集束化護理對呼吸機相關性肺炎的預防效果

周 妤, 謝 芳

(陜西省寶雞市人民醫院 護理部, 陜西 寶雞, 721000)

集束化護理對呼吸機相關性肺炎的預防效果

周 妤, 謝 芳

(陜西省寶雞市人民醫院 護理部, 陜西 寶雞, 721000)

目的探討集束化護理對呼吸機相關性肺炎(VAP)的預防效果。方法選擇行機械通氣治療的患者100例，以隨機數字表分為研究組與對照組各50例。對照組采取常規護理干預，研究組采取集束化護理干預，對比2組VAP發生率、病死率、撤機時間、住院時間及護理質量。結果研究組VAP發生率為10.00%、病死率為4.00%, 分別低于對照組30.00%、16.00%(P<0.05); 研究組撤機時間與住院時間均短于對照組(P<0.05); 研究組管道護理管理、氣管護理管理、環境護理管理、患者自身因素護理管理評分均高于對照組(P<0.05)。結論集束化護理在VAP預防管理工作中具有重要意義，可有效降低VAP發生率與病死率，縮短撤機時間與住院時間，完善護理質量，適于在臨床應用。

集束化護理; 呼吸機; 呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關性肺炎(VAP)屬于醫院常見的獲得性感染，是指機械通氣治療48 h后至拔管后48 h間發生的肺炎，給患者的預后及生命安全帶來了嚴重危害[1-2]。集束化護理是一種集合多種護理方法為一體的優質護理模式，可使護理服務更為全面化、程序化與細節化。本研究將集束化護理應用于VAP預防工作中，臨床收效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月—2016年12月于本院行機械通氣治療的患者100例，以隨機數字表分為研究組與對照組各50例。入組標準: 機械通氣時間在48 h及以上; 患者家屬對本次研究內容知情，已簽署知情同意書。排除標準: 病情兇險;已發生肺部感染。對照組中，男30例、女20例，年齡40～78歲，平均(62.5±8.2)歲，原發病為多器官衰竭15例、心力衰竭15例、急性心梗10例、慢性阻塞性肺疾病8例、感染性休克2例，急性生理與慢性健康評分表(APACHE Ⅱ)評分為(16.2±2.6)分; 研究組中，男28例、女22例，年齡40～77歲，平均(62.4±8.3)歲，原發病為多器官衰竭14例、心力衰竭14例、急性心梗10例、慢性阻塞性肺疾病10例、感染性休克2例，APACHE Ⅱ評分為(16.3±2.5)分。2組在性別、年齡、原發病、APACHE Ⅱ評分方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 采用常規護理干預。嚴格落實無菌操作原則; 每0.5～1 h吸痰1次或有需要時及時吸痰，定時叩背翻身; 控制氣囊壓力在25～30 cmH2O, 并密切巡視; 全面實施口腔護理服務，且在清理口腔時避免損傷黏膜組織; 強化呼吸機管理，通常情況下每7 d更換1次呼吸機管道，以免管路內聚集過多冷凝水。

1.2.2 研究組: 采用集束化護理干預。⑴ 醫源性集束化護理: ① 呼吸機管道管理。呼吸機管道不僅是氣體出入的通道，也是肺部感染的主要途徑，因此強化呼吸機管道管理工作十分必要。呼吸機管道內存在高污染冷凝水，若集聚過多，可導致管道內污染，增大VAP風險。對此，護理人員應每周更換1次呼吸機管道，或發現污染馬上更換，且不可反復消毒使用呼吸機管道。制定完善的消毒滅菌制度，每24 h更換1次呼吸機管內的霧化器、濕化罐; 針對需要補充液體的霧化器，應丟棄剩余液體，全面清潔后再次盛入新的無菌液體。由于冷凝液屬于高污染物，所以應將集水瓶放置在低位，以免污染物流入肺部而導致交叉感染。每日定時清理呼吸機過濾網，避免附著灰塵影響呼吸機性能。② 氣囊管理。氣囊壓力不足、過低均可降低機械呼吸過程中的氣量，繼而形成分泌物或導致胃反流液流入下呼吸道; 氣囊壓力過高，可影響氣壁血循環，誘發局部潰瘍。護理人員應根據患者個體差異，將呼吸機氣囊壓力控制在15～25 mmHg為宜，且不能高于氣管黏膜下血管灌注壓。③ 氣道溫熱濕化管理。氣管插管操作后，不僅可損傷呼吸道黏膜，同時也會使呼吸通道發生變化，溫熱濕化功能消失，加之水分在機械內過度集聚，會進一步導致分泌物干結而阻塞氣道，造成引流不暢，甚至肺不張[3]。護理人員可在溫化裝置內加入滅菌注射用水，并定時在氣管內滴入糜蛋白酶、碳酸氫鈉液。此外，注意每日更換1次濕化瓶、霧化器，每班更換、清潔、消毒廣口瓶內液體及吸痰器管道。控制呼吸機溫化器溫度32～35 ℃, 濕度60%～70%, 以保證纖毛運動的需求。④ 有效吸引分泌物。選擇多側孔式吸痰管或一次性硅膠管，粗細以氣管管徑的一半為宜。根據聽診情況，明確痰液位置，將呼吸機送氣壓力提升、患者對呼吸機抵抗、咳嗽、聽診痰鳴音、血氧飽和度降低等作為吸痰指征。吸痰時，嚴格落實無菌操作原則，操作過程中由淺至深，不可一插到底，避免氣管外痰液進入氣管深部而誘發感染。機械通氣時應將患者床頭抬高35～45 °, 協助取半臥位，避免胃食管反流而導致誤吸。⑤ 預防交叉感染。醫護人員嚴格落實手衛生工作，做到不洗手不接觸患者。保證病房內環境衛生，并限制人員進入，避免細菌帶入。及時處理各類排泄物、敷料等，并用消毒液擦拭墻、櫥、床等物品表面。每月對醫護人員手衛生及物表、空氣進行細菌學檢測，避免交叉感染發生。⑵ 自身因素集束化護理: ① 營養支持。通過腸內或腸外營養方案，及時糾正患者酸堿及水電解質失衡，提高其免疫能力。針對無法耐受腸內營養的患者，可分段采用小口徑胃管喂養，濃度由低至高，速度由慢至快，鼻飼后30 min取半臥位。② 強化口腔護理。認真落實口腔護理工作是預防細菌侵入的有效途徑，密切觀察與評估患者的口腔情況，并針對性采取口腔護理措施，確保每日口腔護理2次以上。⑶ 環境因素集束化護理: 保證病房內環境衛生與空氣質量，定時通風換氣，每日進行2次空氣與地面消毒。病房內溫度控制在18～20 ℃, 濕度50%～60%。安排專人進行細菌學監測，并認真做好記錄工作。嚴格限制人員進入，禁止家屬陪護，避免交叉感染。

