績效考核在提升基本公共衛生服務質量中的應用

孫敏++景春風++陳道楨

[摘要] 2009年原衛生部出臺《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》，正式啟動公共衛生服務均等化。促進基本公共衛生服務逐步均等化，是我國深化醫療衛生體制改革的重點內容，也是保障廣大群眾健康的主要內容之一。通過推行科學有效的績效考核，可以在促進基本公共衛生服務逐步均等化過程中起到有力的內在促進和監督作用。無錫市錫山區羊尖鎮衛生院自2016年以來，通過破除績效考核機制壁壘，將績效考核具體措施落在實處、細處，逐步完善公共衛生督查制度，使基本公共衛生服務質量得到了全面提升。

[關鍵詞] 績效考核；公共衛生；工作質量

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0179-04

The application of performance appraisal in improving the quality of basic public health service

SUN Min1 JING Chunfeng2 CHEN Daozhen2

1.Hospital Office， Health Center of Yangjian Town in Xishan District of Wuxi City， Jiangsu， Province， Wuxi 214107， China；2.Hospital Office， Wuxi Maternity and Child Health Care Hospital， Jiangsu Province， Wuxi 214002， China

[Abstract] In 2009， the ministry of health issued a view on promoting the gradual equalization of basic public health services， which officially launched the equalization of public health services. Promoting the gradual equalization of basic public health services is a key part of deepening the reform of the medical and health care system in China and one of the main contents to ensure the health of the general public. Through the implementation of scientific and effective performance appraisal， it can play a powerful internal promotion and supervisory role in promoting the gradual equalization of basic public health services. Since 2016， Yangjian Health Center in Xishan District of Wuxi City break down the barriers of performance appraisal mechanism， make the concrete measures in practice， perfect the public health supervision system gradually， and then the quality of basic public health services has been improved comprehensively.

[Key words] Performance appraisal； Public health； Work quality

由縣政府在獨立鄉或鎮設置的，進行醫療衛生服務的醫療機構即為鄉鎮衛生院，是我國公共衛生服務的重要組成部分[1-2]。將公共衛生服務績效考核應用于公共衛生管理可取得較大成效[3]。國家衛計委在2015年6月推出了《國家基本公共衛生服務項目績效考核指導方案》[4]，針對無錫市錫山區羊尖鎮衛生院基本公共衛生服務人手少、服務人口多、健康檔案建檔率低、慢病發現率低、管理欠規范、服務質量不高等問題，班子人員深入基層開展調查研究，廣泛了解百姓需求，積極探求破解瓶頸良方，并以績效考核為重點，全面提升基本公共衛生服務質量，有力地推進了基本公共衛生服務的均等化。據統計，截止2016年12月，共建立健康檔案45351份，管理高血壓患者6428人，與2015年同期相比提升了15%，管理糖尿病患者1574人，與2015年同期相比提升了10%，累計發現重性精神病患者240人，與2015年同期相比提升了0.5‰，社區居民的健康知識知曉率達到90%。以上各項數據表明，鎮衛生院的公共衛生服務質量取得顯著提升。現報道如下：

1 破除績效考核機制壁壘

1.1 理順公共衛生管理結構

在人力資源不足的情況下，努力推動整合，全體職工和服務站醫生均納入到整體團隊中，每個團隊均與院領導一一結對。參考郭屹[5]健全管理體系的做法，團隊運行與全體院領導班子直接銜接，將推進責任落實到具體領導。在既往實踐中，存在各個團隊中因分工、銜接、配合方面出現溝通不暢和推諉現象。為使公共衛生工作得到及時監管，持續改進質量，成立社區管理科，對基本公共衛生工作進行總體考核與指導，同時注重協助各個團隊各項具體工作的開展，協調團隊間及團隊內的橫縱向關系，加強各個團隊之間的溝通，尤其是關于團隊在工作中存在的工作重疊或缺失情況發生時，進行及時有效的團隊間銜接。社區管理科不僅可以在團隊協作中發揮銜接潤滑作用，還可通過團隊之間的快速反饋及時了解各項工作的落實情況，發現問題后予以限時整改，防止積壓、拖拉，進而提高辦事效率和工作質量。endprint

