阿托伐他汀鈣預治療在急性冠狀動脈綜合征患者PCI術中的應用價值

陳德奎，葛水秀

·論著·

阿托伐他汀鈣預治療在急性冠狀動脈綜合征患者PCI術中的應用價值

陳德奎，葛水秀

目的探討阿托伐他汀鈣預治療在急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者皮冠狀動脈介入術(PCI)中的應用價值。方法隨機選取擬行PCI術ACS患者80例，隨機分為治療組(n=40)與對照組(n=40)。其中對照組患者為首次進行PCI治療且術前未應用他汀類藥物，治療組患者在術前連續(xù)口服阿托伐他汀鈣片3個月以上，對兩組患者術前、術后12h、24h心肌損傷標記物的變化以及炎性反應進行監(jiān)測，同時觀察患者術后20min靶血管前向血流的TIMI血流分級情況，兩組患者術后均隨訪1個月記錄心血管事件的發(fā)生情況。結果與對照組比較，治療組血清總膽固醇、甘油三酯水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。與對照組比較，治療組PCI術前、術后12h及24h的超敏C反應蛋白、白細胞介素_6、肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白均低于對照組(均P<0.05)。治療組PCI術前及術后的TMPG及TIMI血流分級均優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組術中無復流現(xiàn)象的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。治療組術后1個月內心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論阿托伐他汀鈣預治療在ACS患者PCI術中的應用不僅可以減輕患者心肌的損傷，降低炎性反應，還能在一定程度上改善患者術后血流灌注并降低近期心血管事件的發(fā)生率。

阿托伐他汀鈣；急性冠狀動脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；預后

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)能夠有效的在早期開通急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者的梗死血管，但是在PCI術后梗死血管所支配區(qū)域的心肌組織卻沒有得到良好的灌注甚至無灌注，這種現(xiàn)象在臨床上稱為無復流現(xiàn)象[1，3]。大量的研究表明，無復流現(xiàn)象的出現(xiàn)與眾多因素相關，包括PCI術后氧自由基的產生、炎性瀑布反應的觸發(fā)以及血管內皮結構和功能的破壞等[4,5]。有學者研究報道，他汀類藥物在抑制冠狀動脈內炎癥反應上效果明顯[6,7]。本文旨在探討阿托伐他汀鈣預治療在ACS患者PCI術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：隨機選取2013年1月至2015年12月我院收治的ACS患者80例，擬行PCI術，隨機分為治療組(n=40)和對照組(n=40)。所有患者均經(jīng)我院檢查確診為ACS，包括不穩(wěn)定型心絞痛(UAP),急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，UAP和NSTEMI患者符合2011年美國心臟協(xié)會更新的《美國不穩(wěn)定心絞痛和非ST段升高心肌梗死治療指南》相關診斷標準，STEMI患者符合《2010中華醫(yī)學會急性心肌梗死診斷和治療指南》相關診斷標準。對照組患者為首次進行PCI治療且術前未應用他汀類藥物，治療組患者在術前口服阿托伐他汀鈣片(由北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產)治療，每次10mg，每天1次，晚餐時頓服，持續(xù)服用3個月以上。排除標準：(1)合并有嚴重肝、腎功能不全、全身免疫結締組織疾病、惡性腫瘤者；(2)表現(xiàn)有出血傾向的抗凝禁忌者；(3)此次治療前有行冠狀動脈旁路移植術病史或PCI術史；(4)無保護的左主干病變者；(5)收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg的嚴重高血壓患者。治療組男21例，女19例，年齡42～78歲，平均(58.40±4.20)歲；其中STEMI 10例，UAP 16例，NSTEMI 14例。對照組男20例，女20例，年齡44～79歲，平均(57.90±1.40)歲，其中STEMI 9例，UAP15例，NSTEMI16例。

