烏拉地爾和硝酸甘油治療老年心力衰竭的臨床觀察

劉青山，鐘偉州，高撫剛，鐘志標

·診治分析·

烏拉地爾和硝酸甘油治療老年心力衰竭的臨床觀察

劉青山，鐘偉州，高撫剛，鐘志標

目的評價烏拉地爾和硝酸甘油對老年多病因心力衰竭(MHF)的治療作用。方法選擇老年MHF患者54例，隨機分為烏拉地爾組28例和硝酸甘油組26例，療程48～140h，評價治療前、治療后24h、48h、72h和第7天收縮壓、舒張壓、心率(HR)、N末端B型腦鈉肽原(NT_proBNP)的水平，檢查治療前和治療第7d紅細胞分布寬度(RDW)、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、肌酐、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖、左室射血分數(LVEF)、左室心搏量(CI)、左室舒張末期容積(EVD)，隨訪半年后臨床結果。結果兩組均順利完成治療，住院時間分別為10d(8～14)和11d(8～13)，不良反應發生率分別為17.86%和11.54%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；不同時點收縮壓、舒張壓、HR和NT_proBNP差異有統計學意義(P<0.05)；不同組間收縮壓、舒張壓和NT_proBNP差異有統計學意義(均P<0.05)，HR組間無明顯差異(P>0.05)；收縮壓、舒張壓和NT_proBNP分組與測量時點交互效應分析差異有統計學意義(均P<0.05)，HR差異無統計學意義(P>0.05)；治療后烏拉地爾組LVEF、CI和EVD均高于硝酸甘油組(P<0.05)，而RDW、ALT、AST、肌酐、空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2h血糖、甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組半年內不良預后發生率分別為22.22%和57.69%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論烏拉地爾能快速、平穩的降壓，改善MHF臨床預后，治療效果優于硝酸甘油。

多病因心力衰竭；烏拉地爾、硝酸甘油

老年多病因心力衰竭(multifactor heart failure,MHF)是指老年人并發兩種或兩種以上疾病引起心臟功能損傷而致慢性心力衰竭，其中2型糖尿病(DM)和高血壓是最常見的伴隨疾病。血管擴張劑是治療心力衰竭的一線藥物，能夠明顯改善HF患者的血流動力學紊亂，其中硝酸甘油是應用最廣泛的藥物，既往研究認為其可以減少心臟前負荷而改善心臟指數。但硝酸甘油不能降低心臟后負荷和外周小動脈阻力，同時大劑量的硝酸甘油可能引起體位性低血壓和反射性心動過速，進一步加劇心肌功能損傷；另一方面，長時間使用硝酸甘油會出現藥物耐受，其治療HF的合理性越來越受到質疑[1]。烏拉地爾是一種交感神經阻滯型抗高血壓藥物，通過拮抗α1_腎上腺素能受體和激動5_HT1A受體而發揮降壓作用，可以快速產生中樞和外周擴血管作用，同時不會引起心動過速和體位性低血壓，相關研究表明其能有效降低HF患者心率和改善心功能[2]，但對老年MHF的治療效果目前尚不明確，本文比較烏拉地爾和硝酸甘油對老年MHF的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月至2016年9月在我院就診的老年MHF患者54例，入選標準：(1)年齡≥60歲，性別不限；(2)臨床癥狀體征、實驗室和影像學檢查確診慢性心力衰竭[3]，NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級；(3)合并原發性高血壓和2型糖尿??；(4)了解研究內容并自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)收縮壓<100mmHg和/或舒張壓<60mmHg；(2)伴隨心源性休克或心律失常等不能使用血管擴張劑的疾?。?3)肥厚性心肌病、擴張型心肌病或縮窄性心包炎導致的HF；(4)對硝酸甘油或烏拉地爾過敏者；(5)合并呼吸、神經、血液等系統進展性疾病或肝腎功能異常者。按隨機數字表法分為烏拉地爾組28例和硝酸甘油組26例，兩組年齡、性別、病史、病情等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組人口學及基線資料比較

1.2 給藥方法：兩組給藥劑量參考同類研究和指南[3，4]，烏拉地爾組給予注射用鹽酸烏拉地爾100mg(山東羅欣藥業股份有限公司生產，國藥準字H20051889，25mg/支)，硝酸甘油組給予硝酸甘油注射液10mg(山東圣魯制藥有限公司，國藥準字H20058649，1ml：5mg)，以50ml生理鹽水溶解，靜脈注射，給藥期間根據血壓調整藥物輸注速度和時間，療程48～140h。烏拉地爾以50～100μg/min輸注6h，之后以300μg/min的速度至結束；硝酸甘油以10μg/min輸注6h，后續以20μg/min至藥物輸注完畢。

監測并記錄治療前、治療后24h、48h、72h和第7天收縮壓、舒張壓、心率(HR)，測量N末端B型腦鈉肽原(NT_proBNP)水平。檢查治療前和治療第7d紅細胞分布寬度、血脂(包括甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白)、肝腎功能(谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、肌酐、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖；由兩名高年資影像科醫師在盲態下進行超聲心電圖檢查，測量治療前和治療后第7d左心室射血分數(LVEF)、左心室心搏量(CI)、左心室舒張末期容積(EVD)?；颊叱鲈汉罄^續隨訪半年，評價MHF臨床結果。

