高齡急性心肌梗死患者發生早期惡性室性心律失常的相關因素分析

詹玉飛

·臨床研究·

高齡急性心肌梗死患者發生早期惡性室性心律失常的相關因素分析

詹玉飛

目的分析影響高齡(≥75歲)急性心肌梗死患者發生早期惡性室性心律失常的相關因素。方法選取110例高齡急性心肌梗死患者，按照動態心電圖結果分為無惡性室性心律失常組(無MVA組，n=69)，惡性室性心律失常組(MVA組，n=41)，比較兩組性別、血糖、高血壓、心肌梗死病史、心率變異性、左心室射血分數、總膽固醇、肌鈣蛋白Ⅰ、血鉀、血肌酐、超聲心動圖和有無行經皮冠狀動脈介入術等參數行Logistic回歸分析。結果110例患者共41例(37.27%)出現早期惡性室性心律失常，其中死亡7例(17.07%)。Logistic回歸分析結果表明低心率變異性、低左心室射血分數、低血鉀、高肌鈣蛋白Ⅰ、高肌酸激酶同工酶、心功能Killip分級>Ⅱ級、罪犯血管支數及梗死面積是高齡急性心肌梗死患者發生早期惡性室性心律失常的危險因素；行經皮冠狀動脈介入術是早期惡性室性心律失常者的保護因素。結論高齡急性心肌梗死患者發生早期惡性室性心律失常的可能性及死亡率較高，伴有低心率變異性、低左心室射血分數、低血鉀、高肌鈣蛋白Ⅰ、高肌酸激酶同工酶、較高的心功能Killip分級是早期惡性室性心律失常發生的危險因素。

高齡；急性心肌梗死；惡性室性心律失常；相關因素

心律失常是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者常見并發癥之一，尤其是惡性室性心律失常(malignant ventricular arrhythmia，MVA)如心室顫動、室性心動過速等表現，對患者尤其是老年患者的生命帶來極大威脅[1～3]。較多AMI患者在24h內會出現MVA[4]，特別是高齡患者，因其心臟儲備功能較弱，且多數伴有一系列基礎疾病，因AMI后出現MVA的可能性和死亡率較高[5，6]，所以如何有效監測并預防AMI患者早期出現MVA以減輕其死亡率是臨床研究的一大熱點。現就我院110例高齡AMI患者進行探討，分析其發生早期MVA的相關影響因素，為早期監測并預防MVA提供一定的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2015年12月至2016年12月110例高齡(≥75歲)AMI患者，按照動態心電圖結果分為無MVA組(69例)與有MVA組(41例)。入選標準：嚴格參照中華醫學會心血管學分會制訂的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中有關AMI的診斷標準[7]，同時患者具備完整的病史資料。排除標準：嚴重腦血管疾病；嚴重肝腎功能異常者；惡性腫瘤者；嚴重精神性疾病，無法配合本次研究者；近期服用抗心律失常者。MVA診斷標準：根據患者12導聯的24h動態心電圖，通過LOWN分級法對有無出現MVA進行劃分[8]：1級：平均室性期前收縮<30次/小時；2級：平均室性期前收縮≥30次/小時；3級：多源性室性期前收縮；4級A：連發性室性期前收縮，4級B：短陣室性心動過速；5級：多行性心室顫動、室性心動過速、尖端扭轉室性心動過速或R_on_T室性期前收縮。LOWN分級>3級者為MVA，而分級≤3級者為非MVA。所有MVA均在AMI早期(24h內)內發生，兩組臨床基線資料比較見表1。本次研究內容已告知我院醫學倫理委員會，且兩組患者及家屬均自愿簽署知情通知書。

1.2 方法：(1)記錄年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、AMI病史；(2)通過全自動生化分析儀(購自美國BECKMAN，型號為AU680)及血常規檢查，對各項血液學相關指標進行檢測，包括血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板(blood platelet，PLT)、白細胞計數(white blood cell，WBC)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、血糖、血鉀、血肌酐(creatinine，Cr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌鈣蛋白Ⅰ(troponin,TnⅠ)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase Isoenzyme_MB，CK_MB)；(3)檢測心率變異性(heart rate variability，HRV)：以竇性心搏RR間期的標準差(SDNN)表示；(4)檢測超聲心動圖相關指標：左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、室間隔厚度(interventricular septal thickness，IVST)、左心室舒張末徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)；(5)記錄心功能Killip分級；(6)記錄有無在AMI發生的l小時之內采取經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)以開通梗死相關血管；根據患者意愿，本研究中無MVA組共有53例患者行PCI進行治療，MVA組有21例患者采取PCI治療，PCI方法：患者于入院當天給予氯吡格雷300mg與阿司匹林300mg,PCI術中給予常規肝素8000U，PCI術后給予低分子肝素4000U進行皮下注射，每隔12h進行一次注射，療程為7d；(7)罪犯血管支數及梗死面積的情況。無MVA組中42例患者梗死相關血管再通失敗，故行PCI治療。

