醫院財務管理創新與發展

云南省玉溪市第三人民醫院 郭云波

醫院財務管理創新與發展

云南省玉溪市第三人民醫院 郭云波

一、醫院財務管理面臨的新環境與挑戰

（一）對醫院財務精細化管理提出新要求 在本輪醫改中，公立醫院的趨利性得到了糾正，并逐步向公益性轉變。醫改各相關文件中均明確提出要加強公立醫院財務管理、財務分析、成本核算、預算管理等，并要求“有條件的醫院要落實總會計師制度”，醫院財務管理工作在公立醫院改革中的重要地位可見一斑。國家衛生計生委2015年3月出臺的《公立醫院預決算報告制度暫行規定》中，提出了包括預算執行、財政保障水平、醫療費用控制、經濟效益、償債能力、資產營運能力、成本管理能力、收支結構、發展能力、工作效率、會計核算、內部控制和績效考核分析等方面財務分析的具體要求，并提供了分析報告的模板。國衛體改發[2015]89號文件再次對公立醫院財務精細化管理提出了明確要求，并就控制醫藥費用不合理上漲、合理控制患者次均費用、合理控制藥品和檢查化驗收入占比、百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料比例、醫院收入結構調整目標等財務管理和成本控制指標均提出了具體要求。可見，當前的新醫改政策正引導公立醫院從規模擴張型向質量效益型轉變。在這種情形下，醫院財務管理必須朝著精細化、規范化邁進，這是當前公立醫院改革對醫院財務管理提出的新要求。

（二）醫保支付方式改革帶來新挑戰 從目前全國各地醫改試點的情況來看，推進職工醫保、居民醫保和新農合的“三保合一”，建立以按病種付費為主，按人頭、按服務單元付費等復合型付費方式是改革試點探索的方向所在。在各種醫保支付方式中，以疾病診斷相關分組為基礎的定額預付費制度（DRGs-PPS）成為了醫保支付方式改革的熱門之選。在DRGs-PPS支付方式下，醫保部門較好地控制了自身的財務風險，將控制費用的責任移交到了各定點醫院，并將支付機制從疾病的診斷擴展到了整個醫療服務的產生，藥品收入和檢查收入的含金量會有一定程度的縮水，甚至在某種意義上會淪為醫療服務的成本，加之藥品零差率的實施和大型醫療設備檢查收費標準的降低，病種成本越高，醫院盈利空間越小。在此情形下，DRGs-PPS支付方式倒逼醫院降低經營成本，關注醫療毛利，增加病種盈利。因此，醫保支付方式改革與定點醫療機構的經濟利益密切相關，對醫院的經營管理產生了深遠影響，對傳統醫院財務管理思維和模式形成很大的沖擊。

二、醫院財務管理存在的問題

（一）財務管理目標不明確，缺乏理財新觀念 隨著國家醫療衛生體制改革的不斷深入，公立醫院的外部經營環境發生了重大改變，醫院的管理體制和運行機制亦發生了重大改革。PPP合作模式的日益推廣、醫保支付方式改革、藥品零差率銷售、醫療收費價格調整、藥品耗材供應保障機制改革等，均與醫院的經濟利益密切相關，但是綜觀當前醫院財務管理，大多數醫院的財務管理人員仍埋頭于記賬、報賬以及核算等基本工作，對新形勢下財務管理該如何順應改革，創新管理思路和方法未進行深入思考，因而缺乏理財新觀念。同時，盡管國家財政部、衛生部兩部委于2012年12月頒布實施的新《醫院財務制度》（財社【2010】36號）中第五條提出了醫院財務管理提出了六個方面的主要任務，但并未明確醫院財務管理的總目標。

（二）風險意識淡薄，財務管理風險加大 由于公立醫院的公益性特征，導致其融資渠道單一，加大了醫院融資成本和財務管理風險。一些醫院在融資過程中由于選擇的融資渠道和方式不合理，導致醫院資金結構不科學、資本結構混亂，給醫院發展帶來一定的資金隱患和財務危機。比如目前多地實踐的醫療聯合體、醫療一體化管理、醫療托管、醫院集團化經營等，給公立醫院的經營和發展帶來了新契機，但也加大了醫院的經營風險和財務風險，且多數醫院管理者都是醫療專家，對醫院財務管理職責和風險沒有專業的認識與經驗，在風險管理方面意識比較淡薄，不重視財務風險管理，使醫院財務管理無法充分發揮其作用。

