北京市朝陽區(qū)社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目效率分析

孟亞蘋++孫靈利+++宋爽+++王杉+吳欣

[摘要] 目的 評價北京市朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本公共衛(wèi)生服務效率。 方法 通過查閱相關文獻和德爾菲法確定投入和產(chǎn)出指標，采用數(shù)據(jù)包絡分析（DEA）法，對北京市朝陽區(qū)2015年30家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行基本公共衛(wèi)生資金利用效率的實證研究。 結果 30家社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本公共衛(wèi)生服務資金利用的綜合效率均值為0.838，純技術效率均值為0.880，規(guī)模效率均值為0.950。其中有12家中心的DEA有效，處于規(guī)模收益不變；18家中心非DEA有效，8家處于規(guī)模遞減，10家處于規(guī)模遞增。 結論 30家社區(qū)衛(wèi)生服務中心公共衛(wèi)生資源配置效率相對較高，公共衛(wèi)生職工有效利用率低于經(jīng)費的有效使用率，公共衛(wèi)生人員積極性有待提高，同時應加強公共衛(wèi)生經(jīng)費配置的合理性。

[關鍵詞] 基本公共衛(wèi)生服務；效率；數(shù)據(jù)包絡分析

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0126-05

Analysis of the community basic public health service project efficiency of Chaoyang District in Beijing

MENG Yaping1 SUN Lingli2 SONG Shuang1 WANG Shan1 WU Xin1

1.School of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China； 2.Community Health Service Management Center of Chaoyang District， Beijing 100026， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficiency of basic public health services in the communities of Chaoyang District in Beijing. Methods In 2015， 30 community health service centers in Chaoyang District of Beijing were enrolled to evaluate the efficiency of community basic public health services using DEA method. Input indicators and output indicators were designed by searching essays and Delphi method. Results The average overall efficiency， pure technical efficiency， and scale efficiency of the 30 centers were 0.838， 0.880 and 0.950. Among the 30 centers， 12 centers showed effectiveness in DEA with constant returns to scale， and 18 centers showed ineffectiveness in which 8 centers had progressively decreased scale efficiency and 10 centers had progressively increased scale efficiency. Conclusion Public health resource allocation efficiency of the 30 centers is relatively high. The effective utilization rate of public health workers is lower than that of funds. The initiative of public health personnel need to be improved. Meanwhile， it is needed to strengthen the rationality of allocation of public health funds.

[Key words] Basic public health service； Efficiency； Data envelopment analysis

為滿足居民基本公共衛(wèi)生服務需求，向其提供平等、有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的公共衛(wèi)生服務，國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已把促進基本公共衛(wèi)生服務均等化列為重點工作之一。2010年國家出臺的《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》，提出“完善政府對公共衛(wèi)生的投入機制，逐步增加公共衛(wèi)生投入”[1]。北京市朝陽區(qū)政府明確提出“政府主導，屬地負責，行業(yè)司職，社會參與”四位一體的公共衛(wèi)生共管模式，公共衛(wèi)生服務是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的一項重要基本職能，隨著政府對公共衛(wèi)生的不斷重視，對公共衛(wèi)生投入的日益增加，目前公共衛(wèi)生經(jīng)費已經(jīng)成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心一項重要的財政補助，占全部財政補助的30%左右[2]。因此對投入公共衛(wèi)生資源的利用效率大小、效率改進的多少以及如何提高投入效率成為政府所關注的問題，而處理好這些問題對于完善社區(qū)公共衛(wèi)生服務體系、提高居民健康水平有著重要意義。

本研究在構建社區(qū)基本公共衛(wèi)生投入產(chǎn)出指標體系的基礎上，通過獲取北京市朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心2015年相關指標的數(shù)據(jù)，采用數(shù)據(jù)包絡分析法（data envelopment analysis，DEA）對朝陽區(qū)社區(qū)公共衛(wèi)生財政資金進行效率分析，為進一步提高社區(qū)公共衛(wèi)生財政資金配置效率和運營效率提供評價及改進建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以北京市朝陽區(qū)30家社區(qū)衛(wèi)生服務中心為研究對象，其中，20家為財政統(tǒng)籌類中心，10家為社管統(tǒng)籌類中心，所用數(shù)據(jù)來源于朝陽社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心提供的2015年相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 文獻法 利用知網(wǎng)、萬方等文獻檢索系統(tǒng)，檢索有關社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目效率評價的文獻，了解其研究內容、指標選擇、方法及結論。