1.2 方法：兩組患者在術前均頓服硫酸氯吡格雷片300mg和阿司匹林片300mg。造影分析相關設備包括：計算機冠狀動脈造影定量分析系統(tǒng)以及PHILIPSFD2000心血管造影機。兩組患者均行PCI治療和冠狀動脈造影術，首先通過動脈鞘管選用6F指引導管，利用冠狀動脈導引導絲進入患者梗死血管遠端，通過球囊對血管進行擴張后置入國產Firebird雷帕霉素藥物洗脫支架。在手術過程中通過鞘管注入肝素，100～150U/kg。當手術過程中有無復流現(xiàn)象出現(xiàn)時，往冠狀動脈內注入鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(由武漢遠大制藥集團有限公司生產)，200μg，注入整個過程在0.5min之內完成，在注射后的第3min馬上進行冠狀動脈造影。對患者TIMI心肌組織灌注分級(TMPG)進行評級，若患者TMPG達到3級或以上，手術結束，若TMPG低于3級則將上述步驟重復進行3次再次進行評級，若患者TMPG仍低于3級則對患者行主動脈內球囊反搏術。在20min后復查兩組患者冠狀動脈造影。PCI術成功判定標準：無腦梗死、急診冠狀動脈旁路移植術適應證、急性腎功能衰竭以及死亡，術后患者TIMI血流達2級以上，且成功開通梗死相關血管，殘余血管狹窄不超過30%。所有患者在術后4～7h拔除鞘管，術后阿司匹林片，每次200mg，每天1次，至少6個月。均皮下注射低分子肝素鈣，劑量為5000U，1次/12h，連續(xù)使用7d。口服硝酸異山梨酯片，每次10mg，每天3次；阿托伐他汀鈣，每次20mg，每天1次；硫酸氯吡格雷片，每次75mg，每天1次。

1.3 觀察指標：

1.3.1 無復流標準及血管血流分級：(1)無復流現(xiàn)象標準：在排除心外膜下持久性冠狀動脈痙攣、急性支架腔內血栓形成、內膜下撕裂、管壁夾層瘤、血栓栓塞等影響血流的因素下，患者行冠狀動脈造影術后剩余狹窄≤10%，但TIMI血流分級低于3級。(2)TIMI血流分級：0級：梗死處遠端血管無前向血流灌注情況，血管完全閉塞；1級：梗死處遠端血管有前向血流灌注情況，但血管床沒有充盈；2級：梗死處遠端血管充盈所需時間較正常冠狀動脈長，一般為經(jīng)3個以上的心動周期后病變遠端血管才完成充盈；3級：造影劑完全充盈患者梗死處遠端血管需在3個心動周期內。(3)TMPG血流分級：①0級：注入的造影劑不能進入患者心肌微血管床；②1級：注入的造影劑能進入患者心肌微血管床，但速度緩慢；③2級：注入的造影劑能進入患者心肌微血管床，但速度緩慢且排空延遲；④3級：注入的造影劑能迅速進入患者心肌微血管床，并且排空迅速。

1.3.2 生化指標檢測：所有患者在進行靜脈采血前3d需清淡飲食，在禁食12h后采集患者空腹狀態(tài)下的靜脈血，兩組患者PCI術前、術后12h及24h檢測項目包括：(1)心肌損傷指標：心肌肌鈣蛋白(cTnT)以及肌酸激酶同工酶(CK_MB)，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者cTnT水平，檢測所用試劑盒由上海信裕生物科技有限公司生產。采用單克隆抗體金標法檢測患者CK_MB水平，檢測所用試劑盒由上海澤葉生物科技有限公司生產。(2)炎性反應相關指標：血漿超敏C_反應蛋白(hs_CRP)以及血清白細胞介素_6(IL_6)，采用免疫比濁法測定患者血漿超敏C_反應蛋白(hs_CRP)水平，檢測所用試劑盒由上海澤葉生物科技有限公司生產。采用酶聯(lián)免疫法測定患者血清IL_6水平，檢測所用試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產。

兩組患者術后均隨訪1個月記錄心血管事件的發(fā)生情況，包括再發(fā)缺血性心絞痛、心源性死亡、再次靶血管血運重建以及再發(fā)急性心肌梗死(AMI)。

2 結果

2.1 基本資料比較：與對照組比較，治療組的血清總膽固醇、甘油三酯水平明顯低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組患者在一般資料上，包括性別、年齡、臨床分型等比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2 療效指標：與對照組比較，治療組PCI術前、術后12h及24h的hs_CRP、IL_6、CK_MB、cTnT低于對照組(均P<0.05)。與對照組比，治療組PCI術前及術后的TMPG及TIMI血流分級均優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組術中無復流現(xiàn)象的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表2、表3。

表2 兩組患者療效觀察指標比較

注：與對照組比較*P<0.05

表3 兩組術前、術后的TMPG及TIMI血流比較

注：與對照組比較*P<0.05

2.3 兩組患者不良心血管事件發(fā)生率比較：治療組術后1個月內心源性死亡、再發(fā)AMI、心絞痛等心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討論