2 結果

2.1 一般情況：兩組均順利完成治療，用藥期間未見心力衰竭急性發作、心源性休克、過敏或死亡病例，住院時間分別為10d(8～14)和11d(8～13)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組各有部分患者出現不良反應，其中烏拉地爾組2例出現頭暈，3例惡心、嘔吐；硝酸甘油組3例出現心悸、頭痛，不良反應發生率分別為17.86%(5/28)和11.54%(3/26)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組治療前后血壓、心率及NT_proBNP水平比較：收縮壓、舒張壓、HR和NT_proBNP組間比較采用重復測量方差分析，不同時點收縮壓、舒張壓、HR和NT_proBNP差異有統計學意義(P<0.05)；不同組間收縮壓、舒張壓和NT_proBNP差異有統計學意義(P<0.05)，HR組間無明顯差異(P>0.05)；收縮壓、舒張壓和NT_proBNP分組與測量時點交互效應分析結果(P<0.05)，HR結果(P>0.05)，表明兩組的心功能指標隨時間變化趨勢不相同，烏拉地爾組收縮壓、舒張壓、NT_proBNP低于硝酸甘油組，而HR組間無明顯差異，見表2。

表2 兩組治療前后血壓、心率、NT_proBNP水平比較

以治療前為協變量，治療后烏拉地爾組LVEF、CI和ECD均高于硝酸甘油組(P<0.05)，而RDW、ALT、AST、肌酐、空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2h血糖、甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后實驗室和超聲心動圖測值比較

注：與硝酸甘油組比較*P<0.05

2.3 不良事件隨訪：出院后繼續隨訪半年，烏拉地爾組有1例患者拒絕隨訪，兩組分別有27例和26例患者完成；半年內兩組均有患者因HF再住院、心血管事件死亡、非致死性心肌梗死、嚴重心律失常和心源性休克，發生率分別為22.22%和57.69%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組隨訪期間不良事件發生率

注：與硝酸甘油組比較*P<0.05

3 討論

隨著臨床診斷和治療手段的推廣，MHF成為老年人群急診住院的重要原因之一，因此臨床急需明確理想的MHF治療方案。胰島素抵抗是高血壓的危險因素，而DM和高血壓相互協同導致心室肥大和收縮功能下降，加重心臟功能損害[5]，伴發的疾病使心力衰竭的病理因素變得非常復雜[6]。另一方面，MHF的治療方面存在諸多矛盾：如降壓藥物對各種衰退的器官的作用與影響，對老年機體的血流動力學及各種物質代謝的干擾，各種合并用藥導致藥物的反應及藥動學參數改變，理想的血管擴張藥物的選擇受到諸多限制[7]。

烏拉地爾同步拮抗α1_腎上腺素能受體和激活中樞5_HT1A受體，促進中樞神經系統遞質胺的釋放，降低血管阻力的同時不會出現一般α受體激動劑常見的反射性心動過速，相反，烏拉地爾可使心率和血壓均有一定程度下降，通過降低心肌耗氧量而改善心肌缺血癥狀[8]。本研究采用隨機、平行對照臨床設計評價烏拉地爾和硝酸甘油對合并高血壓、糖尿病的MHF老年患者治療效果，結果表明兩種藥物均能有效降低收縮壓、舒張壓和NT_proBNP，而烏拉地爾降低舒張壓的效果優于硝酸甘油，兩組心功能指標均有改善，而超聲心電圖結果顯示烏拉地爾組LVEF和CI大于硝酸甘油組。Yang[9]發現烏拉地爾可以降低高血壓急診頻率，老年患者服用烏拉地爾降血壓安全性優于傳統降壓藥，結果與本研究基本一致。

雖然兩組服藥后心率均有下降，但組間比較無統計學意義，可能由于烏拉地爾通過抑制血管內皮細胞中內皮素_1的生成而促進一氧化氮分泌，最終改善冠脈血供和心功能[10]。動物實驗結果表明，烏拉地爾能降低鏈脲霉素誘導糖尿病模型動物的血糖和肥胖，可能與烏拉地爾改善胰島α細胞功能有關，同時烏拉地爾能增加肌肉血供和葡萄糖消耗，降低糖尿病患者胰島素抵抗[11]；Yu[12]的研究還發現，烏拉地爾能降低總膽固醇和甘油三酯，同時提高高密度脂蛋白的水平，本研究中烏拉地爾組血糖、膽固醇和甘油三酯均有一定程度下降，但未能達到滿意控制，而且組間比較也無明顯差異，可能與較短的治療周期有關，烏拉地爾在人體的降血糖和血脂效果有待進一步研究。烏拉地爾在老年MHF患者的耐受性良好，部分病例出現α受體阻滯引起血壓下降而導致的頭暈、惡心、嘔吐等不良反應，但由于本研究未發現5_HT受體拮抗作用相關的癥狀，因此總體程度均較輕。

本研究結果表明烏拉地爾治療MHF效果優于硝酸甘油，是更理想的選擇，但存在一定的不足之處：(1)觀察時間較短，無法評價長期服藥的治療效果；(2)由于技術因素所限，無法做到雙盲給藥，患者主觀因素對結果的影響難以估計；(3)雖然未納入冠心病患者，但無可否認部分患者存在冠脈供血不足，而硝酸甘油有較強的擴張冠狀動脈作用，對該類患者擴血管藥物對冠狀動脈的影響可能大于血壓下降。

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518102 廣東省深圳市寶安區中心醫院心血管內科

劉青山(1979_)，碩士，主治醫師

R541.6；R972

B

1009_816X(2017)04_0311_04

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.21

2017_5_7)