微創(chuàng)鎖定接骨板治療對肱骨近端骨折肩關節(jié)功能的影響

王守赟+阮文禮++馮殿鵬

[摘要] 目的 觀察微創(chuàng)鎖定接骨板治療對肱骨近端骨折肩關節(jié)功能的影響。 方法 回顧性分析2015年6月～2016年6月大連市第二人民醫(yī)院收治的外傷性肱骨近端骨折63例患者的臨床資料，根據(jù)手術方法不同分為微創(chuàng)組（31例），傳統(tǒng)組（32例）。微創(chuàng)組采用微創(chuàng)鎖定接骨板內固定術，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)切開復位內固定術。比較兩組患者一般情況（包括手術時間、術中出血量、住院時間）、疼痛、肩關節(jié)功能恢復情況、患者滿意度及不良事件發(fā)生情況進。 結果 微創(chuàng)組手術時間、住院時間短于傳統(tǒng)組，術中出血量少于傳統(tǒng)組（P < 0.05）。術后7 d微創(chuàng)組VAS評分低于傳統(tǒng)組（P < 0.05）。術后3、6個月兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術后15 d微創(chuàng)組Neer肩關節(jié)功能評分優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組（P < 0.05），術后3、6個月兩組Neer肩關節(jié)功能評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。微創(chuàng)組滿意度高于傳統(tǒng)組（P < 0.05）。兩組均發(fā)生嚴重不良事件。 結論 與傳統(tǒng)切開復位內固定術相比，微創(chuàng)鎖定接骨板治療肱骨近端骨折手術時間短、出血量少、住院時間短，早期即可恢復肩關節(jié)功能，且疼痛較輕，患者滿意度高。

[關鍵詞] 微創(chuàng)鎖定接骨板內固定術；切開復位內固定術；肱骨近端骨折；肩關節(jié)

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0098-05

Effects of minimally invasive percutaneous osteosynthesis on shoulder function of proximal humeral fractures

WANG Shouyun RUAN Wenli FENG Dianpeng

Department of Orthopaedics， the Second People′s Hospital of Dalian City， Liaoning Province， Dalian 116011， China

[Abstract] Objective To explore the effects of minimally invasive percutaneous osteosynthesis on shoulder function of proximal humeral fractures. Methods A total of 63 clinical data of patients with proximal humeral fractures treated in the Second People′s Hospital of Dalian City from June 2015 to June 2016 were reviewed retrospectively and divided into the minimally invasive group （31 cases） and the traditional invasive group （32 cases） according to the different operation methods. The minimally invasive group was treated with minimally invasive percutaneous osteosynthesis and the traditional invasive group was treated with open reduction and internal fixation. The general situation （including operation time， intraoperative blood loss， hospital stays）， pain degree， the recovery of shoulder function， patients′ satisfaction and the adverse reactions were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss， hospital stays in the minimally invasive group were shorter or less than those of the traditional invasive group （P < 0.05）. After 7 d operation， the VAS score of the minimally invasive group was lower than that of traditional invasive group （P < 0.05）. There were no significant differences in VAS scores between the two groups in 3， 6 months after operation （P > 0.05）. After 15 d operation， the excellent and good rate of Neer shoulder function score of minimally invasive group was higher than that of the traditional invasive group （P < 0.05）. There were no significant differences in excellent and good rate of Neer shoulder function score between the two groups in 3， 6 months after operation （P > 0.05）. The patients′ satisfaction in the minimally invasive group was higher than that of traditional invasive group （P < 0.05）. Conclusion Compared with open reduction and internal fixation， minimally invasive percutaneous osteosynthesis in the treatment of proximal humeral fractures has shorter operation time and hospital stays， less intraoperative blood loss， faster shoulder function recovery， less pain and higher patients′ satisfaction.endprint

[Key words] Minimally invasive percutaneous osteosynthesis； Open reduction and internal fixation； Proximal humeral fractures； Shoulder function

