風險評估在減少住院精神分裂患者不良事件中的應用

王 莉, 褚愛瓊, 卜茵華

(上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心 B2科室, 上海, 201100)

風險評估在減少住院精神分裂患者不良事件中的應用

王 莉, 褚愛瓊, 卜茵華

(上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心 B2科室, 上海, 201100)

風險評估; 精神分裂; 不良事件

護理安全是影響護理過程質量的重要因素之一[1], 精神分裂癥患者因疾病癥狀、藥物不良反應、病程長等危險因素，導致發生各種意外的危險性增高[2]。本研究探討了風險量表評估對住院精神分裂癥患者不良事件發生率的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月起一直在本院住院的精神分裂癥患者265例，其中男175例，女90例，平均年齡(40.3±3.5)歲。入組標準: ① 符合ICD-10精神分裂癥診斷標準; ② 病情為穩定期(BPRS<35分，或概念解題、不尋常思維內容、幻覺<3 分，持續4周); ③ 年齡18～65歲; ④ 家屬知情同意。排除標準: ① 有嚴重軀體疾病和腦器質性疾病者; ②有精神發育遲滯和物質依賴者。

1.2 方法

由2名主治醫生采用BPRS量表對2013年一直在本院住院的所有住院患者進行病情評估, (2位醫生評分無統計學差異，取均分)，將分值<35分的265例患者入組。統計2013年1—12月被選取患者的不良事件發生數(暴力、自傷、出走、跌倒、噎食)以及發生事件的性質(Ⅰ類差錯、Ⅱ類差錯、Ⅲ類差錯、可疑事件、護理隱患)。2015年7月—2016年6月對265例精神病分裂患者在常規護理基礎上應用風險評估表(暴力、自傷、出走、跌倒、噎食)評估，再根據風險等級制定護理計劃，實施針對性干預措施，統計12個月內不良事件發生數(暴力、自傷、出走、跌倒、噎食)以及發生事件的性質(Ⅰ類差錯、Ⅱ類差錯、Ⅲ類差錯、可疑事件、護理隱患)。

1.3 風險評估干預方法

1.3.1 干預方法: ⑴ 完成一般情況調查表，包括姓名、性別、年齡、病程、診斷。⑵ 由2位護士(當班護士和主管護師)對研究對象進行暴力、自殺、出走、跌倒、噎食風險評估表的評估[3], 根據風險等級進行監控和分層護理干預。① 暴力評估量表包括混亂，易激怒，粗暴，言語威脅，身體威脅，攻擊行為等[4]; ② 自殺風險評估量表包括社會地位低下，飲酒史或酒濫用，罹患晚期疾病，精神病史，喪偶，自殺家族史，自殺未遂史，絕望感，被害妄想，情緒低落/興趣喪失或愉快缺乏，言語流露自殺意圖，計劃采取自殺行動等[5]; ③ 出走風險評估量表包括曾有出走史，明顯的幻覺妄想，對住院治療感到恐懼，有尋找出走機會的行為，流露出走意圖的言語等[6]; ④ 墜床/跌倒發生危險評估表包括近跌倒史、軀體疾病診斷，使用行走輔助器，肢體功能，目前使用鎮靜藥，認知狀態，意識等; ⑤ 噎食風險評估表(吳艷作者設計)包括既往史、藥物不良反應、腦器質性疾病、精神癥狀、生理因素等[7]。⑶ 根據風險評估結果分為低危人群、中危人群和高危人群，分別采取不同護理層級干預。當暴力風險評估≥10分、自殺風險評估≥6分、出走風險評估≥5分時，啟動住院患者風險評估監護記錄單。① 住院患者暴力風險評估監護記錄單中，評分≥3分為高風險，評分≥5分為極高風險; ② 住院患者自殺風險評估監護記錄單中，評分≥6分為高風險，評分≥12分為及高風險; ③住院患者出走風險評估監護記錄單中，評分≥5分為高風險，評分≥10分為極高風險。對于高風險患者，護士立即報告護士長和床位醫生，護士長認定后督導護士遵醫囑設立標示和采取相應防范措施，護士每周評估記錄1次，護士長每周監控記錄1次。對于極高風險患者，護士長應在24 h內報護理部，護士3 d評估記錄1次，護士長每周監控記錄1次，護理部每周監控1次。對因為發生或將要發生不良行為而給予約束的患者，約束期間護士每班對其進行風險評估并記錄1次(跌倒、噎食除外)，并對研究對象進觀察分析。若暴力風險評估重新評分<5分、自殺風險評估重新評分<12分、出走風險評估重新評分<10分，病區上報護理部，護理部停止監控。若暴力風險評估重新評分<3分、自殺風險評估重新評分<6分、出走風險評估重新評分<5分，即停用住院患者風險評估監控記錄單。⑷評估結果為高風險、極高風險的，每周監控記錄1次。

