阿托伐他汀對急性冠脈綜合征合并慢性腎功能不全患者的影響

張義林，司馬，舒鵬欽，郭棟梁，匡金雄，陳金煥，王寧夫

·診治分析·

阿托伐他汀對急性冠脈綜合征合并慢性腎功能不全患者的影響

張義林1，司馬1，舒鵬欽2，郭棟梁1，匡金雄1，陳金煥1，王寧夫2

目的探究標準劑量阿托伐他汀在急性冠脈綜合征(ACS)合并慢性腎功能不全患者治療中對腎功能的影響。方法本院就診的ACS合并腎功能不全(CKD Ⅱ～Ⅳ期)的患者共200例，按單雙號隨機入組法分為阿托伐他汀組100例(觀察組)與其他他汀組100例(對照組)。觀察組給予阿托伐他汀20mg/晚，對照組給予標準劑量他汀(辛伐他汀40mg或瑞舒伐他汀10mg)。于入院及出院后1個月檢測兩組患者相關生化指標并進行比較。結果觀察組與對照組在治療1個月后，其總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL_C)等均較前顯著下降(P<0.01或P<0.05)，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，而觀察組患者腎小球濾過率有所上升(P<0.05)，對照組患者腎小球濾過率變化不明顯(P>0.05)。結論針對ACS合并慢性腎功能不全的患者，短期標準劑量阿托伐他汀對比標準劑量其他他汀類藥物，對腎臟保護功能更大。

急性冠狀動脈綜合征；降血脂藥；腎小球濾過率

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，而慢性腎功能不全易加重心血管疾病，因此腎功能不全合并ACS的老年患者也應該高度重視[1]。最近研究表明，他汀類藥物對腎功能具有保護作用[2,3]。然而，他汀類藥物是否對慢性腎臟病(CKD)合并ACS的患者腎功能有保護目前尚不清楚，本研究選擇ACS合并CKD的患者，觀察短期治療前后低密度脂蛋白(LDL_C)、腎小球濾過率(eGFR)、肝腎功能等的變化，探索他汀類藥物對腎功能的影響并分析其可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年7月至2016年9月在我院接受診療的ACS合并CKD的患者，共200例，隨機分為阿托伐他汀組(觀察組)和其他他汀組(包含瑞舒伐他汀10mg或辛伐他汀40mg)(對照組)，各100例。納入標準為：①年齡18～75歲；②查eGFR在30～89ml/(min·1.73m2)；③通過冠脈造影或冠脈CT明確診斷冠心病；④無相關藥物的禁忌證；⑤無嚴重肝臟基礎疾病，近3個月內未服用可導致肝、腎功能損害的藥物。排除標準：①存在精神、軀體疾病患者；②妊娠或哺乳期患者；③不能配合完成相關檢測；④已知對降脂藥物過敏或曾經有過嚴重不良反應的患者。

1.2 分組方法：將患者按單雙號隨機分為兩組，觀察組和對照組。觀察組予以阿托伐他汀(立普妥，輝瑞公司)20mg每晚口服，對照組予以其他他汀(瑞舒伐他汀，阿斯利康公司；辛伐他汀，默沙東公司)，分別予以10mg和40mg每晚口服，根據病情接受冠心病規范化藥物治療以及相應疾病的對癥治療。兩組患者分別于入院時及1月后進行生化檢查，記錄結果。eGFR通過MDRD公式計算在30～89ml/(min·1.73m2)之間，MDRD公式[4]為eGFR=186×Scr-1.154×年齡-0.203×1.233(女性=男性公式×0.742)。

1.3 觀察項目：基線資料包括性別、年齡、基礎疾病、體質指數(BMI)等。檢測指標：谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、血肌酐(Cr)、eGFR、尿微量白蛋白、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL_C)、LDL_C。

2 結果

2.1 基礎情況：觀察組與對照組各基礎情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線比較

2.2 兩組患者治療前后血清水平比較：治療前兩組TC、TG、LDL_C、HDL_C水平均差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前相比，兩組患者TC、TG、LDL_C水平顯著下降(P<0.01或P<0.05)，HDL_C水平均有所上升(P<0.01)；治療后兩組間TC、TG、LDL_C、HDL_C水平差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血脂水平指標比較

