立足構(gòu)筑民生保障網(wǎng)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)
——江陰太平洋人壽深度融入醫(yī)保體系建設(shè)調(diào)查報(bào)告

彭孜溯

立足構(gòu)筑民生保障網(wǎng)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)
——江陰太平洋人壽深度融入醫(yī)保體系建設(shè)調(diào)查報(bào)告

彭孜溯

2015年李克強(qiáng)總理在十二屆全國人大二次會(huì)議作政府報(bào)告時(shí)提出政府要織密織牢民生保障網(wǎng)，增進(jìn)人民福祉。現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)作為重要的金融工具著眼于服務(wù)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，在服務(wù)民生保障領(lǐng)域大有所為。早在2001年，在國家正式提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以前，太平洋人壽江陰中心支公司率先參與該市農(nóng)村住院醫(yī)療保險(xiǎn)管理，并在接下來的14年里構(gòu)筑完成包含新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的“四保一平臺(tái)”城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障網(wǎng)，取得了有效控制虛假醫(yī)療費(fèi)用、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用和控制疾病發(fā)生率的良好成效。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理；商業(yè)保險(xiǎn)公司；四保一平臺(tái)

2015年7月22日國務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是中國特色社會(huì)主義醫(yī)療保障體系的重要組成部分，把社會(huì)保障和商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新。2016年10月19日保監(jiān)會(huì)黃洪副主席出席國務(wù)院新聞辦公室新聞發(fā)布會(huì)上指出城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是用中國式智慧解決醫(yī)療這個(gè)世界性難題的重大制度創(chuàng)新。2001年中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司在保險(xiǎn)監(jiān)管部門指導(dǎo)下，探索參與江蘇江陰市農(nóng)村住院醫(yī)療保險(xiǎn)（2003年按國家政策轉(zhuǎn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)）管理，14年來逐步拓展服務(wù)范圍，通過承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)、管理民政救助等多種方式，優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)水平，豐富醫(yī)療保障制度的內(nèi)涵和外延，為江陰市人民群眾筑牢織密民生保障網(wǎng)發(fā)揮了重要作用。

一、主要做法

（一）基本醫(yī)保保基本，織起一張保障網(wǎng)

“江陰模式”建立了政府領(lǐng)導(dǎo)下的“征、管、監(jiān)”相分離的新農(nóng)合管理制度，政府負(fù)責(zé)新農(nóng)合制度整體設(shè)計(jì)和基金征繳，衛(wèi)生部門根據(jù)保險(xiǎn)公司提供的監(jiān)測數(shù)據(jù)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金監(jiān)督，審計(jì)部門對基金使用情況進(jìn)行審計(jì)。太平洋人壽負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦管理服務(wù)，包括醫(yī)療費(fèi)用結(jié)報(bào)、就醫(yī)引導(dǎo)、監(jiān)控診療行為、確保基金合理使用以及為政府提供醫(yī)保管理方案建議等。2014年，江陰新農(nóng)合參合人數(shù)為56.67萬人，參保率100%，籌資水平為660元/人，籌資總額為3.73億元，住院結(jié)報(bào)支出3.29億元，門診結(jié)報(bào)支出0.42億元，實(shí)際保障水平47.9%，新農(nóng)合醫(yī)保制度為人民群眾提供了最基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)保障。

（二）大病保險(xiǎn)保大額，織牢一張保障網(wǎng)

2012年國家發(fā)改委等六部委下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)），江陰市迅速啟動(dòng)大病保險(xiǎn)相關(guān)工作，太平洋人壽整合已有資源，承辦大病保險(xiǎn)不需要提取任何額外的管理費(fèi)用，按照高效務(wù)實(shí)的原則，江陰市政府選擇由太平洋人壽承辦江陰市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。2014年，江陰市大病保險(xiǎn)籌資水平為50元/人，大病保險(xiǎn)賠付2712.29萬元，結(jié)報(bào)人數(shù)為3089人，負(fù)擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用的參合人群通過大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例提高7個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到了54.9%。大病保險(xiǎn)有效緩解了參合群眾“因病致貧、因病返貧”的問題。

（三）商業(yè)保險(xiǎn)保補(bǔ)充，織密一張保障網(wǎng)

