中荷合作心臟康復模式對急性心肌梗死患者早期預后的影響

蔣承建，潘孫雷，林 輝，孟立平，周昌鉆，翟小亞，郭 艷，池菊芳，郭航遠

·臨床研究·

中荷合作心臟康復模式對急性心肌梗死患者早期預后的影響

蔣承建，潘孫雷，林 輝，孟立平，周昌鉆，翟小亞，郭 艷，池菊芳，郭航遠

目的探討中荷合作心臟康復模式對經皮冠狀動脈介入(PCI)治療急性心肌梗死患者早期預后的影響。方法將我院60例急性心肌梗死患者隨機分為康復組和對照組，康復組患者進行中荷合作心臟康復模式治療，對照組患者進行傳統康復治療，對兩組患者住院期間術后并發癥進行分析，行心臟多普勒檢測兩組患者心功能，檢測兩組患者血清腫瘤壞死因子(TNF_α)、可溶性血管間黏附分子1(sVCAM_1)、內皮素_1(ET_1)、一氧化氮(NO)，用健康調查簡表36(SF_36)對患者預后生存質量進行評價。結果康復組在住院期間心律失常、心絞痛、心力衰竭的發生與對照組相比無統計學差異(P>0.05)，但是下肢靜脈血栓和排尿困難的發生明顯少于對照組(P<0.05)；多普勒超聲結果顯示康復組患者和對照組患者的心功能1個月后對比無統計學差異(P>0.05)，6個月后對比，康復組心功能優于對照組(P<0.05)；康復組患者血清中的TNF_α、sVCAM_1、ET_1均小于對照組(P<0.05)，NO大于對照組(P<0.05)；生存質量SF_36評分顯示康復組評分高于對照組(P<0.05)。結論中荷合作心臟康復模式對PCI治療的急性心肌梗死患者的早期預后優于傳統康復加強治療模式。

急性心肌梗死；心臟康復；預后

急性心肌梗死(AMI)是指心肌缺血壞死，在冠狀動脈病變的基礎上發生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌因持久缺血而壞死[1]。AMI是常見的心血管疾病，起病急，死亡率高，是冠心病中最嚴重的疾病。盡管臨床上由于介入手段的應用和有效的藥物治療，患者死亡率顯著降低，但是患者的生活質量仍不太理想。早期運動康復顯示具有改善患者生存質量和提高患者生存運動能力[2]。本研究通過對AMI患者分組實施中荷合作康復模式和傳統康復模式治療，并觀察其效果并進行對比，旨在探討中荷合作康復模式對AMI患者早期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：入選2015年至2016年60例由本院確診的經皮冠狀動脈介入(PCI)治療急性心肌梗死男性患者，術后無嚴重并發癥。分為康復組和對照組各30例。AMI的診斷依據《2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》[3]。康復組患者進行中荷合作心臟康復模式治療，對照組患者進行傳統康復治療，兩組患者均采用相同的手術方式(經橈動脈行急診PCI術)，術后均給予常規冠心病二級預防藥物治療，以排除藥物對研究結果的影響。所有受試者均以書面形式告知研究方案，該方案經醫院醫學倫理委員會批準通過。

入組標準：(1)經心電圖、臨床表現、血清酶學檢查后確診為急性ST段抬高型心肌梗死；(2)在發病12h內經橈動脈行PCI術；(3)術后無嚴重并發癥；(4)左心室射血分數(LVEF)>35%，超聲心動圖上沒有證據表明存在右心室功能不全；(5)年齡≤70歲，并愿意配合心臟康復治療。排除標準：(1)有廣泛前壁或多部位心肌梗死；(2)肌酸激酶同工酶大于正常值的5倍；(3)高危患者，如出現嚴重心律失常、心力衰竭、梗死后心絞痛及心源性休克；(4)合并嚴重的高血壓(180/105mmHg)；(5)合并心臟瓣膜病，如左束支傳導阻滯，腎或肝功能受損；(6)嚴重肺部疾病、神經及運動系統疾病患者；(7)年齡>70歲或不愿意配合此項研究者。

