全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床分析

李仲明 岳 鵬 張 瑜 韓 彪* 馬敏杰 楊 侃 譚恩麗

（1 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院西固醫(yī)院綜合外科，甘肅 蘭州 730000；2 蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，甘肅 蘭州 730000；4 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院老年病三科，甘肅 蘭州 730000）

全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床分析

李仲明1岳 鵬2張 瑜3韓 彪3* 馬敏杰3楊 侃3譚恩麗4

（1 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院西固醫(yī)院綜合外科，甘肅 蘭州 730000；2 蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，甘肅 蘭州 730000；4 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院老年病三科，甘肅 蘭州 730000）

目的探討全胸腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)胸行肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的療效。方法納入2012年1月至2016年12月在我科診治的40例早期非小細(xì)胞肺癌患者，按照手術(shù)方式分為胸腔鏡組和對(duì)照組（傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)），觀察兩組的手術(shù)治療效果。結(jié)果胸腔鏡組所有患者均未中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。胸腔鏡組和對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)掃除組數(shù)、并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在術(shù)中出血量、引流時(shí)間、引流量、疼痛評(píng)分、住院時(shí)間上，胸腔組優(yōu)于比傳統(tǒng)組（P＜0.05）。結(jié)論全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌，具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣使用。

胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；非小細(xì)胞肺癌

非小細(xì)胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC）是原發(fā)性支氣管肺癌的常見(jiàn)類型，外科手術(shù)是其主要治療手段。隨著近年來(lái)器械及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已被廣泛應(yīng)用于胸部腫瘤的診斷和治療。國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)研究證實(shí)與傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療早期肺癌（T1-2N0M0）相比，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)不僅能達(dá)到相似的治愈率和生存率，還能減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體帶來(lái)的炎性反應(yīng)[1]，使患者的術(shù)后并發(fā)癥、肺功能恢復(fù)、生活質(zhì)量得到明顯改善[2]。現(xiàn)擬通過(guò)分析在我科行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)胸性肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的病例，對(duì)該術(shù)式的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月至2016年12月在我院經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性支氣管肺癌的患者20例（胸腔鏡組），并從2012年～2013年的病例中連續(xù)抽取年齡、性別、組織類型、腫瘤分期相匹配的行傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)的肺癌患者20例（對(duì)照組）。兩組患者的平均年齡（62±7）歲。其中男24例，女16例。病理組織類型：腺癌15例，鱗狀細(xì)胞癌23例，腺鱗癌2例。部位分布：左肺上葉9例，左肺下葉11例，右肺上葉10例，右肺中葉2例，右肺下葉8例。TNM分期：Ⅰ期患者28例，Ⅱ期患者12例。腫瘤平均直徑（3.87±0.51）cm。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行胸部CT掃描示肺部病灶直徑在4 cm以下，能耐受單肺通氣，未行化學(xué)治療，胸膜無(wú)粘連，肺葉發(fā)育較好，肺裂發(fā)育完全，無(wú)中央支氣管侵犯，無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)鄰近臟器或遠(yuǎn)處擴(kuò)散者，無(wú)嚴(yán)重心肝腎功能障礙者。

1.3 手術(shù)方法。胸腔鏡組：行雙腔氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉后，采用健側(cè)側(cè)臥位，用3孔法進(jìn)行手術(shù)操作。觀察孔選擇在腋中線與腋后線間第7或8肋間，在肩胛下角線第7或第8肋間做一長(zhǎng)約1.5 cm的切口為輔助操作孔，主操作孔為第4或5肋間腋前線長(zhǎng)4～5 cm的切口。術(shù)中不使用肋骨撐開(kāi)器，支氣管、肺血管與葉裂分別用相應(yīng)的切割縫合器離斷閉合。對(duì)照組：行全身麻醉后取常規(guī)側(cè)臥位，于第5或6肋間作長(zhǎng)度為20～25 cm的后外側(cè)切口，使用肋骨撐開(kāi)器撐開(kāi)肋間隙后進(jìn)行肺葉切除。兩組患者均行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

表1 胸腔鏡組和對(duì)照組手術(shù)情況比較（±s）

表1 胸腔鏡組和對(duì)照組手術(shù)情況比較（±s）

注：#組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量 (mL)# 淋巴結(jié)清掃(組數(shù)) 引流時(shí)間(d)# 引流量(mL)# 住院時(shí)間(d)# 并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)(%)胸腔鏡組 20 183±55 98±60 6.4±0.4 3.1±0.5 986±324 7.3±0.2 3(15%)對(duì)照組 20 190±49 151±65 6.5±0.3 4.9±0.3 1245±421 10.1±0.5 4(20%)統(tǒng)計(jì)值 1.855 43.277 0.065 50.834 76.63 11.89 0.173 P值 0.181 ＜0.001 0.799 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.677

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔置管引流時(shí)間、引流總量、切除淋巴結(jié)的數(shù)目、術(shù)后第3天疼痛評(píng)分[3]、住院時(shí)間及住院期間的并發(fā)癥。并發(fā)癥是指術(shù)后發(fā)生需藥物控制的心律失常、進(jìn)行性血胸、術(shù)后漏氣＞7 d、支氣管胸膜瘺、需在重癥監(jiān)護(hù)室治療的胸腔、肺部或傷口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比%）表示，組間比較使用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)使用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

胸腔鏡組所有患者均在VATS下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。手術(shù)情況分析顯示（表1），胸腔鏡組和對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)掃除組數(shù)、并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在術(shù)中出血量、引流時(shí)間、引流量及住院時(shí)間上，胸腔組優(yōu)于比傳統(tǒng)組（P＜0.05）。根據(jù)口述數(shù)字痛覺(jué)評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分[3]的結(jié)果顯示：胸腔鏡組為（5.45±1.34）分，對(duì)照組為（7.83±1.75）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

