組，差異有統計學意義（P<0.05）。納布啡組患兒T0、T1和T2時點的鎮靜評分低于于舒芬太尼組，差異有統計學意義（P<0.05）。與舒芬太尼組相比，納布啡組患兒蘇醒期的低氧血癥及惡心嘔吐發生率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），其他不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 納布啡可產生較舒芬太尼更長的鎮痛時程，同時亦可有效減少患兒蘇醒期躁動及術后不良反應的發生，適用于小兒日間手術術后的疼痛護理。

[關鍵詞]日間手術；小兒；鎮痛；納布啡；疼痛護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（b）-0112-03

[Abstract]Objective To explore the effect of Nalbuphine in pediatric daytime operation pain in nursing.Methods 136 cases of the children with unilateral hernia sac high ligation under general anesthesia in daytime operating room of Guangzhou Women and Children′s Medical Center from March to December in 2016 were selected and randomly divided into the Sufentanil group （69 cases） and the Nalbuphine group （67 cases）.Patients of the Sufentanil group were given 3 ug/kg of Sufentanil，while patients of the Nalbuphine group were given 0.3 mg/kg of Nalbuphine for the induction of general anesthesia，and the patients were given placement of laryngeal mask.After operation，patients were transported to the PACU with laryngeal mask.After removal of laryngeal mask，the patients were observed for 3 h accompanied by parents.FLACC pediatric pain scale and Ramsay sedation scale were adopted to record the children′s sedation and analgesia conditions immediately after the removal of laryngeal mask （T0），1 h after removal of laryngeal mask （T1），2 h after removal of laryngeal mask （T2） and 3 h after removal of laryngeal mask （T3）.The occurrence of adverse reactions during the recovery period was recorded.Results The children pain scores of the Nalbuphine group at T0 were higher than that of the Sufentanil group，with significant difference （P<0.05）.While the sedation scores of the Nalbuphine group at T0，T1 and T2 were lower than that of the Sufentanil group，with significant difference （P<0.05）.Compared with the Sufentanil group，the incidence of hypoxemia，nausea and vomiting during the recovery period was obviously decreased in the Nalbuphine group，with significant difference （P<0.05），while there was no statistically significant difference in the incidence of other adverse effects （P>0.05）.Conclusion Nalbuphine can produce longer analgesic duration than Sufentanil，and can effectively reduce the incidence of agitation and postoperative adverse reaction during the recovery period，which is appropriate for postoperative pain management of children daytime operation.endprint

[Key words]Daytime operation；Children；Analgesia；Nalbuphine；Sufentanil

日間手術是指需要住院手術的患者于當日來院實施手術后，經短暫觀察恢復后出院而無需過夜[1]，小兒日間手術室不僅降低醫療費用，還縮短患兒住院等待時間。但由于小兒患兒生理上的特殊性，術后行之有效的疼痛護理成為小兒日間手術后安全管理的關鍵問題。傳統阿片鎮痛藥的呼吸抑制、嘔吐等副作用[2]將大大限制其在小兒日間手術疼痛護理中的應用。疼痛護理是針對年齡小不能合作無法明確表達疼痛的患兒所采取的護士評估控制鎮痛的方法并配合嚴密監護，從而可達到良好的鎮痛效果并防治過度鎮靜和呼吸抑制的發生[3]。納布啡的有效性和安全性以及其獨特的藥理學作用，使其成為多模式疼痛管理背景下較理想的用于兒科圍術期的阿片類藥物[4]。然而，納布啡能否適用于小兒日間手術術后鎮痛鮮有研究。本研究旨在探討納布啡在小兒日間手術疼痛護理中的作用，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年3～12月在廣州市婦女兒童醫療中心日間手術室全身麻醉下行單側疝囊高位結扎手術的136例患兒作為研究對象，隨機分為舒芬太尼組（69例）和納布啡組（67例）。舒芬太尼組中，男61例，女8例；年齡為（23.7±5.9）個月；體重為（12.3±1.9）kg；手術時間為（15.6±4.9）min；失血量為（1.5±0.4）ml；補液量為（25.7±7.4）ml。納布啡組中，男60例，女7例；年齡為（24.1±6.0）月；體重為（13.8±1.8）kg；手術時間為（16.9±3.7）min；失血量為（1.4±0.4）ml；補液量為（26.2±5.6）ml。患兒常規術前檢查符合日間手術要求，排除困難氣道、心肺功能異常等重要器官功能障礙患兒。本研究已經本院醫學倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。兩組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉及復蘇方式

