熱缺血時間對腹腔鏡下腎部分切除術患者術后近期腎功能的影響

楊立軍，李海立，劉新，王超

(北京市平谷區醫院，北京101200)

熱缺血時間對腹腔鏡下腎部分切除術患者術后近期腎功能的影響

楊立軍，李海立，劉新，王超

(北京市平谷區醫院，北京101200)

目的探討熱缺血時間(WIT)對腹腔鏡下腎部分切除術(LPN)患者術后近期腎功能的影響。方法選取T1N0M0期腎癌患者63例，均給予LPN治療。依據術中WIT時長將患者分為3組：A組18例：WIT≤20 min；B組25例：20 min0.05)。三組術后2周、1個月及3個月時患腎及總腎GFR均較同組術前下降(P均<0.05)。術后2周、1個月及3個月時C組患腎GFR均較A、B組降低，ΔGFR/術前GFR均較A、B組升高，組間比較P均<0.05；術后3個月時C組總腎GFR均較A、B組降低，ΔGFR/術前GFR均較A、B組升高，組間比較P均<0.05；A、B各時間點患腎及總腎GFR、ΔGFR/術前GFR比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。術前患腎GFR、腫瘤最大徑、WIT是術后患腎GFR的影響因素(P均<0.05)。結論WIT是腎癌患者LPN術后近期腎功能受損的影響因素，WIT>25 min對術后患腎功能損害較大。

腎癌；熱缺血時間；腹腔鏡；腎部分切除術；腎小球濾過率；腎功能

腎癌是起源于腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，發病原因及機制尚未明確。腹腔鏡下腎部分切除術(LPN)是目前治療早期腎癌的主要方法，治愈率、復發率等方面與傳統開放手術無明顯差別。為了減少術中出血，保證手術野清晰，LPN術中常需阻斷腎動脈，導致腎臟熱缺血。臨床實踐發現，熱缺血時間(WIT)控制不當易造成腎缺血損傷，導致患者術后腎功能下降，甚至出現腎衰竭。目前，多數研究認為將WIT控制在30 min以內對術后腎功能的影響較小[1,2]；但有研究認為，WIT每增加1 min，都會對腎功能造成不利影響[3]。本研究選取LPN術中WIT<30 min的腎癌患者為研究對象，探討WIT對患者LPN術后近期腎功能的影響。

1 臨床資料

選取2012年5月～2016年4月我院收治的腎癌患者63例，男41例，女22例；年齡36～75(54.6±8.5)歲；TNM分期均為T1N0M0期。納入標準：參照美國癌癥聯合委員會(AJCC)制定的腎癌診斷及TNM分期標準；腫瘤均呈外生性生長，且遠離腎集合系統和腎蒂血管。排除標準：①單側腎臟多發腫瘤、雙側腎臟腫瘤或孤立腎腫瘤；②T2期以上腎腫瘤；③懷疑尿路上皮來源的腫瘤；④既往行腎臟手術；⑤術前存在慢性腎功能不全；⑥術后出現明顯并發癥(如尿漏)；⑦術后未定期回訪行腎動態顯像檢查。本研究通過我院倫理委員會審核，患者及家屬均知情同意。

研究對象均給予LPN治療，依據術中WIT時長將患者分為三組：A組：WIT≤20 min；B組：20 min0.05)。

2 方法與結果

2.2 腎小球濾過率(GFR)檢測結果 各組分別于術前及術后2周、1個月、3個月進行腎核素掃描，采用西門子全身型SPECT/CT，試劑為99m锝-二亞乙基三胺五乙酸(99mTc-DTPA)，采用“彈丸式”注射。檢測患腎及總腎腎小球濾過率(GFR)，計算ΔGFR/術前GFR(ΔGFR=術后GFR-術前GFR)。結果顯示，三組術前患腎及總腎GFR比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，術后2周、1個月及3個月時患腎及總腎GFR均較同組術前下降(P均<0.05)。術后2周、1個月及3個月時C組患腎GFR均較A、B組降低，ΔGFR/術前GFR均較A、B組升高，組間比較P均<0.05。術后3個月時C組總腎GFR均較A、B組降低，ΔGFR/術前GFR均較A、B組升高，組間比較P均<0.05。A、B各時間點患腎及總腎GFR、ΔGFR/術前GFR比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 三組各時間點患腎及總腎GFR、ΔGFR/術前

