免疫抑制劑在原發性小血管炎治療中的應用觀察

趙海慧

（遼寧省朝陽市中心醫院腎臟內科，遼寧 朝陽 122000）

免疫抑制劑在原發性小血管炎治療中的應用觀察

趙海慧

（遼寧省朝陽市中心醫院腎臟內科，遼寧 朝陽 122000）

目的探討免疫制劑治療原發性小血管炎的臨床療效。方法研究對象選取我我院2015年1月至2016年1月收治的原發性小血管炎患者100例，按照治療方式的不同隨機分為CTX（環磷酰胺）組和MTX組，每組50例。觀察兩組患者治療后的臨床療效。結果治療0.5年后，觀察兩組患者的治療效果，CTX組緩解47例（94.00%），復發23例（46.00%），復發時間15個月，白細胞減少14例（28.00%），肝臟損害3例（6.00%），MTX組緩解40例（80.00%），復發35例（70.00%），復發時間13個月，白細胞減少6例（12.00%），肝臟損害11例（22.00%）。兩組患者臨床療效存在顯著差異，具備統計學意義。結論原發性小血管炎患者可以采用免疫抑制劑進行初始誘導緩解治療和維持治療。

免疫抑制劑；原發性小血管炎；應用方法

早期診斷和早期治療是原發性小血管炎的基本治療原則。近幾年來，隨著我國醫學事業的快速發展和藥學研究的不斷深入，免疫抑制劑在多種自身免疫性疾病的治療中開始廣泛應用，并取得了顯著效果。所謂免疫抑制劑，就是能降低或抑制≥1種免疫反應的制劑，能夠對機體的免疫應答進行有效抑制，除了自身免疫性疾病之外，還適用于預防移植后的排斥反應[1]。目前，免疫抑制劑的種類有很多，例如糖皮質激素（以下簡稱激素）、細胞毒性藥等。下面，本文將從免疫抑制劑在原發性小血管炎誘導緩解期以及維持緩解期的應用展開具體綜述。

1 資料與方法

選取我院2015年1月至2016年1月原發性小血管炎患者100例為研究對象，CTX組50例患者，男25例，女25例，年齡42～77歲，平均（49.15±2.23）歲，病程在0.5～10年，平均（4.45±1.25）年；MTX組50例患者，男29例，女21例，年齡49～74歲，平均（52.15±2.23）歲，病程0.5～11年，平均（4.85±1.25）年。兩組患者一般資料對比無明顯差異，不具備統計學意義（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 CTX組：AASV以及AASV伴腎功能損傷臨床治療的首選，而且治療的緩解率＞90%，＞3/4的患者可以達到完全緩解的標準。通常，先給予潑尼松治療，7～14 d后再服用CTX，給藥劑量可以根據患者的腎功能以及WBC（白細胞計數）進行調整，初始劑量為1～3 mg/kg，2次/天，然后可以維持每天2 mg/kg的劑量，堅持治療90 d～0.5年。

1.2.2 MTX組：與CTX組基本無異，維持治療期改用MIX治療。

1.3 觀察指標：①緩解率；②復發率；③復發時間；④白細胞減少率；⑤肝臟損害率。

1.4 統計學分析：采用SPSS17.0軟件對本組研究數據進行分析，計數資料用%表示，進行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗。當P＜0.05時，表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 早期系統性疾病的治療：臨床上將全身多個系統受累，但是肺、腎等重要臟器功能未受到明顯影響的疾病稱之為早期系統性疾病[2]。在AASV的早期治療中，有研究指出，采用MTX（甲氨蝶呤）和激素給予聯合治療可以取得顯著療效。EUVAS（歐洲血管炎研究組）開展RCT（隨機對照研究），對該治療方案在AASV誘導緩解期的作用進行了更深入的分析。在NORAM研究中，選取100例確診為AASV的患者作為研究對象，入選者的Scr（血肌酐）均＜150 μmpl/L，排除存在致命性臟器損傷的患者，隨機將患者分為CTX（環磷酰胺）組和MTX組，并同時給予激素治療。治療0.5年后，觀察兩組患者的治療效果，見表1。

表1 兩組AASV患者的治療效果比較[n（%）]

由表1可知，CTX組的緩解率約為94%，高于MTX組的80%。但1.5年后，MTX組的疾病復發率為70%，顯著高于CTX組的46%，組間差異存在統計學意義（P＜0.05），而且MTX組復發的時間為13個月，CTX組的復發間隔時間則為15個月。從治療的安全性角度來看，CTX組雖然發生白細胞減少的概率高于MTX組，但是其肝臟損害的概率卻顯著低于MTX組，組間差異均存在統計學意義（P＜0.05）。

通過上述分析，循證醫學認為，MTX與激素聯合誘導緩解的治療方案，可以應用于非致命性患者，或者腎功能接近正常的患者，尤其是存在CTX禁忌證的患者，但是其復發率較高。如果患者不存在CTX禁忌證，則推薦采用CTX聯合激素進行早期治療。

