跟骨牽引后微創鎖定板治療高能量Pilon骨折

陳劍樓

（江蘇省張家港市第二人民醫院 骨科，江蘇 張家港 215631）

跟骨牽引后微創鎖定板治療高能量Pilon骨折

陳劍樓

（江蘇省張家港市第二人民醫院 骨科，江蘇 張家港 215631）

目的探討跟骨牽引后微創內側鎖定板固定治療高能量Pilon骨折的臨床療效。方法回顧隨訪2013年5月至2016年6月收治的高能量Pilon骨折患者21例，其中男13例，女8例，年齡23～62歲，平均37.5歲。均行跟骨牽引后微創內側鎖定板固定治療，其中，閉合傷15例，開放傷6例。軟組織損傷按Tsherne分度，0度4例，Ⅰ度8例，Ⅱ度9例。結果隨訪6～36個月，平均20.5個月，骨折全部獲得愈合，愈合時間9～21周，平均時間13.2周。術后2例發生切口延遲愈合，經換藥后21 d愈合，按Mazur踝關節評分系統評價療效，優11例，良7例，可3例，優良率85.7%。結論跟骨牽引后微創內側鎖定板固定治療高能量Pilon骨折減少軟組織損傷，保護骨端血供，大幅度減少術后皮瓣壞死，感染，骨不愈合等并發癥的發生。

Pilon骨折；跟骨牽引；微創；鎖定板

Pilon骨折是指累及脛距關節面的脛骨遠端骨折。常合并有腓骨下段骨折和嚴重軟組織挫傷。高能量Pilon骨折（即Ruedi-AllgowerⅢ型）一直是骨科創傷中較為棘手的問題，不僅骨折粉碎程度高，而且往往伴有嚴重的軟組織損傷。所以，如何處理好這類有很高并發癥的骨折顯得極為重要。我院在2013年5月至2016年6月對21例高能量Pilon骨折先期行跟骨牽引、脫水治療，再Ⅱ期行微創鎖定板固定骨折，獲得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組21例，其中男13例，女8例，年齡23～62歲，平均37.5歲。均行跟骨牽引后微創內側鎖定板固定治療，其中，閉合傷15例，開放傷6例。軟組織損傷按Tsheme分度，0度4例，Ⅰ度8例，Ⅱ度9例。致傷原因：交通傷5例，高空墜落傷16例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理：所有閉合性Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折患者均予跟骨牽引并置于勃朗架上。開放性骨折急診清創縫合后，同樣行跟骨牽引。隨后積極行抗感染、消腫脫水治療，囑患者行足踝背伸、跖屈活動，并調整跟骨牽引，復攝脛腓骨全長片，待軟組織條件好轉，張力性水泡吸收且脛腓骨基本恢復對線后方行手術治療。

1.2.2 手術方法：先行前外側有限切開復位骨折，切口位于腓骨前緣，呈L形，近端以能完成腓骨暴露為準，遠端經外踝前方成弧形至踝關節線，切開向前內側剝離至顯露Chaput骨塊，適當顯露脛骨遠端關節面，先復位腓骨骨折，恢復腓骨長度，采用腓骨外側鎖定板或克氏針縱穿固定，再通過牽引撬撥，由外至內，由后至前復位脛骨遠端骨折塊，恢復關節面平整，必要時植骨，克氏針維持臨時對線對位。于內踝前方做弧形小切口，插入內側鎖定板，透視下調整板到位，用一普通螺釘從板中部加壓固定，糾正骨折側方移位，使板和骨表面貼服，行脛骨遠端內側鎖定板經皮微創接骨術完成脛骨遠端骨折最終復位及固定。