1.2 調整公共衛生管理隊伍

服務站公共衛生管理隊伍處于公共衛生工作網絡的底層，這支隊伍素質的高低，直接關系到公共衛生工作的質量。在實踐工作中，時常會有群眾抱怨部分崗位的衛生工作人員服務態度差、業務水平低、辦事拖延和消極。通過調研分析，人員位置相對固定是導致上述情況發生的一個重要原因。長久以來，衛生管理人員缺乏崗位輪換、調動，不僅使部分人員產生了在崗不在責，到了管理層就可以放松偷懶的錯誤心態，還挫傷了其他埋頭苦干的工作人員的工作積極性。為杜絕這種不良現象的繼續發生，積極與鎮政府聯系，通過投票選拔兼業務考核的方式，挑選綜合素質較高、工作責任心較強的人員充實到管理隊伍中，將群眾集中反映的、工作責任心較差和業務技能較弱的公共衛生聯絡員調離工作崗位。以能上能下，按績輪轉的舉措逐步消除村級公共衛生聯絡員在崗不在位、在職不干事的怪現象，做到每村有人干事、能干好事。也可嘗試下發目標責任書，通過目標管理提高隊伍的執行力，簽署目標責任書，定期定時將工作任務與個人進行掛鉤，與崗位相銜接，與責任相落實，作到人崗權責的統一。

1.3 調研公共衛生服務現狀

多年以來，我院公共衛生服務質量持續處于中等水平，為破解難題，分管領導帶隊，率領社區管理科的同志深入各團隊、各村委調研，通過召開座談會、個別走訪、問卷調查等形式，全面了解我院公共衛生服務存在的問題。存在的問題主要有以下幾個方面：

1.3.1 部分臨床醫生對公共衛生工作的重要性認識不到位。我國公共衛生工作包括：為轄區常住人口建立統一、規范的居民健康檔案；為兒童、婦女、老人分類建立保健手冊、健康管理、服務指導；對疾病初期防控等。因此，其工作必然是細致且多層多面的。經調研發現，部分臨床醫生在工作中確實存在對工作“厚此薄彼，挑三揀四”的現象，往往是傾向于在喜歡的、輕松的工作上花力氣、耗精力，對于不喜歡的、繁雜的工作就選擇性地予以避讓或消極面對。除管理方面的原因外，造成這種現象的原因主要是部分臨床醫生并沒有充分認識到公共衛生工作的重要性和必要性，屬于主觀態度上的偏差和怠慢。

1.3.2 考核籠統，未進一步細化，缺乏科學性和針對性。在調研中也發現，目前社區衛生部門的考核制度無法滿足人民群眾對社區基層衛生工作的需求。部分考核規則的制訂較為籠統、粗略，存在考核規則具有原則性傾向的現象，責任不能具體到個人，考核不能落到實處，或者部分考核方式已經不適應目前國家對衛生工作的要求，不符合群眾對衛生工作的期待。落后且不科學的考核方式不僅不能促使衛生工作人員積極地參與工作并獲得考核賦予的正面獎勵，反而容易讓部分缺乏責任心、進取心的衛生工作人員找到了懶散的理由和借口，成為了消極怠工的“避風港”。

1.3.3 公共衛生服務管理對象漏管多，項目沒有具體落實，慢性病發現率低，隨訪管理流于形式。社區衛生工作于管理機制方面存在一定問題，主要為管理不到位，缺乏系統管理和按部就班的工作計劃。社區衛生工作作為我國醫療體系的前沿工作領域，雖然專業性不強，但是涉及面卻很廣泛，涵蓋受眾群體的年齡、地理區域范圍、疾病初期診療、預防康復服務等工作，最為繁雜。實踐過程中，往往會誤認為因為人力資源的不足，造成社區衛生工作難以全面應付，只能選擇相對重要的、緊急的工作先推進。然而造成這一現象的根本原因并不是醫療資源不足的問題，而是管理方面的問題。因沒有科學系統地進行工作管理安排，造成的結果就是“頭痛醫頭，腳痛醫腳”，哪里工作壓力大，工作資源就往哪里放，造成應付甚至敷衍的被動局面。如社區責任醫生在其他工作繁忙的時候，就容易忽視上門隨訪服務，造成了不方便來社區就診患者的困難和負擔。由于工作管理缺乏系統性，對于社區內出現的急性病，多數可以在第一時間采取應對措施，而對于一些易發的慢性病，卻忽視了應當進行的檢查工作和預防措施。

通過調研認識到，公共衛生服務在于社區必須重視系統管理工作，一旦缺乏系統統一的工作管理安排，沒有預先做好工作計劃和預案，必定會造成人力、資源方面“拆東墻補西墻”的情況，疲于應付各種本不應突發的突發情況。歸根到底，在有限的人力、財力、物力上做到科學管理和資源調配具有非常重要的意義，而這也是實踐工作中容易忽視的。