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，PCI治療在臨床上的應用也得到了廣泛的開展。但是由于PCI術中置入的支架以及球囊擴張常常會對患者局部組織產生機械擠壓和刺激，使得血管內膜受損，最終導致梗死血管部位的炎癥反應加重而影響患者預后[8,9]。此外，在PCI術中還會導致一系列的微血栓形成、內皮下膠原暴露、凝血激活等不良后果[10]。大量的研究表明，在ACS的病理衍變過程中炎性反應起到了至關重要的作用[11,12]。IL_6和hs_CRP是目前在臨床上較為常用的評估機體炎癥反應程度的標志物，上述兩種標志物與動脈粥樣硬化病理的發(fā)生發(fā)展存在密切的關聯(lián)，它們在一定程度上促進了動脈粥樣硬化病情的進展[13]。而CK_MB、cTnT則是常用的評估心肌損傷的指標[14,15]。有學者研究報道稱，他汀類藥物在抑制冠狀動脈內炎癥反應上效果明顯，不僅能較好地減少無復流現(xiàn)象的產生，還能顯著降低ACS患者LDL_C、TC水平，進一步改善患者PCI術后受損的血管內皮，通過抗纖維蛋白聚集來保護ACS患者易損心肌的功效[16]。

本文旨在探討阿托伐他汀鈣預治療在急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者PCI術中的應用價值，通過對兩組患者術前、術后12h、24h心肌損傷標記物的變化以及炎性反應進行監(jiān)測，同時觀察患者術后20min靶血管前向血流的TIMI血流分級情況以及心血管事件的發(fā)生情況，為臨床上ACS的治療提供一定的理論依據(jù)。研究結果顯示，治療組的血清總膽固醇、三酰甘油水平明顯低于對照組，經(jīng)比較兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，提示在調脂方面阿托伐他汀具有良好的功效，其在ACS患者PCI術中的應用具有一定的價值。治療組PCI術前、術后12h及24h的hs_CRP、IL_6、CK_MB、cTnT均低于對照組(均P<0.05)，提示阿托伐他汀可以在一定程度上抑制血管壁炎癥的反應，也能通過穩(wěn)定粥樣硬化斑塊來對ACS患者易損心肌進行保護。在TMPG及TIMI血流分級方面，治療組PCI術前及術后的TMPG及TIMI血流分級均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明阿托伐他汀還具有改善血流灌注，保護ACS患者血管內皮的作用。治療組術中無復流現(xiàn)象的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。治療組術后1個月內心源性死亡、再發(fā)AMI、心絞痛等心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，提示阿托伐他汀鈣預治療對減少ACS患者PCI術后不良心血管事件的發(fā)生具有重要作用。

綜上所述，阿托伐他汀鈣預治療在ACS患者PCI術中的應用不僅可以減輕患者心肌的損傷，降低炎性反應，還能在一定程度上改善患者術后血流灌注并降低近期心血管事件的發(fā)生率，進一步提示ACS患者常規(guī)服用他汀類藥物的重要性。

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ValueofAtorvastatinCalciumPre_treatmentinPatientswithAcuteCoronarySyndromeUndergoingPercutaneousCoronaryIntervention.

CHENDe_kui,GEShui_xiu.

AnhuiProvinceXuanchengCityCentralHospital,Anhui242000,China

ObjectiveTo explore the value of atorvastatin calcium pre_treatment in patients with acute coronary syndrome (ACS) undergoing percutaneous coronary intervention (PCI).Methods80 patients with acute coronary syndrome were randomly and equally allocated into treated group (n=40) and control group (n=40). The treated group was given atorvastatin calcium for 3 month before PCI while the other group was treated by PCI for the first time and without statins pre_treatment. The inflammatory reaction and changes of myocardial injury markers were monitored at different time points (before PCI and 12 h and 24 h after PCI). TIMI flow grading of target vessel antegrade flow at 20 min after PCI was observed. The incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) was followed up after PCI for 1 month.ResultsCompared with the control group, the levels of serum total cholesterol and triglyceride were significantly lower in treated group than those in control group (allP<0.05). The levels of cTnT, CK_MB, IL_6 and hs_CRP were lower in treated group than those in control group before PCI and at 12 h and 24 h after PCI (allP<0.05 ). TIMI flow grading and TMPG flow grading were better in treated group than those in control group (allP<0.05). The incidence of non_reflow during PCI was lower in treated group than that in control group (P<0.05). The incidence of MACE was significantly lower in treated group than that in control group (P<0.05) 1 month after PCI.ConclusionsAtorvastatin calcium pre_treatment can not only alleviate myocardial injury and inflammatory reaction, but also improve postoperative blood perfusion to a certain extent and reduce short_term incidence of MACE in ACS patients.

Atorvastatin calcium； Acute coronary syndrome； Percutaneous coronary intervention； Prognosis

242000 安徽省宣城市中心醫(yī)院

陳德奎(1984_)，醫(yī)師

R543.3

A

1009_816X(2017)04_0269_04

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.08

2016_12_20)