2.3 術后3個月患腎GFR的影響因素分析結果 采用多元線性回歸分析法，以術后3個月時患腎GFR為因變量，以年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤最大徑、術前患腎GFR、術前總腎GFR、手術時間、WIT等為自變量，進行多元線性回歸分析，分析腎癌患者術后3個月患腎GFR的影響因素。結果顯示，術前患腎GFR、腫瘤最大徑、WIT是腎癌患者術后3個月患腎GFR的影響因素(P均<0.05)。見表2。

表2 腎癌患者術后3個月患腎GFR影響因素的多元線性回歸分析結果

3 討論

腎動脈阻斷是LPN術中為減少腎實質出血而采取的常規方法，由此不可避免地造成腎熱缺血損傷[5,6]。熱缺血損傷實質是一種缺血再灌注損傷[7,8]。腎動脈被阻斷后無氧代謝及ATP降解加快，造成細胞內酸中毒和次黃嘌呤大量堆積，鈣離子內流，誘導炎性細胞及細胞因子活化，導致急性期腎損傷；恢復供血后大量氧分子進入缺血組織，造成氧自由基爆發性增多，線粒體功能障礙，炎性反應呈瀑布樣爆發，導致腎細胞水腫、變性和崩解壞死，腎功能下降。

明確腎熱缺血的安全時間是保證LPN效果的關鍵點之一。目前，較為認可的WIT為30 min以內。Porpiglia等[9]報道，腎損傷大多發生在缺血30 min以上患者，將WIT控制在30 min以內是安全的。于俊杰等[10]對WIT進行5 min間隔分組研究，結果顯示WIT不超過30 min對術后腎功能的影響較小，建議將WIT控制在30 min以內。但是，有研究指出，當WIT超過25 min時即可出現不可逆性腎損傷[11]。對孤立腎癌患者進行研究的結果顯示，WIT每延長1 min，患者發生急性腎損傷概率增加5%，發生慢性腎臟病概率增加6%[12]。郭峰等[13]報道，WIT≤20 min時腎功能完全恢復僅需3個月，WIT為20～30 min時需要6個月，30～40 min則需要至少18個月，提示WIT越長對術后腎功能影響越大。

本研究對WIT控制在30 min以內的腎癌患者進行分組，分別為WIT≤20 min的A組、20 min25 min對近期腎功能已產生嚴重影響。術后3個月時C組總腎GFR較A、B組降低，ΔGFR/術前GFR均較A、B組升高。由于對側健康腎部分功能代償，總腎功能損害出現的時間較患腎損害延遲，提示總腎GFR不能全面評估腎損害程度。

多元線性回歸分析顯示，術前患腎GFR、腫瘤最大徑、WIT是術后患腎GFR的影響因素。術前患腎GFR越低，提示腎功能儲備越差，能耐受的WIT越短；因此，在相同WIT情況下，患腎GFR越低的患者其術后GFR下降風險越大。腫瘤直徑越大其侵占腎實質較多、術中需阻斷血管時間較長，術中出血量及圍手術期并發癥越多，術后腎功能恢復越慢，但腫瘤大小對術后腎功能影響的具體機制尚有待進一步研究。上述結果提示，對于術前GFR較低及腫瘤直徑較大的腎癌患者，應盡量縮短腎動脈阻斷時間，避免術后腎功能嚴重受損。

此外，為避免或減少熱缺血損傷，近年來國內外也進行了一些新的研究探索，如術中冷缺血、不阻斷腎動脈或阻斷分支腎動脈、無打結縫合技術等，初期效果均比較顯著，但仍缺乏大樣本研究[14,15]。

綜上所述，WIT是腎癌患者LPN術后近期腎功能受損的主要影響因素之一，WIT超過25 min時將對術后患腎功能損害較大，應盡量將WIT控制在25 min以內。但是，本研究納入樣本量較少，觀察時間較短，且排除了一些合并嚴重術后并發癥的患者，結果有待大樣本的長期研究以進一步考證。

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2017-06-23)