1.2.2 數(shù)據(jù)包絡分析 DEA是在“相對效率評價”概念基礎上發(fā)展起來的一種非參數(shù)檢驗方法，其原理是通過數(shù)學規(guī)劃模型評價具有多個投入指標與多個產(chǎn)出指標的決策單元（ decision making units，DMU）之間的相對效率[3-5]。DEA方法兩種常見的模型是CCR模型和BCC模型。CCR模型是基于規(guī)模報酬不變，測算綜合技術效率。BCC模型是基于規(guī)模報酬可變，可以將CCR模型測算出的綜合技術效率分解為純技術效率和規(guī)模技術效率，在數(shù)值上，規(guī)模效率=綜合技術效率/純技術效率。

公共衛(wèi)生支出的目的是使居民能夠獲得更多更好的醫(yī)療服務，最大限度地促進居民健康水平的改善，因此在測算公共衛(wèi)生支出效率時選取產(chǎn)出導向型[6]，同時綜合運用CCR模型和BCC模型，得到社區(qū)基本公共衛(wèi)生的綜合技術效率、純技術效率和規(guī)模效率，以及各項投入指標的冗余和產(chǎn)出指標的不足情況等。

1.3 指標體系的構建

構建DEA模型的關鍵在于科學地選取投入和產(chǎn)出指標，從而構建可信的生產(chǎn)前沿面[7]。本文查閱了基本公共衛(wèi)生服務效率的相關文獻[8-12]，其中的投入指標大致包括基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和公衛(wèi)技術人員數(shù)等；產(chǎn)出指標包括老年人、孕產(chǎn)婦、兒童及慢性病人群的相應公共衛(wèi)生服務項目人數(shù)。

結合文獻，并遵循“科學性、重要性和可獲得性”原則，總結出常用的投入和產(chǎn)出指標，邀請5名朝陽區(qū)衛(wèi)生部門工作人員、10名社區(qū)衛(wèi)生服務機構負責人及5名研究社區(qū)衛(wèi)生領域的學者組成專家小組，對指標打分并提出意見。通過采用德爾菲方法，確定了朝陽區(qū)政府對社區(qū)公共衛(wèi)生投入的相對效率評價指標（表1）。投入指標包括與政府財政投入相關的公共衛(wèi)生經(jīng)費及從事公衛(wèi)工作職工總數(shù)；產(chǎn)出指標包含朝陽區(qū)公共衛(wèi)生項目主要考核指標，預防接種人數(shù)、65歲以上老年人口管理數(shù)、重癥精神病患者管理數(shù)及慢性病管理人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對投入和產(chǎn)出的數(shù)據(jù)進行一般性統(tǒng)計分析，并對兩種不同管理模式中心效率做差異性檢驗，對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用兩獨立樣本t 檢驗，對不符合正態(tài)分布的兩組數(shù)據(jù)采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗，以檢驗不同管理模式對效率的影響。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本公共衛(wèi)生資金效率分析

30家中心在基本公共衛(wèi)生各項效率的均值均高于0.8。中心基本公共衛(wèi)生的綜合技術效率均值為0.838，純技術效率均值為0.880，規(guī)模效率均值為0.950，規(guī)模效率高于純技術效率，說明中心對于基本公共衛(wèi)生資源配置效率較高，規(guī)模經(jīng)濟較好。見表2。

2.1.1 綜合技術效率分析 12家中心（40%）的綜合技術效率值為1，即DEA有效，表明中心的基本公共衛(wèi)生資源利用效率，資源配置效率為最優(yōu)。C11、C30綜合技術效率值小于0.5，主要由純技術效率較低導致。

2.1.2 純技術效率分析 全區(qū)有15家中心（50%）的純技術效率為1，表明這15家中心的管理水平和基本公共衛(wèi)生資源利用效率相對較高，純技術效率值最低的是C11，僅為0.486，而純技術效率值低也是導致其DEA嚴重無效的主因，提高基本公共衛(wèi)生資源利用效率是該中心綜合技術效率值提升的關鍵。

2.1.3 規(guī)模效率分析 27家中心（90%）規(guī)模效率值大于0.8，其中12家中心（40%）的規(guī)模效率值為1，說明其規(guī)模效率達到相對最優(yōu)。C11屬于DEA無效（綜合效率值小于1），但規(guī)模效率近似1，導致DEA無效的主要原因是其純技術效率較低，中心需關注對基本公共衛(wèi)生資源的有效利用。其中，C2、C7、C13總技術效率無效主要是由于規(guī)模效率值較低所導致，因此3家中心尤其需注重資源配置效率或調整規(guī)模結構。