1.3 觀察指標

① VAP的發生率與病死率。② 撤機時間與住院時間。③ 自擬呼吸機護理質量評估表，包括管道護理管理、氣管護理管理、環境護理管理、患者自身因素護理管理4個方面，每個方面評分0～100分，評分越高，說明該項護理質量越佳。

2 結 果

2.1 VAP發生率與病死率

研究組VAP的發生率、病死率均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組VAP發生率與病死率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 撤機時間與住院時間

研究組撤機時間與住院時間均短于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組撤機時間與住院時間比較 d

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 呼吸機護理質量

研究組管道護理管理、氣管護理管理、環境護理管理、患者自身因素護理管理評分均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組呼吸機護理質量評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

VAP屬于機械通氣治療中最為嚴重的并發癥之一，輕者可出現脫機困難，增加住院費用，延長住院時間，重者可威脅生命安全[4]。集束化護理屬于一種預防性護理措施，是將理論知識與臨床實踐有效結合，為患者提供預見性、全面的護理服務，有效避免不良事件出現[5]。相較于傳統護理干預措施，集束化護理更具目的性、針對性、主動性，可通過預見性措施有效降低護理環節中感染風險系數，避免VAP發生[6]。集束化護理內容主要包括呼吸機管道管理、氣囊管理、氣道溫熱濕化管理、有效吸引分泌物、預防交叉感染、營養支持、強化口腔護理等，其中呼吸機管道管理能夠降低呼吸機管路感染所致的VAP風險; 氣囊管理可避免套管四周滯留物浸入呼吸道而導致感染; 氣道溫熱濕化管理有效稀釋了痰液，可預防呼吸道黏膜損傷; 吸引分泌物護理能夠強化患者通氣功能，避免氣道阻塞，降低感染風險; 營養支持調節患者的營養狀況，提高了機體免疫力與抵抗力; 強化口腔護理進一步減少了牙菌斑與口腔黏膜細菌，減小了肺部感染風險; 環境因素護理可保證病區細菌符合相關標準，避免病菌定植[7]。有研究[8]發現，采用集束化護理模式可有效預防VAP發生，繼而降低病死率，保證患者的就醫質量。

本研究結果顯示，研究組VAP的發生率為10.00%、病死率為4.00%, 低于對照組的30.00%、16.00%(P<0.05); 研究組撤機時間與住院時間均短于對照組(P<0.05)[9]。此外，研究組管道護理管理、氣管護理管理、環境護理管理、患者自身因素護理管理評分均高于對照組(P<0.05), 表明集束化護理能夠提高護理人員的綜合素質與技能，繼而強化呼吸機護理質量，保證患者的治療安全。

綜上所述，集束化護理在VAP的預防管理工作中具有重要意義，可有效降低VAP發生率與病死率，縮短撤機時間與住院時間，完善護理質量，適于在臨床推廣應用。

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Preventioneffectofclusternursingcareforventilatorassociatedpneumonia

ZHOUYu,XIEFang

(DepartmentofNursing,BaojiPeople′sHospital,Baoji,Shaanxi, 721000)

ObjectiveTo study the effect of cluster nursing in prevention of ventilator associated pneumonia (VAP).MethodsA total of 100 mechanical ventilation patients were divided into study group and control group with 50 cases in each group. The control group took routine nursing intervention, the study group took cluster nursing intervention. VAP incidence, mortality, withdraw machine time, length of hospital stay and nursing quality were compared.ResultsThe incidence of VAP in the study group was 10.00%, mortality was 4.00%, which were lower than 30.00%, 16.00% in the control group (P<0.05). Withdraw machine time and hospital stay were lower than control group (P<0.05). Pipeline nursing management, airway nursing management, environment management, the patient′s own factor scores were higher than that in the control group (P<0.05).ConclusionThe cluster nursing management in the prevention of VAP has important application significance, and it can effectively reduce the incidence and mortality of VAP, shorten the withdraw machine time and hospitalization time, improve the nursing quality and is suitable for clinical application.

cluster nursing; ventilator; ventilator-associated pneumonia

R 473.5

A

1672-2353(2017)22-026-03

10.7619/jcmp.201722009

2017-05-30

陜西省寶雞市衛計局科研課題[(2013)28]