將符合納入標準的患者分為康復組和對照組。兩組患者在性別、年齡和體質指數等方面差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：LVDd：左心室舒張末期內徑；LVDs：左心室收縮末期內徑；LVEF：左心室射血分數

1.2 方法：對照組：即傳統康復模式，根據2006年中國PCI治療后康復程序中急診PCI后1周康復程序制定，以步行等簡單的方式作為主要運動形式，從較低的基礎活動量起始，每天逐漸增加活動量，通過2周的康復訓練，觀察該模式對患者心功能的改善效果。具體康復方案見2006年中國PCI治療后康復程序[4]。康復組：即中荷合作康復模式，在傳統常規康復模式和傳統強化模式的基礎上，綜合荷蘭Leiden大學和AVANS大學最新康復理念和經驗，運用自荷蘭引進的En_track系統以及相關康復設備，通過梅脫值(MET)、Borg主觀勞累程度分級(RPE)以及靶心率等多個指標進行康復運動監測，為患者提供早期、個體化和精確定量的新型康復方案。早期康復具體方案見表2。

表2 PCI治療AMI患者早期康復具體方案

1.3 觀察指標檢測：住院期間術后并發癥觀察：觀察兩組患者術后住院期間下肢靜脈血栓、排尿困難、心率失常、心力衰竭的發生率。

心臟多普勒：患者PCI術后3個月及6個月后復查心臟超聲檢測，由固定的超聲專科醫生操作，采用美國GE·VIVID7型超聲心動儀，探頭頻率圍1.7～3.4MHz，檢測兩組患者的LVDs、LVDd、LVEF。

相關血清指標：患者PCI術后6個月后檢測血清中的一氧化碳(NO)、腫瘤壞死因子(TNF_α)、可溶性血管間黏附因子(sVCAM_1)、內皮素(ET_1)的水平變化。于晨起抽取患者空腹靜脈血6ml×3試管，分別離心取血清置于液氮中凍存待測。用酶聯法檢測sVCAM_1、TNF_α、ET_1，NO試劑盒檢測NO水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

生存質量評價：采用健康調查簡表36(SF_36)對患者6個月后進行生活質量評價。SF_36包括36個條目，評價8個亞組的問題，分別是：軀體功能、生理性角色功能受限、身體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感性角色受限、精神健康。

2 結果

2.1 兩組患者住院期間術后并發癥比較：康復組術后出現心律失常患者4例，心絞痛患者2例，休息后緩解，心力衰竭患者2例；對照組出現心律失常6例，心絞痛3例，心力衰竭3例，兩組之間差異均無統計學意義(P>0.05)。但康復組未出現下肢靜脈血栓患者，出現排尿困難患者1例，對照組出現下肢靜脈血栓患者6例，排尿困難患者11例，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[例(%)]

注：與對照組比較*P<0.05

2.2 兩組心臟多普勒彩超結果比較：康復組和對照組之間心功能指標較康復治療前均好轉，康復3個月，兩組心功能之間并無統計學意義(P>0.05)，康復6個月，康復組心功能優于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者心臟多普勒彩超結果

注：與對照組比較*P<0.05

2.3 兩組相關血清指標比較：6個月后患者血清中TNF_α、sVCAM_1、ET_1水平均較康復治療前下降(P<0.05)，NO數值均較康復治療前升高(P<0.05)。但是，康復組患者血清中的TNF_α、sVCAM_1、ET_1水平低于對照組(P<0.05)，NO水平高于對照組(P<0.05)，差異具有統計學意義，見表5。

表5 兩組患者實驗室檢測指標比較

注：與康復前比較*P<0.05；與對照組康復后比較#P<0.05

2.4 康復治療兩組生活質量狀況改善情況的比較：兩組患者在PCI術后6個月后進行SF_36評分，顯示康復組與對照組之間差異有統計學意義(P<0.01)，康復組的SF_36評分優于對照組，見表6。