江陰市統(tǒng)一了新農(nóng)合醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保用藥目錄，新農(nóng)合的參合人群和城鎮(zhèn)職工享受同樣的保障范圍，但考慮到繳費(fèi)水平和政策公平性，參合群眾的實(shí)際報(bào)銷比例仍然低于城鎮(zhèn)職工。為解決上述問題，2010年起，太平洋人壽發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)優(yōu)勢，推出了專屬參合群眾的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，2015年參合群眾只需要繳納90元/人即可享受到商業(yè)保險(xiǎn)的醫(yī)療保障，該險(xiǎn)種主要賠付新農(nóng)合基本藥品診療目錄之外和大額費(fèi)用患者的醫(yī)療費(fèi)用，2015年1－10月約賠付11000人次，賠付金額2363萬元，個(gè)人最高賠付已經(jīng)達(dá)到82954.5元，該險(xiǎn)種從開辦至今累計(jì)賠付46500人次，賠付金額1.07億元。

（四）醫(yī)療救助保弱勢，織好一張保障網(wǎng)

政府各部門為人民群眾提供各項(xiàng)保障制度，但由于各部門缺乏有效溝通，部門間掌握的信息不均衡，造成了部分困難群眾被遺漏在民生保障網(wǎng)的縫隙之間，在社會(huì)上更出現(xiàn)了沖擊道德底線的事件。為了打通不同保障制度之間的隔閡，有效銜接基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善救助等醫(yī)保制度，太平洋人壽積極作為，在政府的幫助和指導(dǎo)下，建立了醫(yī)保管理系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)、民政救助系統(tǒng)和保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)系統(tǒng)間的信息交換通道，患病群眾在出院時(shí)一并享受到新農(nóng)合報(bào)銷、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償、商業(yè)保險(xiǎn)賠付和醫(yī)療救助，真正實(shí)現(xiàn)了“一站式”結(jié)報(bào)，既避免參合群眾報(bào)銷、理賠過程中奔波勞碌之苦，又防止參合群眾由于對政策不了解而造成無法享受到制度保障，更是發(fā)揮保險(xiǎn)的杠桿作用，即使沒有足夠的醫(yī)療費(fèi)用也不會(huì)給醫(yī)院拒之門外。

二、主要成效

（一）精細(xì)管理，有效控制虛假醫(yī)療費(fèi)用

近年來，通過假發(fā)票、假病歷騙取醫(yī)保基金的案例不絕于耳，更有醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過空掛床、女藥男用、虛列醫(yī)療耗材等手段套取醫(yī)保基金。為解決上述問題，太平洋人壽建立集遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)、實(shí)時(shí)監(jiān)控診療行為等功能于一身的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)并組建專業(yè)化巡診團(tuán)隊(duì)。網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)與229個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連接，可以將參保患者的就診信息實(shí)時(shí)傳遞到保險(xiǎn)公司的業(yè)管中心，再由業(yè)管中心聘請的專業(yè)醫(yī)生對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，對不合理診療行為提前干預(yù)。57名專管員在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展巡查、打擊虛假病案。

（二）科學(xué)管理，有效降低不合理費(fèi)用支出

不合理費(fèi)用支出主要包括兩個(gè)方面：一是減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。太平洋人壽積極參與江陰市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，受江陰市政府委托，太平洋人壽制定了支付方式改革的方案并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，通過支付方式改革達(dá)到控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的目的，控費(fèi)不是降低參合群眾的保障水平，而是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)管。以江陰為例，2014年江陰新農(nóng)合預(yù)算為30420萬元，預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用為72772萬元，預(yù)計(jì)新農(nóng)合保障水平為41.8%。2014年新農(nóng)合實(shí)際結(jié)報(bào)32858萬元（新農(nóng)合支付30358萬元），實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為68597萬元，實(shí)際保障水平為47.9%。根據(jù)服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)承擔(dān)2500萬的醫(yī)療費(fèi)用，相當(dāng)于2014年醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅主動(dòng)減少了約4175萬不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)認(rèn)可5219萬元實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為不合理費(fèi)用。二是降低參合群眾因看病發(fā)生的不合理負(fù)擔(dān)。太平洋人壽以江陰市人民醫(yī)院為依托，投入專項(xiàng)資金，商業(yè)化運(yùn)作遠(yuǎn)程專家會(huì)診中心。中心聘請了來自上海、南京、蘇州等地重點(diǎn)醫(yī)院的53名知名專家，通過先進(jìn)的遠(yuǎn)程會(huì)診專用網(wǎng)絡(luò)，每年免費(fèi)兩次為參合農(nóng)民提供專家會(huì)診服務(wù)，診斷疑難病情和確定治療方案。會(huì)診中心開辦至今，累計(jì)會(huì)診5293人次，太平洋人壽支付會(huì)診費(fèi)用約570萬。運(yùn)營遠(yuǎn)程會(huì)診中心有利于將患者留在當(dāng)?shù)乜床∫越档歪t(yī)療費(fèi)用支出，而且使患者和患者家屬減少了差旅費(fèi)的支出和奔波勞碌之苦，更是提高了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療診斷水平。