臨床中肱骨骨折是較為常見的骨折類型，占所有肱骨骨折的45%，女性發(fā)生率高于男性，男女比例約為3∶7[1]。肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以下2.0 cm左右與肱骨頭關節(jié)面之間的骨折。肱骨近端骨折大部分由外傷引起，多見于骨質疏松患者。隨著社會老齡化，老年人口增多，骨質疏松患者增多，肱骨骨折發(fā)生率大幅增高，引起臨床關注。肱骨近端骨折的治療受多種因素影響，治療手段多樣，包括肱骨近端髓內釘、接骨板固定、人工關節(jié)置換等，但均有復位失敗、畸形愈合等不良事件報道，臨床中尋找一種可靠的肱骨近端骨折治療方法迫在眉睫[2-3]。微創(chuàng)鎖定接骨板是近年逐漸應用于臨床的肱骨近端骨折治療方法，一方面鎖定接骨板為肱骨近端骨折提供了堅強內固定；另一方面，微創(chuàng)切口減少了對軟組織的損傷，具有較好的臨床實用性[4]。但目前，關于微創(chuàng)切口與傳統(tǒng)切口比較的研究仍不多見。本研究采用回顧性分析比較兩種切口鎖定接骨板治療對肱骨近端骨折預后及肩關節(jié)功能的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2015年6月～2016年6月大連市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的外傷性肱骨近端骨折患者63例，年齡20～70歲，均經(jīng)影像學確診。納入標準：①符合肱骨近端骨折Neer分型標準[5]Ⅱ級及以上；②血尿常規(guī)、肝腎功能等一般檢查結果正常，能耐受手術；③單側骨折。排除標準：①病理性骨折；②合并遠端骨折及既往肩關節(jié)疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③有意識障礙或內科嚴重合并癥。根據(jù)手術方法不同分為微創(chuàng)組31例，傳統(tǒng)組32例。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P < 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1.2.1.1 微創(chuàng)組 采用微創(chuàng)鎖定接骨板內固定術。常規(guī)消毒鋪單，行臂叢或全身麻醉，患者取仰臥沙灘位。術前行影像學檢查觀察骨折情況，肩峰前外側行縱向切口3 cm，逐層切開，鈍性分離三角肌達骨膜，顯露肱骨，C型臂X線機透視下復位骨折，臨時以克氏針固定。選擇長度合適的肱骨近段鎖定接骨板（廈門大博穎精醫(yī)療器械有限公司），三角肌下潛行插入，近端置于大結節(jié)上，為顯露遠端，皮膚做2 cm接應切口。近端臨時克氏針固定，透視下位置良好后，近端采用4～5枚鎖定螺釘固定，遠端采用2枚鎖定螺釘固定。再次行C型臂X線機透視確定骨折復位滿意，內固定可靠，患肢骨折端被動活動穩(wěn)定，則沖洗止血，逐層縫合傷口，無需放置引流。

1.2.1.2 傳統(tǒng)組 采用傳統(tǒng)切開復位內固定術。于患側三角肌及胸大肌間隙行10～12 cm弧形切口，切開期間注意對頭靜脈的保護，鈍性分離肌肉，顯露骨折部位，牽開肱二頭肌長頭肌腱并予以保護，提拉遠端，復位骨折，予克氏針臨時固定。其他操作同微創(chuàng)組，至沖洗止血后，放置引流，再逐層縫合。

1.2.2 康復方法

術后常規(guī)預防性給予抗生素1 d，第3天拔除引流管并指導功能鍛煉，先行被動功能鍛煉，包括鐘擺、前屈、外旋活動。術后5～8周，行X線檢查和主動鍛煉，包括前屈、內收、旋轉等。術后3個月行力量鍛煉。

1.3 觀察指標

①觀察患者術中及術后一般情況，包括兩組手術時間、術中出血量、住院時間。②采用視覺模擬評分法（VAS）[5]對術后7 d、3個月及6個月患者的疼痛情況進行評估。總分0～10分，0分代表無痛，10分代表劇痛）。③采用Neer肩關節(jié)功能評分法[6]對術后15 d、3個月及6個月患者肩關節(jié)的功能恢復情況進行評估。總分100分，包括疼痛35分、功能使用情況30分、活動范圍25分、解剖10分。總分>90為優(yōu)，80～89良，71～79為中，≤70為差。④采用X線評估兩組患者骨折愈合情況。骨折線消失即為愈合。⑤采用自制的調查問卷對患者的滿意情況進行調查。包括非常滿意、比較滿意、不滿意3個選項，滿意率=（非常滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥觀察兩組不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組術中、術后一般情況比較

微創(chuàng)組手術時間、住院時間均短于傳統(tǒng)組，術中出血量少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組術后疼痛評分比較

術后7 d微創(chuàng)組VAS評分低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術后3、6個月兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組術后肩關節(jié)功能恢復情況比較

術后15 d微創(chuàng)組Neer肩關節(jié)功能優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術后3、6個月兩組Neer肩關節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者滿意率比較