2.1.4 規(guī)模報酬分析 C3、C4、C8等12家（40%）中心處于規(guī)模報酬不變狀態(tài)，說明其資源利用效率達到相對最高值；C2、C24、C12共8家中心（26.67%）處于規(guī)模報酬遞增狀態(tài)，說明其在當前的資源利用效率下，產(chǎn)出的增長速度大于投入的增長；10家中心（33.33%）處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)。說明其在當前的資源利用效率下，產(chǎn)出的增長速度小于投入的增長。

2.2 非DEA有效中心投入產(chǎn)出指標投影分析

用VRS模型計算各非DEA有效的社區(qū)衛(wèi)生服務中心投入與產(chǎn)出的投影值，結果顯示，投入方面，非DEA有效社區(qū)衛(wèi)生服務中心中，C10、C12、C14等6家中心不存在投入冗余。C11、C1兩家中心存在經(jīng)費冗余，依據(jù)冗余值與總投入值比率，經(jīng)費冗余率為0.33%，即經(jīng)費的有效使用率為99.67%，表明公共衛(wèi)生經(jīng)費利用率較高。C6、C9、C20等7家中心存在公衛(wèi)職工冗余，人員冗余率為7.57%，即人員有效利用率為92.43%。

產(chǎn)出方面，非DEA有效社區(qū)衛(wèi)生服務中心都存在不同程度的產(chǎn)出不足，其中預防接種總人數(shù)可提升的空間較大，其次是慢性病管理總人數(shù)。預防接種總人數(shù)需增加169 901人，65歲以上老年人口管理總人數(shù)需增加45 767人，重精管理總人數(shù)需增加1761人，慢性病管理總人數(shù)需增加62 639人。各產(chǎn)出改進較多的社區(qū)分別是C11、C1、C30和C20，該類社區(qū)需注意在相應工作上的改進和提高。

2.3 管理模式差異性分析

財政統(tǒng)籌類中心實施的是收支兩條線運營方式，其運營收入上繳財政，支出全部由政府負擔；對于社管統(tǒng)籌類中心，政府承擔其編制人員經(jīng)費（70%）、公共衛(wèi)生經(jīng)費補貼及藥品零差率補貼。為進一步分析基本公共衛(wèi)生投入產(chǎn)出效率是否由于管理模式不同而具有統(tǒng)計學上的差異，本研究對所有中心基本公共衛(wèi)生的各項效率以及規(guī)模報酬狀態(tài)進行統(tǒng)計學分析。

為選擇合適的統(tǒng)計學方法來區(qū)分財政統(tǒng)籌類中心和社管統(tǒng)籌類中心，首先對各效率數(shù)據(jù)進行單樣本K-S正態(tài)性檢驗。結果顯示，純技術效率（P=0.017<0.05）和規(guī)模效率（P=0.004<0.05）均不服從正態(tài)分布，因此采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；綜合技術效率（P=0.108>0.05）服從正態(tài)分布，因此采用兩獨立樣本t檢驗；規(guī)模報酬狀態(tài)構成可以視為有序數(shù)值，故也采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗。

由檢驗結果可知，綜合技術效率的獨立樣本t檢驗結果表明，兩類中心的綜合技術效率差異無統(tǒng)計學意義（t=0.515，P=0.571>0.05）；純技術效率的非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗表明，兩類中心的純技術效率（Z=0.705，P=0.481>0.05）、規(guī)模效率（Z=0.136，P=0.891>0.05）和規(guī)模報酬狀態(tài)（Z=0.847，P=0.397>0.05）差異均無統(tǒng)計學意義。

由上述檢驗得知，兩類管理模式不同的中心在公共衛(wèi)生財政資金投入產(chǎn)出綜合技術效率、純技術效率、規(guī)模效率及規(guī)模報酬方面差異均無統(tǒng)計學意義。