注：與同組治療前比較*P<0.05，**P<0.01

2.3 兩組患者治療前后肝腎功能比較：治療前兩組ALT、AST、Cr、eGFR水平差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前相比，兩組患者ALT、AST水平顯著上升(P<0.01或P<0.05)，觀察組Cr水平明顯降低，eGFR水平明顯升高(P<0.01或P<0.05)；對照組Cr、eGFR水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組間ALT、AST水平差異無統計學意義(P>0.05)，而治療后觀察組Cr水平低于對照組(P<0.01)，治療后觀察組eGFR水平高于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組肝腎功能實驗室檢查結果比較

注：與同組治療前比較*P<0.05，**P<0.01；與觀察組治療后比較#P<0.05，##P<0.01

3 討論

近年來，CKD在冠心病中的發生、發展備受關注，腎功能不全是充血性心力衰竭的一個獨立的危險因素，是老年冠心病患者發生不良心血管事件的重要預測指標[5]。心腎保護研究(SHARP研究)表明，對于慢性腎病患者，聯合應用辛伐他汀與依折麥布可顯著降低不良心血管事件的發生率[6]。2006年中國衛生部心血管疾病防治研究中心提出：CKD是心血管疾病的高危因素，而心血管疾病是CKD預后的重要因素和主要死因[7]。因此對冠心病患者腎功能的早期評估和治療，對于降低冠心病的死亡率和病死率具有重要的臨床意義。eGFR水平是臨床上評價冠心病患者腎損害進展的簡單而可靠的指標。有報道阿托伐他汀調脂治療可以改善冠心病患者腎功能，增加腎小球濾過率[8]。在糖尿病腎病的動物模型上，他汀類藥物可減輕高腎小球濾過導致的腎臟纖維化、系膜細胞擴張和系膜外基質積聚[9]。最新研究表明他汀類藥物還可以顯著降低蛋白尿和尿蛋白排泄率[10]。

在冠心病合并腎功能不全的2～3期患者中，阿托伐他汀與其他他汀藥物均能顯著降低患者血脂水平并控制其在目標水平值，而且還對心血管具有保護作用。但兩組藥物對慢性腎臟疾病患者腎功能的影響存在差異。阿托伐他汀主要為肝腎雙途徑代謝，且肝臟為主要的代謝途徑[11]。而瑞舒伐他汀比阿托伐他汀多一個2位的甲磺酰基團，藥物排泄時的含氮堿基量增加，使得氮排泄增加，從而影響腎功能，尤其是存在中度慢性腎功能不全的患者，兩組藥物對腎功能影響表現明顯差異。本研究發現，短期標準劑量阿托伐他汀對比標準劑量其他他汀，對腎臟保護功能更大，獲益更加明顯。Wieczorek_Surdacka等[12]通過阿托伐他汀聯合ACEI藥物治療冠狀動脈疾病的男性患者后，結果發現ACEI藥物似乎可能提高阿托伐他汀劑量從而較好地調節腎小球濾過率。該研究提示，在使用阿托伐他汀時聯用ACEI藥物可能更好地治療冠心病合并腎功能不全患者。

總之，他汀類藥物可通過調節血脂代謝紊亂及其不依賴降脂作用的多種機制，緩解腎臟病變進程，保護患者腎功能，降低患者心血管事件風險。但他汀類藥物對CKD患者腎保護作用目前尚不清楚，需要更多的臨床研究來明確他汀類藥物的腎保護作用機制。對于冠心病合并慢性腎功能不全的患者，接受阿托伐他汀治療較其他他汀對腎臟的保護作用更好，是冠心病合并腎功能不全的患者更好的選擇。

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杭州市衛生科技計劃項目(編號：2014B24)

1.311225 浙江杭州市蕭山區第四人民醫院；2.310006 浙江杭州市第一人民醫院

張義林(1971_)，主任醫師

王寧夫，教授，主任醫師，E_mail:wangningfu@hotmail.com

R541.4

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1009_816X(2017)04_0315_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.24

2017_4_19)