微創(chuàng)組滿意率（93.5%）高于傳統(tǒng)組（87.5%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

2.5 兩組不良事件情況比較

微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組均有1例內固定松動，微創(chuàng)組肩關節(jié)外展受限1例，傳統(tǒng)組2例。兩組均未出現(xiàn)內固定斷裂或肱骨頭壞死等嚴重不良事件。

3 討論endprint

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折類型，目前多采用Neer分型，Neer分型中一部分骨折一般為單純解剖頸骨折，不伴有結節(jié)位移，此類型骨折臨床常采用保守治療，因此未納入本研究。Neer分型中二、三、四部分骨折骨塊位移較大，常呈內收或外展角，需手術治療[7-9]。治療肱骨近端骨折的手術方法較多，治療目的在于短時間內緩解肩關節(jié)疼痛，恢復肩關節(jié)功能[10]。微創(chuàng)鎖定接骨板是近年報道效果較好的肱骨近端骨折內固定方法，行小切口，建立皮下隧道，采用間接骨折復位技術并行接骨板固定[11]。隨著該手術方式的推廣和成熟，與微創(chuàng)相適應的鎖定接骨板也應運而生。但回顧文獻發(fā)現(xiàn)，臨床過多依賴接骨板本身的力學和生物學優(yōu)勢，而忽略了微創(chuàng)理念和肩關節(jié)的解剖學特點[12-14]。

采用傳統(tǒng)切開復位內固定術經(jīng)三角肌及胸大肌間隙入路，該入路需廣泛暴露，否則會限制術區(qū)暴露，影響肱骨近端的觀察，不利于肱骨大結節(jié)的解剖復位，從而影響肩關節(jié)功能的恢復[15-18]。而若想取得較好的復位效果和堅強內固定，則必須離斷三角肌前緣，并行骨折前方的廣泛松解，該操作勢必影響骨折周圍血運，術后肩關節(jié)腫脹、疼痛明顯，影響早期康復鍛煉，不利于肩關節(jié)功能的早期恢復。而近年來臨床上發(fā)展迅速的微創(chuàng)技術則為骨折局部血運保留提供了可能[19-23]。微創(chuàng)鎖定接骨板術不要求廣泛暴露和軟組織剝離，即可取得良好的骨折復位效果。另外，將接骨板潛行插入貼放于肱骨頭近端，接骨板與骨之間不要求接觸緊密，對骨血運破壞小，降低了術后如肱骨頭壞死等不良事件的發(fā)生率[24]。動物實驗表明，不同內固定技術對骨折愈合過程中成骨的影響較大，其中，微創(chuàng)手術因其對軟組織損傷小，骨折愈合效果較好，優(yōu)于傳統(tǒng)手術組[25-28]。

本研究顯示，微創(chuàng)組在術中及術后一般資料方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，提示微創(chuàng)手術可以縮短手術時間和住院時間，提高住院周轉率，減少患者經(jīng)濟負擔。在術后疼痛評分和術后肩關節(jié)功能評價方法，術后早期，微創(chuàng)組疼痛評分低于傳統(tǒng)組，肩關節(jié)功能優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組。原因可能為，采用微創(chuàng)治療對患者軟組織損傷小，疼痛減輕，可早期行功能鍛煉，肩關節(jié)功能恢復快。而術后3個月兩組疼痛及肩關節(jié)功能情況差異不顯著，患者均取得了較好的治療效果。但滿意度調查顯示，微創(chuàng)組患者滿意度明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義，可能與其恢復快、疼痛小有關。另外，較小的切口也利于美觀。關于術后不良事件分析，兩組均存在外展受限，考慮微創(chuàng)組發(fā)生不良事件可能與該患者未按要求行康復訓練，依從性較差有關。傳統(tǒng)組考慮可能為肩袖損傷、肌肉附著點的廣泛剝離等引起。兩組均存在1例內固定松動，均為老年女性，骨質疏松嚴重，考慮與該情況有關。

綜上所述，微創(chuàng)鎖定接骨板治療肱骨近端骨折手術時間短、出血量少、住院時間短，早期即可恢復肩關節(jié)功能，且疼痛較輕，患者滿意度高。提示臨床中對Neer分型兩部分以上肱骨近端骨折患者可考慮采用該手術方法。但仍需多中心大樣本前瞻性研究的驗證。

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（收稿日期：2017-06-14 本文編輯：王娟）endprint