2 推動績效考核落在實處

2.1 提升公共衛生服務人員整體素質

績效考評作為一種現代管理理念，在社區管理過程中發揮著重要作用[6]。趙志廣等[7]認為，我國公共衛生績效考核工作缺乏定量研究和客觀指標，考核內容尚不全面，個人績效考核研究亟待開展。作為衛生服務人員，良好的素質是做好公共衛生服務的保證。為了提高廣大公共衛生服務人員的業務素質，我院每月開展業務培訓，舉辦了多期理論知識和業務實踐的培訓班。

2.1.1 舉辦社區責任醫生業務培訓班，對全體社區責任醫生進行業務培訓和考試。各社區責任醫生均參加業務培訓和考試，對考試成績在90分以上的，發給合格證書，低于90分的進行補考，屢次補考未能通過的，進行批評教育，促使其逐步提高。同時規定今后從事公共衛生工作的社區責任醫生必須持證上崗。通過業務考核，形成正向激勵機制和反向懲罰機制，消除了平時工作中部分衛生服務人員對業務知識無所謂、不在乎的消極態度，打破了“學和不學一個樣”的沉悶工作局面。

2.1.2 通過“請進來，走出去”的方式進行上下業務知識交流。積極參加上級舉辦的各類培訓，拓展社區責任醫生知識面，提高社區責任醫生的服務能力。上級醫療衛生單位提供的培訓，必須充分學習，不放過任何一次培訓機會，使更多的衛生工作人員的業務水平得到提高。同時，還主動邀請衛生領域的其他專家學者或先進工作者來社區進行工作指導和業務知識傳授。與此同時，對社區部分醫療衛生骨干人員提供三甲醫院短期學習的機會，在最短的時間內充分提升醫療理論知識和服務水平。將“請進來，走出去”兩種學習方式相結合，不僅可以提高社區衛生工作人員的業務知識，還可提高其他人員的工作積極性及責任心，形成良好的勤學苦練的學習氛圍。endprint

2.1.3 舉辦突發公共衛生事件應急處置演練，為加強衛生應急隊伍建設，增強突發公共衛生事件應急處置工作能力。開展模擬演練，其內容包括：突發公共衛生事件概念、處置流程、應急準備；重大傳染病疫情現場應急處置與監測；食品安全事件現場應急處置等。通過加強對各種突發情況的預演，不僅可以提高衛生工作人員的緊急應變能力，考核其是否能夠將所掌握的業務知識運用到各種突發情況中去，還可以檢查緊急防護措施是否到位，做到及時查漏補缺。更重要的是通過開展模擬演練，邀請社區群眾參與整個演練過程。除了響應和貫徹國家要求的“誰執行，誰普及”的精神，向社區群眾普及相關的醫療衛生基本知識和疫情預防應對常識，還可通過群眾的參與和學習，形成群體參與、群體學習的良好氛圍，也可使其對社區衛生工作人員的業務水平進行監督。

2.2 創新公共衛生服務管理模式

參考王曉霞[8]“五位一體”管理模式，我院建立了社區責任醫生工作機制，健全責任醫生工作規章，明確了社區責任醫生的職責和工作任務，增強了社區責任醫生工作的主動性。由于工作任務具體、細化，獎懲措施明確，社區責任醫生積極主動上門服務，深入開展慢病篩查，提高了發現率和規范管理率。積極探索和創新公共衛生服務模式，如固定服務時間，周一到周五固定團隊、固定社區開展健康管理服務；每月15日進社區開展健康教育講座，發放健康宣教資料；每年對慢病患者進行免費健康體檢；周三、周六開展門診預防接種；設立專人專項負責產婦隨訪工作等。在日常工作中探索方法、積累經驗、實事求是、因地制宜，尋找切實適合我院實際情況且行之有效的方法。這些新的管理模式進一步提高了工作效率和工作質量，確保了每項工作落到實處。

2.3 調動公共衛生服務人員的積極性

建立有效的績效考核機制是調動員工積極性的關鍵措施，也是改革的難點[9]。侯春玲等[10]通過研究也發現，適宜的分配考核和績效制度能調動工作人員的積極性，考核指標是工作的指揮棒。許多單位就是圍繞考核指標這一“指揮棒”來安排工作的。楊非衡等[11]在北京市朝陽區社區衛生服務機構中推行的績效考核，具有借鑒意義。2016年以前，我院公共衛生經費的發放由整個團隊的考核分數決定，如果考核分數達標，就全額撥給團隊，反之，按比例撥給。結算到各個團隊后，年終統一結算。但調研時發現存在的問題如下：①團隊經常采取好人主義，采取平均發放形式，團內未體現多勞多得、優勞優得發放績效的現象。②年終結算沒有提高員工的積極性。為了改變這一現狀，調動廣大公共衛生服務人員的工作積極性，我院開始推出新的公共衛生服務績效考核辦法。這一考核辦法與之前相比，主要體現在以下方面：將全面考核調整為關鍵指標考核、由年終考核調整為每月考核、由團隊考核轉向個人考核、由分數考核向工作質量直接與經費掛鉤轉變。每月考核根據考核結果按季度發放社區工作經費。這一考核辦法出臺后，極大地調動了廣大員工的工作積極性，使他們各顯神通，努力去發現慢性患者，并強化管理，以便能夠得到更多的經費獎勵，進而使各項指標得到快速提升。