2.2 全身活動性疾病的治療：當全身多個系統受累，重要臟器的功能受到了一定的影響，且Scr＜500 μmol/L時，仍然可以將CTX聯合激素治療作為首選方案。

3 討 論

目前，AASV的發病原因尚不明確，所以還無法徹底根治，在停止服用免疫抑制劑之后，疾病很容易復發，所以需要長期堅持維持治療，主要應用的研究成果和進展如下：

3.1 CTX：過去，應用CTX與激素聯合治療在達到誘導緩解的效果之后，可以繼續采用口服CTX的方式來維持治療。但是由于CTX的積累量很高，具有較高的不良反應風險，所以近幾年來，臨床主要采用間斷性的靜脈CTX治療來給予維持[3]。例如，在誘導期取0.75 g/m2，每月1次，當其臨床癥狀緩解之后，可以2～3個月治療1次，劑量仍為0.75 g/m2，整個治療周期可以持續2年。

但是，有研究指出，即使持續2年接受CTX治療，一旦停藥，仍有部分患者會復發。為了預防疾病復發，需要繼續采用免疫抑制劑治療。因為CTX具有較高的不良反應，所以近年來，有更多的研究開始探討了其他免疫抑制劑應用于AASV維持緩解治療的治療效果和安全性。

自1980年以來，該治療方案就是如此。但口服CTX存在較大的缺陷，即使短時期服用，也會造成較大的累積量，所以很容易導致感染、骨髓抑制、性腺抑制、膀胱移行上皮腫瘤等并發癥的發生[4]。所以，近幾年來，有研究推薦采用CTX靜脈沖擊治療。國外Haubitz等學者對此展開了前瞻性和對照研究，將口服CTX作為對照組，給藥劑量為2 mg/kg，1次/天；CTX靜脈沖擊治療作為觀察組，給藥劑量為0.75 g/m2，4周/次。兩組AASV并腎功能損傷患者接受1年的治療后，對其療效進行評價，發現組間存活率、緩解率、緩解時間、疾病復發情況以及腎功能維持等指標均無明顯差異，并不存在統計學意義（P＞0.05）。但觀察組的白細胞降低、重度感染以及性腺受損等不良反應的發生率顯著低于對照組（P＜0.05），充分說明了CTX靜脈沖擊治療的安全性優于口服CTX。這是因為，CTX靜脈沖擊治療的累積量較低，僅為口服CTX的1/2～1/3，甚至更低，所以可以有效避免由CTX高積累導致的不良反應。但近年來，也有研究認為，CTX靜脈沖擊治療的疾病復發率有所升高，對其應用存在較大爭議。

3.2 MIX：近十幾年來，雖然部分學者仍然認為，MIX在AASV的維持治療中具有較好的治療效果和安全性，但大部分研究都指出，在AASV誘導緩解的隨訪中，MTX的復發率較高，所以限制了該藥的臨床應用。

3.3 AZA（硫唑嘌呤）：目前，AZA在AASV的維持緩解中可以取得較好的療效，可以替代CTX的治療。EUVAS在CYCAZAREM研究中，選取了150例AASV患者，其誘導緩解期接受CTX與激素聯合治療，然后將他們隨機分為兩組，對照組繼續應用CTX給予維持緩解，觀察組則改用AZA給予維持，隨訪1.5年，結果發現兩組患者復發率差異沒有統計學意義（P＞0.05）。

原發性小血管炎是一種自身免疫性疾病，會導致血管壁出現炎癥性反應，甚至纖維素樣壞死。該病在臨床中又被稱為ANCA（抗中性粒細胞胞質抗體）相關系統性血管炎，即AASV。這是因為ACVA與WG（韋格納肉芽腫病）和MAP（顯微鏡下型多血管炎）具有密切聯系[5]。目前，大量的臨床研究已經為該病的治療積累了豐富的經驗，原發性小血管炎患者可以采用免疫抑制劑進行初始誘導緩解治療和維持治療。

[1] 尹黎,鐘玲.抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎的免疫抑制劑治療進展[J].檢驗醫學與臨床,2013,10(10):1286-1288.

[2] 趙明輝.抗中性粒細胞胞質抗體相關小血管炎研究進展[J].中國實用內科雜志,2012,32(09):680-683.

[3] 胡子盈,帥宗文.抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎治療進展[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2014,8(11):2104-2110.

[4] 楊青梅,鮑曉榮,杜國偉.長期硅接觸致原發性小血管炎腎損害1例及文獻復習[J].中國中西醫結合腎病雜志,2011,12(5):419-421.

[5] 周文祥,夏紅梅,饒艷玲,等.分階段辨證施治配合免疫抑制劑治療原發性腎病綜合征臨床療效觀察[J].湖北中醫雜志,2015,37(3):6-8.

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1671-8194（2017）32-0138-02