急診PCI治療中應用替格瑞洛對STEMI患者微血管損傷及心功能的影響

夏金發，章萍，王岳松，邵旭武，馬禮坤

(1安徽醫科大學附屬省立醫院，合肥230001；2馬鞍山市人民醫院)

急診PCI治療中應用替格瑞洛對STEMI患者微血管損傷及心功能的影響

夏金發1,2，章萍2，王岳松2，邵旭武2，馬禮坤1

(1安徽醫科大學附屬省立醫院，合肥230001；2馬鞍山市人民醫院)

目的探討替格瑞洛在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診PCI治療中對微血管損傷及心功能的影響。方法選擇擬行急診PCI治療的STEMI患者85例，隨機分為替格瑞洛組44例和氯吡格雷組41例。兩組均行急診PCI治療，替格瑞洛組術前口服替格瑞洛180 mg，術后維持劑量90 mg/次，2次/d；氯吡格雷組術前口服氯吡格雷600 mg，術后維持劑量75 mg/次，1次/d。兩組治療時間均為12個月。兩組術后即刻進行微循環阻力指數(IMR)監測，記錄主動脈平均壓(Pa)、遠端冠狀動脈平均壓(Pd)以及最大充血狀態下生理鹽水流動的平均傳導時間(Hyper Tmn)、靜息狀態下生理鹽水流動的平均傳導時間(Rest Tmn)，計算血流儲備分數(FFR)、冠狀動脈血流儲備分數(CFR)及IMR。兩組術后24 h及術后3個月進行超聲心動圖檢查，記錄舒張末期容積(EDV)、收縮末期容積(ESV)、左室射血分數(LVEF)和室壁運動指數(WMSI)。結果替格瑞洛組Hyper Tmn、IMR均低于氯吡格雷組(P均<0.05)，兩組Pa、Pd、Rest Tmn、FFR、CFR比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。兩組術后3個月WMSI均低于同組術后24 h(P均<0.05)，兩組術后3個月WMSI比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。兩組術后24 h及術后3個月EDV、ESV、LVEF比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論STEMI患者急診PCI治療中應用替格瑞洛較氯吡格雷更有助于減輕微血管損傷，從而改善心功能。

心肌梗死；ST段抬高型；經皮冠狀動脈介入；替格瑞洛；微血管損傷；氯吡格雷

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)采用經皮冠狀動脈介入(PCI)治療較藥物溶栓治療更能有效提高患者梗死相關動脈的再通率及生存率，降低心力衰竭發生率[1]。P2Y12受體拮抗劑聯合阿司匹林的雙聯抗血小板治療是STEMI患者行急診PCI治療的重要策略[2]。替格瑞洛是非噻吩并吡啶型P2Y12受體拮抗劑，其藥效無氯吡格雷的個體化差異特征[3]，已被ESC、ACCF/AHA以及國內指南推薦作為STEMI治療的ⅠB類藥物[4～6]。替格瑞洛較氯吡格雷具有更強的血小板抑制作用，亦可誘導血漿產生更多的腺苷[7,8]。在心肌梗死急性期，STEMI患者心肌內微血管炎性細胞堵塞及血液高凝狀態易導致微血栓形成，從而加重心肌損傷，但臨床上關于替格瑞洛與氯吡格雷在STMEI患者急診PCI治療中對微血管損傷及心功能的影響鮮有報道。為此我們于2014年3月～2016年8月進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期安徽醫科大學附屬省立醫院收治、擬行急診PCI治療的STEMI患者85例，均為原發STEMI，入院時間為發病12 h內，均符合STEMI診斷和治療指南[6]。其中男64例、女21例，年齡(57.2±11.3)歲，BMI 23.5±1.6；合并高血壓50例、糖尿病39例、高血脂18例；吸煙64例；Killp分級Ⅰ級75例、Ⅱ級8例、Ⅲ級2例；TIMI血流0～1級54例、2級23例、3級8例。排除標準：①年齡<18歲或≥75歲；②既往行冠狀動脈旁路移植術，有腦卒中病史或短暫性腦缺血發作病史；③充血性心力衰竭，左室射血分數(LVEF)<35%；④嚴重肝腎功能障礙；⑤出血性疾病或先天性凝血功能障礙；⑥有阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷及腺苷用藥禁忌證或過敏者；⑦心源性休克；⑧無保護左主干病變。將85例患者隨機分為替格瑞洛組44例和氯吡格雷組41例，兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過安徽醫科大學附屬省立醫院倫理委員會審核，患者家屬均知情同意。

1.2 治療方法 兩組均參照STEMI診斷和治療指南[6]的方法進行急診PCI治療，術中均未發生心源性休克、遠端病變、左主干病變、變異性心絞痛、房室傳導阻滯，均未發現陳舊性心肌梗死。兩組術前口服阿司匹林300 mg，術后維持劑量100 mg/次，1次/d，術后同時給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑等常規治療。替格瑞洛組術前口服替格瑞洛180 mg，術后維持劑量90 mg/次，2次/d。氯吡格雷組術前口服氯吡格雷600 mg，術后維持劑量75 mg/次，1次/d。兩組治療時間均為12個月。