兩組患兒均在術前常規靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司，批號：161205，規格：1 ml∶1 mg）0.01 mg/kg，進入手術室后常規監測體溫、BP、HR、ECG及SpO2，并滴注醋酸鈉林格注射液，然后靜脈注射丙泊酚（四川國瑞藥業有限公司，批號：1705162，規格：20 ml∶0.2 g）3 mg/kg。舒芬太尼組給予舒芬太尼3 ug/kg（宜昌人福藥業有限公司，批號：1317145，規格：1 ml∶0.05 mg），納布啡組給予鹽酸納布啡注射液0.3 mg/kg（宜昌人福藥業有限公司，批號：1170101，規格：2 ml∶20 mg），進行全身麻醉誘導并置入喉罩，插入喉罩后予監測呼氣末二氧化碳分壓，采用6%～10%地氟醚（Baxter股份有限公司，批號：HO94F622，規格：240 ml）麻醉維持，根據血流動力學變化調整吸入麻醉藥的濃度。手術結束后停止吸入地氟醚，帶喉罩轉運至PACU繼續生命體征監護及呼吸機支持治療，待患兒滿足拔除喉罩指癥后拔除喉罩繼續監護30 min，隨后麻醉醫生評估通過后于日間普通恢復單元在患兒家長陪同下進行3 h的術后觀察，由麻醉醫生評估通過后離院。

1.3觀察指標

由1名對分組情況不知情的麻醉醫生對患兒進行隨訪，采用FLACC小兒疼痛評分法（從表情、肢體動作、行為、哭鬧和可安慰性等5個方面，按0～2分進行疼痛評分）和Ramsay鎮靜評分法（1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡但能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為呼吸反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒）[5]，分別于拔除喉罩即刻（T0）、拔除喉罩后1 h（T1）、拔除喉罩后2 h（T2）及拔除喉罩后3 h（T3）4個時點對兩組患兒的鎮痛及鎮靜情況進行記錄，同時記錄蘇醒期內不良反應的發生情況，其中包括低氧血癥（SpO2<90%）、通氣異常（呼吸頻率<10次/min或>30次/min）、高血壓（血壓高于術前基礎血壓25%）、低血壓（血壓低于術前基礎血壓的25%）、心率異常（心率≥140次/min或≤50次/min）、寒戰及惡心嘔吐。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患兒術后鎮痛和鎮靜情況的比較

納布啡組患兒T0時的疼痛評分高于舒芬太尼組（P<0.05），兩組患兒其余3個時點的疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。納布啡組患兒T0、T1和T2時點的鎮靜評分低于于舒芬太尼組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患兒T3時點的鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患兒術后不良反應發生情況的比較

與舒芬太尼組相比，納布啡組患兒蘇醒期的低氧血癥及惡心嘔吐發生率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），其他不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

日間手術是指選擇一定適應證的患者，在1個工作日內安排患者的住院、手術、術后短暫觀察，恢復數小時后辦理出院，患者不在醫院過夜[4]。醫院在具備微創外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風險可控的中小型擇期手術，逐步推行日間手術，提高床位周轉率，縮短住院患者的等候時間[6]，因此，保證日間手術患兒圍術期的絕對安全是日間手術室醫護人員的首要職責。術后疼痛始終是影響患者術后康復的關鍵問題[7]，日間手術是就醫流程的簡化，絕非醫療質量的簡化，因此確?；颊甙踩耐瑫r需要最大限度地提供舒適醫療和鎮痛。納布啡作為κ受體完全激動劑，具有鎮痛效果強、鎮痛起效快及鎮痛時間久的特點[8]，同時其對μ受體具有部分拮抗作用，可有效降低呼吸抑制和成癮發生率，由于對δ阿片受體活性極弱，因此不產生煩躁焦慮感[9]。本研究結果顯示，盡管納布啡的鎮痛效能略弱于舒芬太尼，但其不良反應的發生率遠遠低于舒芬太尼，因此適用于當天離院脫離術后護理和監測的日間手術患者。endprint