3 總結

由于不同管理模式中心在公共衛(wèi)生投入產(chǎn)出的各效率及規(guī)模報酬狀態(tài)差異均無統(tǒng)計學意義，因此，30家社區(qū)衛(wèi)生服務中心總體表現(xiàn)為：公共衛(wèi)生總技術效率為0.838，公共衛(wèi)生資源配置效率相對較高，純技術效率均值為0.880，規(guī)模效率均值為0.950。具體來看，社管統(tǒng)籌中心的總技術效率均值低于財政統(tǒng)籌中心總技術效率的均值，可能是由于社管統(tǒng)籌中心收入不上繳區(qū)財政，具有更高的趨利性，在重醫(yī)輕防、提供過度醫(yī)療服務等趨利性行為上具有更強的激勵，從而影響了公共衛(wèi)生工作的開展[13]，導致社管統(tǒng)籌的基本公衛(wèi)效率相對較低。朝陽區(qū)30家社區(qū)衛(wèi)生服務中心有12家中心處于規(guī)模收益不變狀態(tài)，8家中心處于規(guī)模收益遞增狀態(tài)，10家中心處于規(guī)模收益遞減狀態(tài)，處于不同狀態(tài)的中心需針對性地區(qū)別對待，合理配置公衛(wèi)經(jīng)費。投影分析表明，公衛(wèi)職工有效利用率低于經(jīng)費的有效使用率，這可能因為基層公共衛(wèi)生人員職稱結構不合理，以初級職稱為主，并且公共衛(wèi)生人員多為護士，缺乏專業(yè)知識，再加上面臨基層待遇低、工作壓力大、晉升空間小等問題，使其工作倦怠、積極性差導致效率低下[14]。所有非DEA有效中心都存在不同程度的產(chǎn)出不足，其中預防接種人數(shù)可提升空間最大，可見部分中心存在著資源的浪費和配置的不合理。

4 建議

4.1 提高公共衛(wèi)生資源利用效率，主要是公共衛(wèi)生人力資源利用效率

由結果可知公共衛(wèi)生職工有效利用率較低，建議加強社區(qū)衛(wèi)生公共衛(wèi)生人才的隊伍建設，提高社區(qū)人員的綜合素質[15-17]；創(chuàng)新用人機制，制訂優(yōu)惠政策吸引并留住優(yōu)秀人才，例如適當降低公共衛(wèi)生專業(yè)人員人事引進準入門檻和職稱晉升門檻，提高中級和高級職稱所占比例，為朝陽區(qū)公共衛(wèi)生服務人員提供合理的晉升通道[13]，以發(fā)揮中心人員工作積極性。同時可以適當增加公共衛(wèi)生經(jīng)費使用靈活性，基本公共衛(wèi)生經(jīng)費可向公共衛(wèi)生人員待遇方面給予適當傾斜等，切實改善公共衛(wèi)生服務人員待遇水平，實現(xiàn)對公共衛(wèi)生人員的有效激勵。

4.2 公共衛(wèi)生經(jīng)費配置需加強合理性

中心公共衛(wèi)生經(jīng)費有效利用率較高，因此可以適度增加公共衛(wèi)生經(jīng)費的投入，以增加預防接種、慢性病管理人數(shù)的產(chǎn)出。但對于增加的公共衛(wèi)生經(jīng)費，可依據(jù)各種中心不同規(guī)模報酬狀態(tài)進行合理配置。C3、C4等12家中心處于規(guī)模收益不變狀態(tài)，可以在目前資源利用效率不變情況下繼續(xù)增加公共衛(wèi)生經(jīng)費投入；C12、C23等8家中心處于規(guī)模收益遞增狀態(tài)，需在提高現(xiàn)有資源利用效率基礎上增加公共衛(wèi)生經(jīng)費投入；C1、C11等10家中心處于規(guī)模收益遞減狀態(tài)，應該關注醫(yī)療衛(wèi)生機構的運營規(guī)模與效率，而不是一味的加大投入，要對存量的醫(yī)療衛(wèi)生機構進行相應的整改，以優(yōu)化資源配置，避免資源浪費。

4.3 建立科學的基本公共衛(wèi)生項目績效考核體系

根據(jù)結果可以看出非DEA有效的機構的產(chǎn)出均存在著嚴重的不足，公共衛(wèi)生服務屬于公共產(chǎn)品，醫(yī)務人員往往缺乏提供這類服務的動力，因此朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過績效考核使績效工資與工作數(shù)量和質量掛鉤，圍繞國家基本公共衛(wèi)生項目的任務要求制訂績效考核標準，并將不直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益的公共衛(wèi)生服務項目納入到績效工資分配核算指標中[13]，逐步完善績效考核體系，突出考核指標的效益性、公平性和導向性，同時完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構信息化管理，為績效考核提供有效的工作數(shù)據(jù)支持[18]。此外還應注重考核過程的客觀、公正，以及考核結果的及時反饋，形成有效的激勵約束機制。通過建立科學的社區(qū)衛(wèi)生服務考核評價體系，促進基本公共衛(wèi)生服務項目的實施[19-20]。

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（收稿日期：2017-07-20 本文編輯：程 銘）