急性期卒中單元康復管理模式的應用效果觀察

安學芳, 唐四元, 林白浪, 劉翠霞, 林海麗

(1. 中南大學湘雅護理學院, 湖南 長沙, 410013; 2. 海南省海口市人民醫院, 海南, 海口, 570208)

急性期卒中單元康復管理模式的應用效果觀察

安學芳1, 2, 唐四元1, 林白浪2, 劉翠霞2, 林海麗2

(1. 中南大學湘雅護理學院, 湖南 長沙, 410013; 2. 海南省海口市人民醫院, 海南, 海口, 570208)

目的探討以康復專科護士為主導的康復管理模式在急性期卒中單元的應用效果。方法選取本院神經內科收治的86例急性缺血性腦卒中(AIS)患者為受試對象，依照入院順序隨機分為觀察組與對照組各43例。所有患者予以常規治療及護理，對照組待病情穩定后自主選擇院內康復科開展各項常規康復訓練，觀察組行多學科團隊會診，安排康復專科護士實施早期全面康復訓練。比較干預前及干預14 d后患者日常生活活動能力、神經功能、營養風險情況變化，分析干預后1個月內2組患者相關并發癥發生情況差異。結果干預7 d后，觀察組MBI評分及營養充足率均高于干預前，且高于對照組(P<0.05); 觀察組NIHSS評分及營養風險率均低于干預前，且低于對照組(P<0.05); 干預14d及1個月后, 2組MBI評分及營養充足率均較干預前提高，且觀察組高于對照組(P<0.05); 2組NIHSS評分及營養風險率均較干預前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05); 干預后1個月內，觀察組腦卒中后抑郁癥、腦源性痙攣、吞咽功能障礙、肩手綜合征的發生率均低于對照組(P<0.05)。結論以康復護士為主導的ASU康復管理模式可有效提升患者康復效果。

急性期; 卒中單元; 急性缺血性腦卒中; 康復管理

急性缺血性腦卒中(AIS)致死率及致殘率均較高，對患者生命健康造成威脅。大型醫院多設立急性期卒中單元對AIS患者的診斷、護理、治療、心理疏導等進行科學管理，提高臨床療效。但由于康復訓練時機把握及康復工作開展缺乏程序性與規范性，患者康復效果受到限制[1-2]本研究提出以康復專科護士為主導，調整急性期卒中單元管理模式以改善康復效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年12月本院神經內科急性期卒中單元收治AIS患者86例，依照入院順序隨機分為觀察組與對照組各43例。觀察組男23例，女20例，年齡(63.5±5.1)歲，發病至送院時間(2.2±0.7) h; 對照組男25例，女18例，年齡(64.2±5.5)歲，發病至送院時間(2.6±1.1) h。2組患者一般資料比較均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準: ① 符合AIS診斷標準者[3-4]; ② 年齡55～80歲者; ③ 發病至送院時間≤5h者; ④ 生命體征穩定者; ⑤ 知曉研究內容并同意配合者。排除標準: ① 入院時伴有嚴重認知障礙者; ② 合并有急性冠脈綜合征、嚴重心力衰竭、呼吸衰竭，影響活動的肢體骨折、需要姑息治療的患者及惡性腫瘤治療期的患者; ③ 入院后病情迅速惡化，伴隨進展性神經系統疾病者; ④ 存在有精神疾病史，或卒中發生前即診斷為抑郁癥或抑郁狀態者; ⑤ 中斷康復過程或中途死亡者。

1.2 方法

所有患者入院后均進行頭部電子計算機斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)、肝腎功能、血常規、心電圖(ECG)、凝血功能等多項常規檢查[5], 檢查結果歸入患者健康檔案; 均予以常規溶栓、降顱壓、血壓維持、抗凝血等常規AIS藥物治療，統一轉入急性期卒中單元專用重癥監護病房進行嚴密監察生命體征，給予呼吸支持、營養支持、體液補充、電解質糾正等常規輔助治療; 做好相關疾病科普宣教工作并及時告知患方病情及應急預案。