（三）統(tǒng)籌管理，有效控制疾病發(fā)生率

經(jīng)過14年苦心經(jīng)營和長期沉淀，太平洋人壽積累了大量江陰市人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，該公司通過數(shù)據(jù)分析，了解當(dāng)?shù)氐牡胤讲『投喟l(fā)病，有針對性地開發(fā)出價(jià)格低、保障高的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)注重宣傳和引導(dǎo)健康生活理念，降低疾病發(fā)生率，為建設(shè)“健康江蘇，美好生活”做出保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

三、主要啟示

（一）正確定位政府和市場的關(guān)系是保險(xiǎn)業(yè)深入融合醫(yī)保體系建設(shè)的重要基礎(chǔ)

黨的十八屆三中全會(huì)提出要處理好政府與市場的關(guān)系，使市場在資源配置中起決定性作用。地方政府不能只是說了算，更要幫著干。保險(xiǎn)公司無論是承辦大病保險(xiǎn)、還是發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)都是自負(fù)盈虧，地方政府不能橫加干涉，不能搞說了算，而是要尊重金融機(jī)構(gòu)的自主決策權(quán)和經(jīng)營權(quán)，但當(dāng)?shù)胤浇?jīng)濟(jì)社會(huì)的金融要求無法通過市場配置得到滿足時(shí)，就需要發(fā)揮地方政府這只“有形的手”，幫著干，以彌補(bǔ)市場失靈的不足。從太平洋人壽經(jīng)辦“江陰模式”實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可以看出，江陰市政府非常信任太平洋人壽，這種信任來源于雙方的長期合作，江陰市政府將在醫(yī)保制度中的職責(zé)做到了能放盡放，為保險(xiǎn)公司專業(yè)化管理創(chuàng)造了廣闊的舞臺(tái)，但當(dāng)保險(xiǎn)公司遇到類似保險(xiǎn)公司管控醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與支付方式改革等問題時(shí)，江陰市政府主動(dòng)作為，協(xié)調(diào)各方的權(quán)利和義務(wù)，保證各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。

（二）提升專業(yè)化能力是保險(xiǎn)業(yè)深入融合醫(yī)療保障體系建設(shè)的主要支撐

保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)、承辦大病保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上都是做健康保險(xiǎn)管理，有別于經(jīng)營壽險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)管理的專業(yè)性更強(qiáng)，具體體現(xiàn)在以下兩點(diǎn)：一是要采取有效措施管控診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。太平洋人壽搭建一系列專業(yè)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對就醫(yī)行為事前引導(dǎo)、診療過程事中監(jiān)控、疾病發(fā)生及治療費(fèi)用事后分析匯總，有效規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。二是要保證基本醫(yī)保安全高效運(yùn)行。太平洋人壽依托專業(yè)管理平臺(tái)積累的大量經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢為江陰市政府制定支付方式改革方案，同時(shí)商業(yè)化運(yùn)作遠(yuǎn)程會(huì)診中心，在為參合群眾提供便利的同時(shí)有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，使有限的醫(yī)療資源運(yùn)行得更有效率。正是具備了上述專業(yè)的人才、專業(yè)的技術(shù)和專業(yè)的管理平臺(tái)，太平洋人壽“江陰模式”才能取得較大成功。

（三）建立集“結(jié)、監(jiān)、統(tǒng)、管”一體化信息平臺(tái)是保險(xiǎn)業(yè)深入融合醫(yī)療保障體系建設(shè)的必要保障

無論是為參合群眾提供“一站式”的結(jié)算服務(wù)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為進(jìn)行有效監(jiān)管，還是統(tǒng)計(jì)分析基本醫(yī)保基金的運(yùn)行情況，為政府決策提供數(shù)據(jù)支撐，都離不開信息化建設(shè)。太平洋人壽始終把信息平臺(tái)建設(shè)與日常管理服務(wù)工作如何有效結(jié)合作為提升專業(yè)化能力的重中之重。太平洋人壽自主開發(fā)了新農(nóng)合結(jié)算平臺(tái)，該平臺(tái)主要功能包括參合人員信息管理、賬戶及卡(證)管理功能、日常業(yè)務(wù)處理模塊、基金及各類情況統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)療救助申請等模塊。通過該平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了參合群眾一站式即時(shí)結(jié)報(bào)（住院和門診），為廣大參合群眾提供了方便快捷的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算流程，減少參合群眾的報(bào)銷難度，避免群眾多次來回奔走，讓參合群眾切實(shí)的感受到了新農(nóng)合報(bào)銷的便利，極大地提高了群眾的滿意度。

彭孜溯，東南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院2014級(jí)工商管理。

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1008-4428（2017）03-143-02