原發(fā)性支氣管肺癌是肺葉切除術(shù)的常見(jiàn)適應(yīng)證，VATS手術(shù)是否符合公認(rèn)的腫瘤手術(shù)原則曾是胸外科手術(shù)領(lǐng)域爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。在美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)發(fā)布的指南[4]中指出肺癌外科治療原則應(yīng)包括：①解剖性肺葉切除，即分別處理支氣管和肺動(dòng)靜脈；②淋巴結(jié)的清掃數(shù)目至少達(dá)到3站6枚以上。早期VATS因手術(shù)器械和技術(shù)的限制，常導(dǎo)致難以達(dá)到上述腫瘤的治療原則，而使這一技術(shù)受到廣泛質(zhì)疑。近幾年，許多研究結(jié)果已表明[2,5]，VATS手術(shù)治療肺癌時(shí)不僅能達(dá)到解剖性肺葉切除及充分的淋巴結(jié)清掃，還比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)有著許多優(yōu)勢(shì)，這使其從2006年開(kāi)始逐漸成為早期NSCLC患者手術(shù)治療首選的術(shù)式。Chen等納入20個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（3457例患者）進(jìn)行meta分析[6]，結(jié)果表明VATS手術(shù)能使NSCLC患者的術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、引流量、住院時(shí)間明顯較開(kāi)胸手術(shù)改善，此外VATS組患者的5年生存率也有著極大提高（比值比1.82，95%可信區(qū)間，1.43–2.31，P＜0.01）。Taioli等納入4767例患者的meta分析[7]，結(jié)果也顯示，與傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)相比，VATS能改善NSCLC患者的長(zhǎng)期病死率（P＜0.05）。近年來(lái)更是將機(jī)器人系統(tǒng)引入VATS手術(shù)中，成為未來(lái)VATS手術(shù)新的發(fā)展方向。因此現(xiàn)階段VATS相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)最主要的區(qū)別是手術(shù)入路和操作習(xí)慣的改變，這也將會(huì)帶來(lái)一系列手術(shù)過(guò)程優(yōu)化，改善早期NSCLC患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

本次研究結(jié)果顯示，VATS組患者在術(shù)中出血量、引流時(shí)間、引流量、疼痛評(píng)分及住院時(shí)間均優(yōu)于比傳統(tǒng)組，這可能主要與下列因素有關(guān)：①由于VATS的微創(chuàng)性[8]，使患者術(shù)后疼痛減輕，呼吸肌功能受影響小，這非常有利于患者的主動(dòng)咳嗽、排痰，促進(jìn)肺復(fù)張，減少滲出，從而可使患者早期拔管及下床活動(dòng)。②在胸腔鏡的高分辨率視野下，小血管顯露清晰，有利于辨別并結(jié)扎，減少術(shù)中的出血量。③以鈍性游離為主，超聲刀為輔的淋巴結(jié)清掃，不僅達(dá)到徹底的淋巴結(jié)掃除，更使患者術(shù)后的滲出大為減少。既往研究表明[9-12]，行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者的術(shù)中平均出血量在90～300 mL，平均置管引流時(shí)間為3～6 d，平均總引流量為800～1300 mL，住院平均時(shí)間為7～9 d，術(shù)后疼痛評(píng)分及生活質(zhì)量明顯較傳統(tǒng)開(kāi)胸組改善。我們本次所觀察到的結(jié)果基本與其相一致。此外，本次研究中胸腔鏡組的手術(shù)時(shí)間為183 min，淋巴結(jié)清掃組數(shù)為6.4組，這與其他學(xué)者[9-10]在研究中觀察到的手術(shù)時(shí)間（186 min）、淋巴結(jié)清掃組數(shù)（6.56組）基本一致。

綜上所述，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌，具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣使用。

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Clinical Analysis of Completely Thoracoscopic Lobectomy for Early Stage Non-small-cell Lung Cancer

LI Zhong-ming1, YUE Peng2, ZHANG Yu3, HAN Biao3*, MA Min-Jie3, YANG Kan3, TAN En-li4
(1 Department of General Surgery, Xigu Hospital of Lanzhou University Second Hospital, Lanzhou, 730000, China; 2 The First Clinical Medical College of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China; 3 Department of Thoracic Surgery, The First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China; 4 No.3 Department of Gerontology, The First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China)

ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of the completely thoracoscopic lobectomy in early stage non-small-cell lung cancer (NSCLC).MethodsForty patients with early stage NSCLC undergoing completely thoracoscopic lobectomy between January 2012 and December 2016 were divided into two groups based upon operating methods. The efficacy of surgery treatment in the thoracoscopic group and thoracotomy group was observed.ResultsThere was no patients receiving thoracoscopic lobectomy conversion to open thoracotomy. Compared with conventional thoracotomy group, the thoracoscopic group reduced intra-operative blood loss, chest drainage time, quantity of chest drainage, pain score, and hospital length of stay (P＜0.05).However, there was no difference in operation time, the number of lymph node dissection and complications between the two groups (P＞0.05).Conclusions The completely thoracoscopic lobectomy for early stage NSCLC patients is a safe and feasible surgical procedure with minimal invasiveness, less bleeding,fast recovery, and shorter hospital stay. It is worth further researching and widely using on clinic.

Thoracoscopic; Lobectomy; Carcinoma, non-small-cell lung

R734.2

B

1671-8194（2017）32-0003-02

甘肅省省青年科技基金計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：1606RJYA282、1606RJYA283）；甘肅省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：1606RJZA146、1606RJZA129、1208RJZA137、2009GS01819）；蘭州市科技廳項(xiàng)目（編號(hào)：2016-7-10）

*通訊作者:E-mail: LizhongmingLz@126.com