表6 術后6個月兩組患者SF_36評價比較

注：與對照組比較*P<0.05

3 討論

隨著醫學技術的發展，PCI已經成為急性心肌梗死患者的治療方式之一。但是介入不能阻止動脈粥樣硬化的發生發展，也不能消除冠心病的危險因素。冠心病負擔問題是全球廣泛關注的問題，早期運動康復質量有助于減輕患者家庭及社會負擔，因此制定早期合理科學有效的心臟康復治療顯得尤為重要[5,6]。本院和荷蘭Leiden大學、AVANS大學及UMC St RAdboud醫學院共同開展中荷合作醫療康復服務項目，前期在合作項目的指導下已開展冠心病患者的早期康復，初步結果顯示早期康復在提高患者日常生活活動能力水平以及改善心臟重構方面均有積極的影響。

早期心臟康復治療能降低患者的術后不良臨床事件發生。Anderson等[5]報道相對于沒有參與心臟康復的患者，心臟康復治療能顯著降低患者因心血管事件而死亡的發生率，降低入院治療的風險。Reibis等[7]報道心臟康復治療可以降低急性心肌梗死患者血脂水平，維持血壓穩定及提高運動能力，減少臨床不良事件的發生，提示心臟康復治療對急性心肌梗死患者預后有幫助。本研究中早期行中荷心臟康復模式并未增加急性心肌梗死患者的不良心血管事件發生。并發現早期行中荷心臟康復模式可降低下肢靜脈血栓、排尿困難等并發癥，提高患者早期生存質量。因此，急性心肌梗死PCI術后患者早期行中荷心臟康復模式治療是安全有效，有利于減少患者術后并發癥的發生，對患者的治療和預后有重要的作用。

早期的心臟康復治療有助于左心房重構，減輕左心房的擴大。Giallauria等[8]報道60例急性心肌梗死患者，分別進行6個月的心臟康復治療和無心臟康復治療，發現心臟康復治療的急性心肌梗死患者6個月后的心功能優于未進行心臟康復治療的患者(P<0.01)。Deniz等[9]報道心臟康復治療有助于改善急性心肌梗死患者的心功能，提高LVEF(P<0.05)。在本研究中，我們發現6個月后復查多普勒心臟彩超發現康復組患者的心功能優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，提示中荷心臟康復模式改善心功能的程度要優于對照組。

在本研究中，康復組和對照組相比，康復組患者血清中的TNF_α、sVCAM_1、ET_1水平低于對照組(P<0.05)，NO水平高于對照組(P<0.05)，差異具有統計學意義。提示中荷心臟康復模式在降低炎癥因子的效果優于對照組。

心臟康復治療有助于提高患者的生存質量。Shepherd等[10]通過對9個國家16篇報道分析指出心臟康復治療能改善患者的生存質量，而生存質量的改善有助于患者體力活動和工作能力的恢復。BERENT等[11]報道長期規律的心臟康復治療顯著降低冠心病的危險因素，比對照組具有更好的運動功能和更低的再入院率。冠脈造影顯示心臟康復治療延緩了動脈粥樣硬化的發生發展。在本研究中，我們對兩組患者6個月進行生存質量評價，發現康復組患者的評分明顯優于對照組(P<0.01)。中荷心臟康復模式改善患者的生存質量或許是通過促進增加循環血流量，使心肌血流得到改善，增加心肌的氧供應量并減少心肌的耗氧量，使得患者能擴大活動范圍，對體力活動的適應程度增加，促進社會功能康復。同時，患者生存質量的提高，增強其戰勝疾病的信心，減輕心理壓力，緩解心理障礙，對恢復患者的精神狀態和自身生活工作能力有積極的影響。

綜上所述，本研究結果表明，中荷心臟康復模式是一種對經皮冠脈介入的急性心肌梗死患者早期康復的有效模式，可以顯著改善患者心功能，對提高患者生活質量具有重要意義，值得臨床推廣和應用。當然，本研究也存在不足之處，比如樣本量偏少，隨訪時間較短，我們下一步進一步多中心、大樣本的研究，已明確中荷心臟康復對急性心肌梗死患者的早期康復治療效果。

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浙江省中醫藥科學研究基金項目(編號：2014ZA113)

浙江省紹興市人民醫院心內科

蔣承建(1987_)，碩士，主治醫師

郭航遠，主任醫師，E_mail：guohangyuan@hotmail.com

R493；R542.2

A

1009_816X(2017)04_0284_04

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.13

2017_2_8)