3 完善公共衛生督查、反饋制度

李永斌等[12]認為應建立社區長效發展機制，從制度建設等方面提升均等化服務的質量和水平。但我國由于對基層醫療衛生機構績效考核的研究起步較晚，缺乏較成熟的實踐經驗[13]，故而定期和不定期進行督查，是確保工作順利完成的有效手段。分管主任于每周一對公共衛生服務項目實施科室業務指導和督查質控，每月對社區責任團隊工作進行督查質控，同時，將考核評估結果作為績效工資發放的依據。利用第三方開展滿意度測評，讓群眾客觀評價公共衛生人員的服務水平，為績效考核提供參考依據，同時也可提高績效考核的公平性和透明度。通過監督的方式，可以切實有效地推進工作步驟性細分的執行，確保有效落實，防止績效目標落于口頭和紙面。同時，實時監督同樣可以起到反饋的作用，在我院推行監督、反饋制度至今，通過及時反饋發現了許多在實踐中才能發現的問題，如運行中分工、銜接、溝通等方面的問題。即使在反饋中遇到難以解決的問題，通過傾聽這種情感反饋方式，也可在一定程度上提高衛生人員的工作積極性，消除工作人員對監督不理解而產生的負面情緒。我院在推行科學、系統、細分監督的同時還進行實時反饋，將反饋情況予以分類分析和總結，能夠具體、針對性地解決前次監督反饋中發現的問題，減少了以往舊問題屢督不改的情況，實現了監督新情況、反饋新問題，監督、反饋、及時解決的良性局面。在結合考核、反饋制度的探索上，還有助于對考核方式進行有益的修正。通過制訂和完善更加貼近工作實際、針對具體問題具體分析的考核，逐步制訂定向考核辦法，逐步減少原則性和籠統性，提高了考核的科學性和規則性。

4 經驗啟示

成功的社區衛生機構運行體制改革，必須達到既體現機構的公益性又調動員工的積極性兩個目的[14]。我院雖然在績效考核方面進行了一些卓有成效的探索，但限于理論水平和實踐經驗較少，很難以歸納的方式進行更有益的經驗總結。在績效考核的指標化、科學化、個性化方面還有很大需要提升的空間，因此，借鑒他人的先進經驗有更加直接的指導意義。王兆為等[14]在《社區衛生服務中心員工績效考核方法探討》中的“工分制”以及“醫、護、藥、技”分條線、分標準給予績效考核，具有很好的實踐性和可行性。張仲等[15]提出，標準工時體系可以平衡不同任務、不同工作崗位人員間的工作績效，符合社區衛生服務工作復雜性的特點，具有較好的適用性和拓展性，為社區衛生服務機構績效考核提供了新思路和新方法。吳映耿[16]發現，績效考核還有利于社區補助資金使用率的提升。如何將他人的理論、經驗運用到我院的實際工作中，以繼續推動和改進績效考核工作，具有較強的理論指導作用。但社區衛生服務工作，因同樣的理論落實在不同的轄區會有實踐的適應性差異，故只有理論指導還不夠，還必須結合當地的特殊情況慢慢摸索。肖俐等[17]在研究中發現，采用團隊績效考核方案的效果優于個人績效考核方案。王馨等[18]也倡導使用全科團隊模式的績效考核方案。endprint

今后，我院將嚴格按照國家、省、市對公共衛生服務機構的規范要求，結合國內外相關學者的學術理論與其他兄弟單位進行經驗分享與探討，積極探索一體化、信息化、規范化的績效考核管理機制。注重將考核與解決考核中所發現的問題相結合[19]，從實際出發，根據實踐中遇到的具體情況，實事求是，因地制宜，探索創新公共衛生管理方法，實現公共衛生服務在轄區全面有效地覆蓋，并加大宣傳力度[20]，從而提高項目工作質量，為社區居民提供更優質的基本公共衛生服務。

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（收稿日期：2017-07-25 本文編輯：王 娟）endprint