北京市朝陽區社區基本公共衛生服務項目效率分析

孟亞蘋++孫靈利+++宋爽+++王杉+吳欣

[摘要] 目的 評價北京市朝陽區社區衛生服務機構基本公共衛生服務效率。 方法 通過查閱相關文獻和德爾菲法確定投入和產出指標，采用數據包絡分析（DEA）法，對北京市朝陽區2015年30家社區衛生服務中心進行基本公共衛生資金利用效率的實證研究。 結果 30家社區衛生服務中心基本公共衛生服務資金利用的綜合效率均值為0.838，純技術效率均值為0.880，規模效率均值為0.950。其中有12家中心的DEA有效，處于規模收益不變；18家中心非DEA有效，8家處于規模遞減，10家處于規模遞增。 結論 30家社區衛生服務中心公共衛生資源配置效率相對較高，公共衛生職工有效利用率低于經費的有效使用率，公共衛生人員積極性有待提高，同時應加強公共衛生經費配置的合理性。

[關鍵詞] 基本公共衛生服務；效率；數據包絡分析

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0126-05

Analysis of the community basic public health service project efficiency of Chaoyang District in Beijing

MENG Yaping1 SUN Lingli2 SONG Shuang1 WANG Shan1 WU Xin1

1.School of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China； 2.Community Health Service Management Center of Chaoyang District， Beijing 100026， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficiency of basic public health services in the communities of Chaoyang District in Beijing. Methods In 2015， 30 community health service centers in Chaoyang District of Beijing were enrolled to evaluate the efficiency of community basic public health services using DEA method. Input indicators and output indicators were designed by searching essays and Delphi method. Results The average overall efficiency， pure technical efficiency， and scale efficiency of the 30 centers were 0.838， 0.880 and 0.950. Among the 30 centers， 12 centers showed effectiveness in DEA with constant returns to scale， and 18 centers showed ineffectiveness in which 8 centers had progressively decreased scale efficiency and 10 centers had progressively increased scale efficiency. Conclusion Public health resource allocation efficiency of the 30 centers is relatively high. The effective utilization rate of public health workers is lower than that of funds. The initiative of public health personnel need to be improved. Meanwhile， it is needed to strengthen the rationality of allocation of public health funds.

[Key words] Basic public health service； Efficiency； Data envelopment analysis

為滿足居民基本公共衛生服務需求，向其提供平等、有效、經濟、方便、綜合、連續的公共衛生服務，國家醫藥衛生體制改革已把促進基本公共衛生服務均等化列為重點工作之一。2010年國家出臺的《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》，提出“完善政府對公共衛生的投入機制，逐步增加公共衛生投入”[1]。北京市朝陽區政府明確提出“政府主導，屬地負責，行業司職，社會參與”四位一體的公共衛生共管模式，公共衛生服務是社區衛生服務機構的一項重要基本職能，隨著政府對公共衛生的不斷重視，對公共衛生投入的日益增加，目前公共衛生經費已經成為社區衛生服務中心一項重要的財政補助，占全部財政補助的30%左右[2]。因此對投入公共衛生資源的利用效率大小、效率改進的多少以及如何提高投入效率成為政府所關注的問題，而處理好這些問題對于完善社區公共衛生服務體系、提高居民健康水平有著重要意義。

本研究在構建社區基本公共衛生投入產出指標體系的基礎上，通過獲取北京市朝陽區社區衛生服務中心2015年相關指標的數據，采用數據包絡分析法（data envelopment analysis，DEA）對朝陽區社區公共衛生財政資金進行效率分析，為進一步提高社區公共衛生財政資金配置效率和運營效率提供評價及改進建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以北京市朝陽區30家社區衛生服務中心為研究對象，其中，20家為財政統籌類中心，10家為社管統籌類中心，所用數據來源于朝陽社區衛生服務管理中心提供的2015年相關統計數據。

1.2 方法

1.2.1 文獻法 利用知網、萬方等文獻檢索系統，檢索有關社區基本公共衛生服務項目效率評價的文獻，了解其研究內容、指標選擇、方法及結論。

1.2.2 數據包絡分析 DEA是在“相對效率評價”概念基礎上發展起來的一種非參數檢驗方法，其原理是通過數學規劃模型評價具有多個投入指標與多個產出指標的決策單元（ decision making units，DMU）之間的相對效率[3-5]。DEA方法兩種常見的模型是CCR模型和BCC模型。CCR模型是基于規模報酬不變，測算綜合技術效率。BCC模型是基于規模報酬可變，可以將CCR模型測算出的綜合技術效率分解為純技術效率和規模技術效率，在數值上，規模效率=綜合技術效率/純技術效率。

公共衛生支出的目的是使居民能夠獲得更多更好的醫療服務，最大限度地促進居民健康水平的改善，因此在測算公共衛生支出效率時選取產出導向型[6]，同時綜合運用CCR模型和BCC模型，得到社區基本公共衛生的綜合技術效率、純技術效率和規模效率，以及各項投入指標的冗余和產出指標的不足情況等。