1.2.1 對照組: 患者接受常規治療及護理后，觀察到其病情趨于穩定時，方可實施康復訓練。由患方根據自身情況自行選擇康復科開展的各項康復活動。

1.2.2 觀察組: 患者入組后立即進行神經內科及康復科聯合會診，可根據檢查結果是否存在心源性腦卒中指征或伴隨糖尿病，邀請心血管內科或內分泌科會診，各科醫師對患者進行專業評估后綜合制定治療及康復方案，所有方案均由康復治療師審核，并對通過康復醫學會培訓并取得康復護理證書的康復專科護士進行臨床護理指導，由護士專責完成康復護理。① 跟隨醫師詳細了解患者病情，評估患者營養風險、生活自理能力、安全防護能力，增加相應的飲食攝入、防誤吸、防跌倒等方面的教育計劃，有營養風險的患者應協同神經內科醫師進行干預，或邀請營養科會診，制定營養方案; ② 晨會之后護士做好交班工作，包括交流患者病情的變化情況及護理過程中遇到的問題; ③ 做好患者的抗痙攣體位擺放、更衣、喂食、清潔、排便等日常護理工作，同時密切關注患者情緒變化，結合心理干預，為患者排解不良情緒，適應康復過程，以積極的態度配合護理; ④ 針對語言障礙患者應鼓勵其通過肢體語言的方式進行溝通，并循序漸進的進行語言訓練; ⑤ 吞咽困難的患者除予以鼻飼輔助外，根據實際情況采取檸檬酸吞咽誘導、腹式呼吸誘導、口部運動訓練、咀嚼肌訓練等方法實施功能恢復; ⑥伴有呼吸功能障礙的患者可采取半臥位縮口呼吸-鼻呼吸交替訓練、聲門功能訓練、輔助排痰訓練等方式進行干預; ⑦ 肢體訓練根據實際情況采用被動活動法與主動活動法，主要包括體位變化訓練、抗痙攣體位擺放訓練、關節活動度訓練、移動-平衡維持訓練等，以日常生活活動所需動作為主實施訓練; ⑧ 患者在康復護理過程中若出現不適，則應立即停止訓練，并告知神經內科醫師進行檢查并會診商討康復計劃變更; ⑨患者申請出院時由神經內科邀請康復科及營養科制定居家康復方案，囑咐患者按照方案實施康復訓練，康復專科護士負責電話隨訪，督促患者在家執行康復方案。以住院當天算起1個月后均進行復查。

1.3 評估標準

1.3.1 日常生活活動能力評估: 采用改良Barthel指數量表(MBI)[6], 以如廁、穿衣、吃飯、樓梯等10種患者日常活動為評判項目進行評估，滿分100分，分數愈高則日常生活自理能力愈強。

1.3.2 神經功能評估: 采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[7], 從意識、面部活動、肢體運動、語言等11個方面對患者神經功能進行評估，滿分34分，分數愈高則神經功能愈差。

1.3.3 營養風險評估: 采用歐洲腸內腸外營養學會推薦住院患者使用的營養風險篩查2002量表(NRS2002)[8]; 從所患疾病種類、身體營養狀態、年齡3個維度評估患者營養風險情況; 營養充足: 0～3分，可不給予營養支持; 營養風險: 4～13分，須加強營養支持。

2 結 果

2.1 生活活動、神經功能比較

干預7 d后，觀察組MBI評分較干預前上升，且高于對照組(P<0.05); 觀察組NIHSS評分較干預前下降，且低于對照組(P<0.05)。干預14 d及1個月后, 2組MBI評分較干預前均提升，且觀察組高于同期對照組(P<0.05); 2組NIHSS評分較干預前均下降，且觀察組低于同期對照組(P<0.05), 見表1。

表1 2組MBI、NIHSS評分比較 分

與同組干預前比較, *P<0.05; 與同期對照組比較, #P<0.05。

2.2 營養風險情況比較

干預7 d后，觀察組營養充足率較干預前提高，且高于對照組(P<0.05); 觀察組營養風險率較干預前下降，且低于對照組(P<0.05)。干預14 d及1個月后, 2組營養充足率均較干預前顯著提高，且觀察組高于同期對照組(P<0.05); 2組營養風險率均較干預前降低，且觀察組低于同期對照組(P<0.05), 見表2。

表2 干預前及干預14 d后2組NRS2002評估結果比較[n(%)]