表1 兩組臨床基線資料情況對比

注：與無MVA組比較*P<0.05，**P<0.01

2 結果

2.1 兩組患者出現早期MVA的發病率和死亡率：全組患者中共41例出現早期MVA，發生率為37.27%，其中7例因出現早期MVA而死亡，死亡率為17.07%。

2.2 發生MVA的相關因素分析：將表1結果顯示兩組組間有明顯差異的指標如WBC、空腹血糖、Cr、低血鉀、TnⅠ、CK、CK_MB、SDNN、Killip分級>Ⅱ級、LVEF、行PCI術、罪犯血管支數及梗死面積作為自變量，而將有無出現MVA作為因變量做二元Logistic回歸分析，結果顯示低血鉀、高CK_MB、SDNN、高TnⅠ、低LVEF、Killip分級、罪犯血管支數及梗死面積是高齡AMI患者發生早期MVA的危險因素；行PCI術和藥物溶栓是早期MVA的保護因素，見表2。

表2 發生MVA相關因素的二元Logistic回歸分析情況

3 討論

有學者指出[9]，AMI出現早期MVA的可能性為22%，同時其死亡率相當于未發生MVA患者的4倍。也有研究報道指出，AMI患者出現MVA的可能性為2%～12%，其病死率相當于AMI后未出現MVA患者的5～7倍[10]。本文研究結果顯示，110例患者中共41例出現早期MVA，發生率為37.27%，其中7例死亡，死亡率為17.07%，MVA的發生率和死亡率稍高于上述學者觀點，分析其原因，可能由于高齡患者的心臟儲備功能較弱，同時伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病，且伴有多種復雜病變如冠狀動脈多支且呈彌散性等因素密切相關。

國內外對AMI后出現MVA的發病機制尚未形成確切看法，但普遍認為其出現MVA與患者神經系統功能異常、缺血性心肌受損及電解質紊亂的原因密切相關[11]。一般來說，心肌壞死標記物分峰值愈高，患者心功能愈弱時，提示其心肌梗死面積就愈大，且正常供血區與壞死區之間的缺血心肌面積就愈大，出現不同程度的缺血帶，產生較多的潛在折返徑路，最終導致出現MVA的發生率就愈高。

本文回歸分析結果表明低血鉀、低SDNN、CK_MB、TnⅠ、低LVEF、Killip分級>Ⅱ級是高齡AMI患者發生早期MVA的危險因素。其中，對分段SDNN的監測，在判斷患者心臟自主神經系統功能中的價值已得到普遍認可[12]。導致AMI患者出現MVA與急性缺血及精神心理應激等引起的自主神經平衡失調緊密相關，通常表現在患者迷走神經阻滯及交感神經異常興奮[13]，造成SDNN下降，心肌細胞穩定性減少，最終引起MVA的發生。此外，電解質紊亂尤其是血鉀水平改變對患者心室肌細胞的電生理特性級動作電位等造成一定影響[14]，最終提高患者發生MVA的可能性。本次研究表明低血鉀癥是誘發MVA的重要危險因素之一，所以，在臨床AMI患者治療中，不僅應重視抗缺血、抗栓治療，使得罪犯血管開通，缺血心肌再灌注得以緩解，而且應足夠重視患者血清鉀的水平變化情況。此外，本次研究發現行PCI術以及藥物溶栓是早期MVA的保護因素，可以減輕患者出現MVA的發生率，促進心肌電生理的平衡[15]，是臨床治療AMI再灌注的重要方法。

綜上所述，高齡AMI患者發生早期MVA的可能性及死亡率較高，同時其發生受多方面因素的影響，臨床應充分重視具備MVA相關危險因素的患者。

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311100 浙江省余杭區第一人民醫院

詹玉飛(1985_)，醫師

R542.2+2；R541.7

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