1.3 指標體系的構建

構建DEA模型的關鍵在于科學地選取投入和產出指標，從而構建可信的生產前沿面[7]。本文查閱了基本公共衛生服務效率的相關文獻[8-12]，其中的投入指標大致包括基本公共衛生服務經費和公衛技術人員數等；產出指標包括老年人、孕產婦、兒童及慢性病人群的相應公共衛生服務項目人數。

結合文獻，并遵循“科學性、重要性和可獲得性”原則，總結出常用的投入和產出指標，邀請5名朝陽區衛生部門工作人員、10名社區衛生服務機構負責人及5名研究社區衛生領域的學者組成專家小組，對指標打分并提出意見。通過采用德爾菲方法，確定了朝陽區政府對社區公共衛生投入的相對效率評價指標（表1）。投入指標包括與政府財政投入相關的公共衛生經費及從事公衛工作職工總數；產出指標包含朝陽區公共衛生項目主要考核指標，預防接種人數、65歲以上老年人口管理數、重癥精神病患者管理數及慢性病管理人數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對投入和產出的數據進行一般性統計分析，并對兩種不同管理模式中心效率做差異性檢驗，對符合正態分布的數據采用兩獨立樣本t 檢驗，對不符合正態分布的兩組數據采用非參數Mann-Whitney U檢驗，以檢驗不同管理模式對效率的影響。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本公共衛生資金效率分析

30家中心在基本公共衛生各項效率的均值均高于0.8。中心基本公共衛生的綜合技術效率均值為0.838，純技術效率均值為0.880，規模效率均值為0.950，規模效率高于純技術效率，說明中心對于基本公共衛生資源配置效率較高，規模經濟較好。見表2。

2.1.1 綜合技術效率分析 12家中心（40%）的綜合技術效率值為1，即DEA有效，表明中心的基本公共衛生資源利用效率，資源配置效率為最優。C11、C30綜合技術效率值小于0.5，主要由純技術效率較低導致。

2.1.2 純技術效率分析 全區有15家中心（50%）的純技術效率為1，表明這15家中心的管理水平和基本公共衛生資源利用效率相對較高，純技術效率值最低的是C11，僅為0.486，而純技術效率值低也是導致其DEA嚴重無效的主因，提高基本公共衛生資源利用效率是該中心綜合技術效率值提升的關鍵。

2.1.3 規模效率分析 27家中心（90%）規模效率值大于0.8，其中12家中心（40%）的規模效率值為1，說明其規模效率達到相對最優。C11屬于DEA無效（綜合效率值小于1），但規模效率近似1，導致DEA無效的主要原因是其純技術效率較低，中心需關注對基本公共衛生資源的有效利用。其中，C2、C7、C13總技術效率無效主要是由于規模效率值較低所導致，因此3家中心尤其需注重資源配置效率或調整規模結構。

2.1.4 規模報酬分析 C3、C4、C8等12家（40%）中心處于規模報酬不變狀態，說明其資源利用效率達到相對最高值；C2、C24、C12共8家中心（26.67%）處于規模報酬遞增狀態，說明其在當前的資源利用效率下，產出的增長速度大于投入的增長；10家中心（33.33%）處于規模報酬遞減狀態。說明其在當前的資源利用效率下，產出的增長速度小于投入的增長。

2.2 非DEA有效中心投入產出指標投影分析

用VRS模型計算各非DEA有效的社區衛生服務中心投入與產出的投影值，結果顯示，投入方面，非DEA有效社區衛生服務中心中，C10、C12、C14等6家中心不存在投入冗余。C11、C1兩家中心存在經費冗余，依據冗余值與總投入值比率，經費冗余率為0.33%，即經費的有效使用率為99.67%，表明公共衛生經費利用率較高。C6、C9、C20等7家中心存在公衛職工冗余，人員冗余率為7.57%，即人員有效利用率為92.43%。

產出方面，非DEA有效社區衛生服務中心都存在不同程度的產出不足，其中預防接種總人數可提升的空間較大，其次是慢性病管理總人數。預防接種總人數需增加169 901人，65歲以上老年人口管理總人數需增加45 767人，重精管理總人數需增加1761人，慢性病管理總人數需增加62 639人。各產出改進較多的社區分別是C11、C1、C30和C20，該類社區需注意在相應工作上的改進和提高。

2.3 管理模式差異性分析

財政統籌類中心實施的是收支兩條線運營方式，其運營收入上繳財政，支出全部由政府負擔；對于社管統籌類中心，政府承擔其編制人員經費（70%）、公共衛生經費補貼及藥品零差率補貼。為進一步分析基本公共衛生投入產出效率是否由于管理模式不同而具有統計學上的差異，本研究對所有中心基本公共衛生的各項效率以及規模報酬狀態進行統計學分析。