術后疼痛護理管理時藥物的選擇始終是決定小兒手術后快速康復的關鍵問題[10]。與成人不同，神經髓鞘形成不完善，但神經回路已形成，對疼痛刺激敏感，且血-腦脊液屏障發育不成熟，對阿片藥物呼吸抑制敏感[11]，另外小兒呼吸功能儲備差易發生低氧血癥[12]。上述生理的特殊性決定了小兒術后疼痛管理用藥需格外謹慎，有研究顯示，納布啡在小于12歲兒童的血漿清除率隨著年齡增長而降低[13]；另外有研究顯示，納布啡分布容積與年齡無關，清除半衰期與年齡成正相關，血漿清除率與年齡成負相關[14]。本研究結果亦提示，盡管納布啡的鎮痛效能略弱于舒芬太尼，但其有效鎮痛時間長于舒芬太尼。值得注意的是，κ受體激動劑是對內臟痛特別有效的鎮痛劑[13-15]，納布啡的臨床應用優勢還在于激動κ受體，對內臟痛更有效。這些結果均提示與傳統阿片藥物相比，納布啡更適用于小兒術后疼痛護理。

綜上所述，納布啡可產生較舒芬太尼更長的鎮痛時程，同時亦可有效減少患兒蘇醒期躁動及術后不良反應的發生，適用于小兒日間手術術后的疼痛護理。

[參考文獻]

[1]Mitchell M.Home recovery following day surgery：a patient perspective[J].J Clin Nurs，2015，24（3-4）：415-427.

[2]Wu J，Ginsberg JS，Zhan M，et al.Chronic pain and analgesic use in CKD：implications for patient safety[J].Clin J Am Soc Nephrol，2015，10（3）：435-442.

[3]左云霞，吳新民，連慶泉，等.小兒術后鎮痛專家共識[Z].2014.

[3]Schnabel A，Reichl SU，Zahn PK，et al.Nalbuphine for postoperative pain treatment in children[J].Cochrane Database Syst Rev，2014，31（7）：CD009583.

[4]Yu WP，Chen Y，Duan GM，et al.Patients′ perceptions of day surgery：a survey study in China surgery[J].Hong Kong Med J，2014，20（2）：134-138.

[5]劉進，于布為.麻醉學.[M].北京：人民衛生出版社，2014：98-105.

[6]Gachon B，Nadeau C，Fritel X.Can we enhance the one-day part in breast conservative surgery[J].Bull Cancer，2015，102（12）：1002-1009.

[7]Radvansky BM，Shah K，Parikh A，et al.Role of ketamine in acute postoperative pain management：a narrative review[J].Biomed Res Int，2015，2015：749837.

[8]Zeng Z，Lu J，Shu C，et al.A comparision of nalbuphine with morphine for analgesic effects and safety：meta-analysis of randomized controlled trials[J].Sci Rep，2015，3（5）：10927.

[9]Siemianowski LA，Rosenheck JP，Whitman CB.Nalbuphine-induced psychosis treated with naloxone[J].Am J Health Syst Pharm，2014，71（9）：717-721.

[10]Argoff CE.Recent management advances in acute postoperative pain[J].Pain Pract，2014，14（5）：477-487.

[11]Hobson A，Wiffen PJ，Conlon JA.As required versus fixed schedule analgesic administration for postoperative pain in children[J].Cochrane Database Syst Rev，2015，26（2）：CD0 11404.

[12]Patel SK，Hanly PJ，Smith EE，et al.Nocturnal hypoxemia is associated with white matter hyperintensities in patients with a minor stroke or transient ischemic attack[J].J Clin Sleep Med，2015，11（12）：1417-1424.

[13]Schultz-Machata AM，Becke K，Weiss M.Nalbuphine in pediatric anesthesia[J].Anaesthesist，2014，63（2）：135-143.

[14]Wolfe LL，Lance WR，Smith DK，et al.Novel combinations of nalbuphine and medetomidine for wildlife immobilization[J].J Wildl Dis，2014，50（4）：951-956.

[15]Kubica-Cielińska A，Zielińska M.The use of nalbuphine in paediatric anaesthesia[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2015， 47（3）：252-256.

（收稿日期：2017-07-28 本文編輯：祁海文）endprint