與同組干預前比較, *P<0.05; 與同期對照組比較, #P<0.05。

2.3 并發癥情況比較

干預后1個月內，觀察組腦卒中后抑郁癥、腦源性痙攣、吞咽功能障礙、肩手綜合征的發生率均低于對照組(P<0.05), 見表3。

表3 干預后1個月內2組出現并發癥情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

現代康復理論認為，盡管神經元具有不可再生性，但反復訓練刺激反射弧，可喚醒中樞神經結構代償性重組能力[9], 可降低AIS致殘率。尤其在發病后3 d內，充分利用中樞神經系統具備的高度可塑性展開肢體功能恢復工作，能極大促進預后恢復、改善生活質量。但由于訓練周期較長，缺乏計劃性與針對性，康復效果將受到不同程度的限制。

急性期卒中單元是神經內科專為AIS患者治療及護理過程一體化、科學化而提出的新型醫療管理模式，能為患者提供規范化的治療護理服務。早期康復訓練在AIS患者預后恢復中的應用效果已得到臨床的普遍認可，實施康復訓練的時間通常以患者病情穩定為準，一般認為患者入院接受治療后72 h可開展訓練。本研究中，在入院24 h內開始進行康復訓練的觀察組患者在治療后營養攝入效率顯著提升，且近期各項并發癥發生率均低于對照組，提示康復專科護士介入可提高急性期卒中單元護理效率，加快患者康復進程，對患者預后恢復有利。

康復專科護士是實施健康教育、專科護理、康復訓練等方案的執行者，能在康復治療師指導下將護理干預工作落到實處，可減少康復治療師治療多個患者的負擔，并在對患者的仔細檢查中發現、指正其不正確的行為模式，對病情轉歸有利。本研究結果顯示，干預后觀察組神經功能及日常生活活動能力均得到顯著改善，這表明康復專科護士介入急性期卒中單元護理及康復過程可顯著提升患者康復效果，猜測可能與護患關系密切性與實施康復訓練便捷性有關。

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Effectofprofessionalnurses-dominatedrehabilitationmanagementmodeforacutestrokepatients

ANXuefang1, 2,TANGSiyuan1,LINBailang2,LIUCuixia2,LINHaili2

(1.NursingCollegeofCentralSouthUniversity,Changsha,Hu′nan, 410013; 2.HaikouPeople′sHospital,Haikou,Hainan, 570208)

ObjectiveTo observe the application effect of nurses-dominated rehabilitation management mode in acute stroke patients.MethodsA total of 86 patients with acute ischemic stroke (AIS) in the department of neurology were selected for the study and were randomly divided into observation group (n=43) and control group (n=43) according to the order of admission. All patients were given routine treatment and nursing, and the control group was given the routine rehabilitation training for self-choice after in a stable condition, and the observation group was followed by a multidisciplinary team consultation to carry out the early comprehensive rehabilitation training. The activities of daily living in the two groups, nerve function, nutrition risk condition were compared before intervention and at 14d after intervention, and the related complications within 1 month after intervention were analyzed between the two groups.ResultsAt 7 d after intervention, the MBI score and nutritional adequacy rate of the observation group were significantly higher than intervention before and were significantly higher than that of the control group (P<0.05). The NIHSS score and nutritional risk rate of the observation group were significantly lower than intervention before and were significantly lower than that of the control group (P<0.05). At 14 d and 1 month after intervention, the MBI score and nutritional adequacy rate of the two groups were significantly higher than intervention before, and those in the observation group were significantly higher than that of the control group at the same time period (P<0.05). The NIHSS score and nutritional risk rate of the two groups were significantly lower than intervention before, and the observation group were lower than the control group at the same time period (P<0.05). The incidence rates of post-stroke depression, brain-induced spasm, swallowing dysfunction and shoulder-hand syndrome were significantly lower in the observation group than that in the control group within 1 month after intervention (P<0.05).ConclusionNurses-dominated ASU rehabilitation management mode can effectively improve the rehabilitation effect of patients.

acute stage; stroke unit; acute ischemic stroke; rehabilitation management

R 473.5

A

1672-2353(2017)22-016-03

10.7619/jcmp.201722006

2017-06-30

海南省衛生計生行業科研項目(1601320712A2003)

唐四元