為選擇合適的統計學方法來區分財政統籌類中心和社管統籌類中心，首先對各效率數據進行單樣本K-S正態性檢驗。結果顯示，純技術效率（P=0.017<0.05）和規模效率（P=0.004<0.05）均不服從正態分布，因此采用非參數Mann-Whitney U檢驗；綜合技術效率（P=0.108>0.05）服從正態分布，因此采用兩獨立樣本t檢驗；規模報酬狀態構成可以視為有序數值，故也采用非參數Mann-Whitney U檢驗。

由檢驗結果可知，綜合技術效率的獨立樣本t檢驗結果表明，兩類中心的綜合技術效率差異無統計學意義（t=0.515，P=0.571>0.05）；純技術效率的非參數Mann-Whitney U檢驗表明，兩類中心的純技術效率（Z=0.705，P=0.481>0.05）、規模效率（Z=0.136，P=0.891>0.05）和規模報酬狀態（Z=0.847，P=0.397>0.05）差異均無統計學意義。

由上述檢驗得知，兩類管理模式不同的中心在公共衛生財政資金投入產出綜合技術效率、純技術效率、規模效率及規模報酬方面差異均無統計學意義。

3 總結

由于不同管理模式中心在公共衛生投入產出的各效率及規模報酬狀態差異均無統計學意義，因此，30家社區衛生服務中心總體表現為：公共衛生總技術效率為0.838，公共衛生資源配置效率相對較高，純技術效率均值為0.880，規模效率均值為0.950。具體來看，社管統籌中心的總技術效率均值低于財政統籌中心總技術效率的均值，可能是由于社管統籌中心收入不上繳區財政，具有更高的趨利性，在重醫輕防、提供過度醫療服務等趨利性行為上具有更強的激勵，從而影響了公共衛生工作的開展[13]，導致社管統籌的基本公衛效率相對較低。朝陽區30家社區衛生服務中心有12家中心處于規模收益不變狀態，8家中心處于規模收益遞增狀態，10家中心處于規模收益遞減狀態，處于不同狀態的中心需針對性地區別對待，合理配置公衛經費。投影分析表明，公衛職工有效利用率低于經費的有效使用率，這可能因為基層公共衛生人員職稱結構不合理，以初級職稱為主，并且公共衛生人員多為護士，缺乏專業知識，再加上面臨基層待遇低、工作壓力大、晉升空間小等問題，使其工作倦怠、積極性差導致效率低下[14]。所有非DEA有效中心都存在不同程度的產出不足，其中預防接種人數可提升空間最大，可見部分中心存在著資源的浪費和配置的不合理。

4 建議

4.1 提高公共衛生資源利用效率，主要是公共衛生人力資源利用效率

由結果可知公共衛生職工有效利用率較低，建議加強社區衛生公共衛生人才的隊伍建設，提高社區人員的綜合素質[15-17]；創新用人機制，制訂優惠政策吸引并留住優秀人才，例如適當降低公共衛生專業人員人事引進準入門檻和職稱晉升門檻，提高中級和高級職稱所占比例，為朝陽區公共衛生服務人員提供合理的晉升通道[13]，以發揮中心人員工作積極性。同時可以適當增加公共衛生經費使用靈活性，基本公共衛生經費可向公共衛生人員待遇方面給予適當傾斜等，切實改善公共衛生服務人員待遇水平，實現對公共衛生人員的有效激勵。

4.2 公共衛生經費配置需加強合理性

中心公共衛生經費有效利用率較高，因此可以適度增加公共衛生經費的投入，以增加預防接種、慢性病管理人數的產出。但對于增加的公共衛生經費，可依據各種中心不同規模報酬狀態進行合理配置。C3、C4等12家中心處于規模收益不變狀態，可以在目前資源利用效率不變情況下繼續增加公共衛生經費投入；C12、C23等8家中心處于規模收益遞增狀態，需在提高現有資源利用效率基礎上增加公共衛生經費投入；C1、C11等10家中心處于規模收益遞減狀態，應該關注醫療衛生機構的運營規模與效率，而不是一味的加大投入，要對存量的醫療衛生機構進行相應的整改，以優化資源配置，避免資源浪費。

4.3 建立科學的基本公共衛生項目績效考核體系

根據結果可以看出非DEA有效的機構的產出均存在著嚴重的不足，公共衛生服務屬于公共產品，醫務人員往往缺乏提供這類服務的動力，因此朝陽區社區衛生服務中心通過績效考核使績效工資與工作數量和質量掛鉤，圍繞國家基本公共衛生項目的任務要求制訂績效考核標準，并將不直接產生經濟效益的公共衛生服務項目納入到績效工資分配核算指標中[13]，逐步完善績效考核體系，突出考核指標的效益性、公平性和導向性，同時完善社區衛生服務機構信息化管理，為績效考核提供有效的工作數據支持[18]。此外還應注重考核過程的客觀、公正，以及考核結果的及時反饋，形成有效的激勵約束機制。通過建立科學的社區衛生服務考核評價體系，促進基本公共衛生服務項目的實施[19-20]。

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（收稿日期：2017-07-20 本文編輯：程 銘）