1.3 相關指標觀察

1.3.1 微循環阻力指數(IMR)相關參數 兩組術后即刻參照Yong等[9]的方法進行IMR監測。操作方法：患者取平臥位，0.2%利多卡因液局部浸潤麻醉后冠狀動脈內注射200 μg硝酸甘油，將壓力導絲測量系統的壓力導絲頭端放置在梗死相關動脈遠端至少2/3處，同時通過股靜脈或肘前靜脈注射腺苷140 μg/(kg·min)，以誘導達到最大充血狀態(在模塊狀態下標記位于HYP位置)。按照屏幕提示用注射器從指引導管內注射3 mL室溫生理鹽水，測量系統探測并紀錄第一條溫度曲線；鹽水到達距離導絲頭端3 cm的溫度感受器時，紀錄第二條溫度曲線。兩條溫度曲線觸發的時間差即為鹽水從指引導管到達導絲頭端溫度感受器運行的時間，即平均傳導時間(Tmn)，Tmn與血流速度呈反比。利用該壓力導絲測量系統的壓力溫度傳感器測量充血狀態下的主動脈平均壓(Pa)、遠端冠狀動脈平均壓(Pd)以及最大充血狀態下生理鹽水流動的平均傳導時間(Hyper Tmn)、靜息狀態下生理鹽水流動的平均傳導時間(Rest Tmn)。計算血流儲備分數(FFR)、冠狀動脈血流儲備分數(CFR)及IMR，FFR=Pd/Pa，CFR=Rest Tmn/Hyper Tmn，IMR=Pd×Hyper Tmn。

1.3.2 超聲心動圖相關指標 兩組術后24 h及術后3個月進行經胸超聲心動圖檢查，記錄舒張末期容積(EDV)、收縮末期容積(ESV)、LVEF和室壁運動指數(WMSI)。WMSI記分標準：運動正常或多動為1分，運動減弱為2分，運動消失為3分，運動障礙或動脈瘤為4分。

2 結果

2.1 兩組IMR相關參數比較 替格瑞洛組Hyper Tmn、IMR均低于氯吡格雷組(P均<0.05)，兩組Pa、Pd、Rest Tmn、FFR、CFR比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組IMR相關參數比較

注：與氯吡格雷組比較，*P<0.05。

2.2 兩組超聲心動圖相關指標比較 兩組術后3個月WMSI均低于同組術后24 h(P均<0.05)，兩組術后3個月WMSI比較差異均無統計學意義(P>均0.05)。兩組術后24 h及術后3個月EDV、ESV、LVEF比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組超聲心動圖相關指標比較

注：與同組術后24 h比較，*P<0.05。

3 討論

STEMI的最優治療策略是同時進行大血管和微血管栓塞治療[10]。近年來，隨著冠狀動脈支架工藝趨于完善以及新型生物組織相容性聚合物藥物洗脫支架的出現，STEMI患者支架內急性血栓形成和再狹窄發生率明顯降低，因此臨床上針對大血管栓塞的治療效果較好。但是部分STEMI患者急診PCI治療后心外膜血流恢復過程中存在嚴重心肌灌注不足，約1/2的STEMI患者最終發生心肌梗死是由于心肌再灌注損傷而引起的[11]。因此，降低心肌梗死面積能夠最大限度提高再灌注的生物學效應。

抗血小板聚集藥物具有防止微血栓形成和減少圍手術期心肌缺血的作用[12]，并可增加PCI術后冠狀動脈血流量。Patti等[13]研究顯示，STEMI患者口服600 mg氯吡格雷較300 mg氯吡格雷具有更強的血小板抑制作用，并可以減少患者的心肌梗死面積、改善TIMI血流分級。Stone等[14]研究表明，冠狀動脈內給予抗血小板藥物阿昔單抗能夠減少STEMI患者的心肌梗死面積。STEMI患者急診PCI治療48 h后心臟超聲造影提示，患者靜脈內給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑有助于保護微血管的完整性[15]。腺苷水平升高能夠減輕心肌梗死組織血液供應恢復后的炎癥反應，其主要機理是干擾炎性介質、活性氧等的產生[8]。心肌組織缺血缺氧后能夠促進腺苷分泌，替格瑞洛能夠作用于平衡型核酸轉運體1(ENT1)，抑制細胞內腺苷攝取，從而升高血漿內源性腺苷水平，而氯吡格雷則不具有調節血漿腺苷水平的作用[16]。本課題組前期研究對急性前壁心肌梗死患者急診PCI術前給予負荷劑量、術后給予維持劑量替格瑞洛，結果發現患者服藥后2、24 h及術后7 d血小板最大聚集率均明顯低于服用氯吡格雷者[17]。既往研究采用多普勒超聲心動圖技術評價腺苷誘導的冠狀動脈血流速度，結果顯示健康志愿者服用替格瑞洛后的冠狀動脈血流速度明顯優于氯吡格雷[18]。但是臨床上關于上述兩種藥物在STMEI患者急診PCI治療中對微血管損傷的影響報道較少。

IMR是急診PCI后心肌損傷的重要預測指標，測量梗死相關動脈IMR相關參數有助于定量評價急性冠脈綜合征患者的微血管損傷。本研究結果顯示，替格瑞洛組Hyper Tmn、IMR均明顯低于氯吡格雷組，兩組Pa、Pd、Rest Tmn、FFR、CFR比較差異均無統計學意義；提示急診PCI治療中應用替格瑞洛對STEMI患者微血管損傷的保護作用優于氯吡格雷。但本研究顯示，兩組術后3個月WMSI均明顯低于同組術后24 h，但兩組術后3個月WMSI比較差異均無統計學意義；兩組術后24 h及術后3個月EDV、ESV、LVEF比較差異均無統計學意義。說明STEMI患者急診PCI術前口服180 mg負荷劑量的替格瑞洛并不足以顯著改善超聲心動圖檢查結果。

綜上所述，STEMI患者急診PCI治療中應用替格瑞洛較氯吡格雷對微血管損傷更小，從而改善心功能，但是其最佳作用劑量仍需進一步對比研究。

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安徽省國際科技合作計劃項目(0908703042)。

馬禮坤(E-mail: lkma119@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.44.023

R542.2

B

1002-266X(2017)44-0072-03

2017-05-11)