1.3.2 干預措施: ① 根據評定的風險等級實施分層次風險管理，如高危患者每周監控, 30 min巡視，環境安全，安置于Ⅰ級房間，予心理護理(情緒宣泄指導、滿足患者合理要求、分散其注意力)，書面及床邊交班，約束護理等; ② 高風險者由醫生開相應防風險醫囑，設護理標識，如對于跌倒高危者，在床位和一覽表設紅色標識等; ③ 告知家屬風險評估內容及分值并宣教，安全評估告知欄內家屬簽名; ④ 完善相關預案及流程，按要求嚴格實施; ⑤ 發生不良事件，主動按級上報，組織討論，制定有效措施，跟進監控; ⑥ 病區護士長、質控組、護理部定期進行跟蹤監控。

1.4 觀察指標

采用自身對照研究，觀察研究對象2個時間段不良事件發生數(暴力、自傷、出走、跌倒、噎食)及發生事件的性質程度。不良事件按照性質分為: Ⅰ類差錯(嚴重差錯): 在護理工作中，由于責任心不強，查對不嚴，違反操作規程或技術水平低等原因所造成的錯誤，給患者造成痛苦，延長治療時間，增加經濟負擔，但未造成死亡、殘廢和組織器官損傷導致功能障礙的。Ⅱ類差錯: 由于護理人員在工作中的錯誤，造成患者痛苦或錯誤性質雖嚴重，但未造成患者任何不良反應者。Ⅲ差錯: 護理工作中發生的一般錯誤，不直接影響治療也未造成患者任何痛苦的。可疑事件: 不能排除時間的發生與護理行為完全無關醫療事件。護理隱患: 在臨床工作中雖有某一環節的錯誤，但被發現后得到及時糾正或尚未實施即被發現的事件。

2 結 果

觀察組住院期間不良事件的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

觀察組護理中存在的均是護理隱患，無明顯護理差錯，而對照組護理差錯率為1.51%, 高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表1 2組不良事件發生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組不良事件性質程度比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

精神分裂癥患者的大腦活動和思維行為異常，自理能力不足，特別是在幻覺、妄想、藥物等不良反應的影響下，常會出現危害自身和他人的行為，故精神科護理不良事件的發生具有突發性和偶然性，而一旦發生，無疑是對護理安全的巨大沖擊，給患者帶來的損害也是無法估量的[3]。使用風險評估量表對護理風險進行評估是對潛在、客觀存在的各種護理風險進行系統的連續識別和歸類，并統計分析護理中風險事故發生率的過程。本研究對研究對象實施1年風險評估干預后，明顯比實施前不良事件減少，且護理中不良事件的發生性質也減輕，證實風險評估干預和風險管理可明顯降低不良事件發生率，為精神科病房更好地實施風險管理提供依據，值得在臨床推廣。

[1] 李金平, 劉曉穎, 欒亞坤. 風險管理在急診護理管理中的應用[J]. 中華現代護理雜志, 2012, 18(26): 3174-3176.

[2] 尹曉丹. 風險評估及持續質量改進在精神分裂癥患者護理中的應用[J]. 繼續醫學教育, 2016, 30(7): 134-135.

[3] 宋惠群. 基層精神科住院患者一日高風險因素分析及干預對策[J]. 中國藥物經濟學, 2016, 11(11): 108-110.

[4] 黃小振, 張爽, 徐瑞華. 住院患者暴力攻擊風險評估表在精神科的應用分析[J]. 醫藥與保健, 2015, 23(3): 86-86.

[5] 楊俊, 徐柳柳, 杜鵑, 等. 精神分裂癥患者自殺風險評估及預見性護理效果[J]. 中華現代護理雜志, 2015, 21(23): 2794-2796, 2797.

[6] 錢志萍, 周小紅, 熊水蓮, 等. 精神科住院患者風險評估[J]. 現代診斷與治療, 2014, 25(13): 2989-2990.

[7] 丁偉華. 681例精神科留觀患者情況調查分析[J]. 國際護理學雜志, 2015, 34(1): 18-20.

R 473.74

A

1672-2353(2017)22-125-02

10.7619/jcmp.201722048

2017-07-04

上海精神衛生中心院級課題(2015-YJ-20)