1.2.3 術后處理：術后抬高患肢，支具功能位外固定1～2周，應用抗生素及消腫藥物3～5 d，踝關節早期功能鍛煉，在X線證實骨折愈合后逐步負重

2 結 果

本組21例隨訪6～36個月，平均20.5個月，骨折全部獲得愈合，愈合時間9～21周，平均時間13.2周。術后2例發生切口延遲愈合，經換藥后21 d愈合，按Mazur踝關節評分系統評價療效，優11例，良7例，可3例，優良率85.7%。典型病例為1例36歲女性患者，高處墜落致右Pilon骨折，影像資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 軟組織處理的策略：Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折的處理通常都非常棘手，因為這類骨折均為高能損傷所致，復位固定困難，常合并嚴重軟組織傷，早期最主要的并發癥就是切口周圍軟組織的感染缺血壞死，臨床上研究出多種手術入路及內固定方法，以求在保護軟組織前提下有效完成骨折復位內固定。以下幾個方面是處理時的注意點：①對于高能量Pilon骨折，因軟組織挫傷宜延期手術[1]，及時行跟骨牽引，有助于恢復脛腓骨力線和肢體長度，早期可適當加大牽引重量，對脛骨遠端骨折前外側和后外側骨塊起到整復作用。②牽引同時配合消腫治療，早期可甘露醇和地塞米松或強力松龍聯用，使軟組織水腫大多在5～12 d內快速消退。此時，局部皮膚會出現皺褶，張力性水泡也基本消失，應該是手術的最佳時間。③術前重視原始正側位片和牽引后的X線片及CT重建片，分析牽引前后的情況有助于判斷骨折的類型，調整牽引方向和重量，恢復脛骨力線，能指導術中正確復位，并減少不必要的暴露和操作。④術后石膏或支具患足背伸位固定1周，強調密切觀察傷口愈合情況，一有局部皮膚顏色黯淡或有較嚴重瘀斑出現，盡早行高壓氧治療及紅外線理療，促進皮膚血供的恢復和靜脈回流，以減少局部軟組織的并發癥。

圖1 跟骨牽引前X線表現

圖2 跟骨牽引后手術前X線表現

圖3 骨折術后X線表現

3.2 手術入路和復位固定：①選擇前外側有限切開復位骨折，在軟組織剝離較少的情況下，既能完成腓骨內固定，也能顯露外側Chaput骨塊，復位脛骨遠側骨塊[2]，可行克氏針臨時固定，如牽引后對位對線良好，可不暴露脛骨。②手術強調細致的軟組織暴露、骨折塊的有限剝離、間接復位技術，以便保護骨和軟組織活力、進行關節面的解剖復位、提供滿足踝關節早期活動的固定。正確識別內踝、前外側骨塊、后唇骨塊。脛骨前外側骨塊多與腓骨通過前脛腓韌帶相連，后唇骨塊通過后下脛腓韌帶和深橫韌帶連于外踝，這些為關節面的解剖復位提供了參考[3]。③內側MIPPO技術符合Pilon骨折的生物學治療原則[4]，操作中應用加壓螺釘使解剖板與脛骨貼服，可糾正前外側復位殘留的內翻畸形，獲得可靠內側支撐，較前外側操作簡單易行，無需暴露骨折斷端。若內側軟組織損傷嚴重，則采用前側MIPPO技術或其他固定方式。

對于高能量Pilon骨折，早期跟骨牽引，脫水治療，正確選擇手術時機，延期行微創內側鎖定板固定能有效減少軟組織損傷，保護骨端血供，大幅度減少術后皮瓣壞死、感染、骨不愈合等并發癥的發生。

[1] 劉建偉,王朝暉,郝崇偉,等.外固定支架與延期切開復位內固定治療Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon 骨折的比較[J].骨與關節損傷雜志,2014,29(8):842-843.

[2] 相大勇,林景波,郭剛,等.單一前外側切口治療PiIon骨折的初步報告[J].實用骨科雜志,2012,18(3):213-215.

[3] 魏世雋,蔡賢華,劉曦明,等.有限切開復位結合鎖定加壓接骨板內固定治療脛骨Pilon骨折[J].中華創傷雜志,2013,29(1):49-53.

[4] Hak JD.Anterolateral approach for tibial pilon fractures[J].Orthopedics,2012,35(2):131-133.

R683.42

B

1671-8194（2017）32-0076-02