（三）財務分析方法單一，財務分析整體水平不高 傳統的醫院財務分析是在醫院報表數據的基礎上，主要對醫院資金活動的分析，側重于經濟現象的微觀方面，其目的是為了發現醫院財務管理活動中存在的缺陷，這是對守財和用財的一般性分析。由于財務數據的局限性，導致財務分析的局限性，即財務指標與醫療業務指標的脫節、財務管理與業務管理相脫節，導致財務分析“就數論數”，與實際工作嚴重脫節，不能很好地起到指導和引領經營方向的作用。同時，由于財務人員知識和思維的局限性，極大地影響其觀察、思考和分析問題能力，戰略性思維和視野缺乏，深度和廣度分析不充分，導致醫院財務分析水平整體不高，不能滿足當前公立醫院綜合改革的管理需要。

（四）工作效率不高，財務人員素質有待提高 很多醫院財務管理部門人員專業知識水平參差不齊，自身理論知識達不到醫院財務管理的要求，且一部分人員學習和業務水平高低不同，使醫院財務管理工作質量、效率普遍不高。另外，當前醫院財務管理人員新生力量較少，呈現出明顯的老齡化，使醫院財務管理缺乏與現代齊頭并進的生機和活力，不利于醫院的持續、快速發展。

（五）數據運用不充分，財務信息化亟待加強 目前，盡管我國絕大多數的公立醫院都實行了會計電算化，但基本上就是滿足于會計記賬、算賬電子化，生成財務報表對外報出，缺乏事前預測和事中控制的能力，對財務數據背后的信息亦缺乏深度的分析和挖掘，為醫院經營管理和決策提供數據支持。取消藥品加成、實施分級診療、調整醫療收費價格、改革醫保支付方式等重大醫改新舉措在具體實施的過程中需要采集相關數據進行適時監控和分析，離不開醫院信息系統的技術支持。加之隨著臨床實驗室系統（LIS）、臨床電子病歷系統（EMR）、臨床路徑系統（CP）、影像傳輸系統（PACS）等醫療業務系統在醫院的逐步推廣應用，醫院產生了海量運營數據，在這種情形下，如何打通財務管理與醫療業務管理之間的壁壘，實現信息資源和數據的互通共享，財務管理系統與醫療業務系統的系統整合集成就成為了關鍵所在。

三、醫院財務管理創新與發展策略

（一）明確目標定位，樹立醫院理財新觀念 結合當前醫改新形勢，公立醫院的利益相關者主要包括：政府、醫院職工、患者、家屬、社會公眾、金融機構、供應商、PPP項目合作方等，通過對上述利益相關者及其利益訴求分析，從財務管理角度而言，為平衡各方利益，現代醫院財務管理的目標至少應包括三個方面：醫療效益最大化、經濟效益最大化和發展效益最大化。因此，醫改新形勢下的公立醫院財務管理必須首先明確上述三個目標，以使醫院財務管理各項工作有的放矢，醫院內部各種配套改革措施和管控方法更加具有目的性和系統性。

（二）加強內部控制，建立風險防范機制 內部控制是一個復雜的系統工程，其貫穿于醫院全業務流程中，需要全員各部門參與協作完成。單位層面的醫院內部控制應重點關注管理組織的職責分工、管理制度的建立和完善、關鍵崗位的職責分工和關鍵人員的能力資質、財務信息編報要求、經濟活動的決策機制、信息技術應用要求等方面的情況。業務層面的內部控制應重點關注八個方面：預算控制、收入控制、支出控制、資產控制、采購控制、建設項目控制、科研經費控制和合同控制。針對上述八個方面的各關鍵控制環節，綜合運用單位內部控制八種方法：預算控制法、不相容崗位分離法、內部授權審批控制法、會計控制法、歸口管理法、財產保護控制法、單據控制法、信息內部公開法等，以防范經濟活動風險。

（三）推展責任會計，提升財務管理效力 醫院是一個復雜的經營服務系統，醫院的醫療業務、教學科研等活動最終都要體現和反映到經濟活動上來，醫院整體活動的任何細微變化都能從財務活動顯露出來，因此，秉持“責任與人結合”的精神，現代醫院財務管理中急需導入責任會計。責任會計在企業管理中應用得比較成熟和廣泛，在醫院管理中的應用尚處于初步階段。

在“責任會計”管理思維下，按照分權分層管理的思路，其基本操作流程是：（1）劃分責任中心。醫院將全院所有科室分別劃分為成本中心、收益中心、利潤中心及投資中心等四種類型，把經營管理權、人員調配使用權、績效分配權等權利下放到各業務科室，由科主任全權負責；（2）編制責任預算。將醫院的全面預算分解到各責任中心，各責任中心負責人按照“醫院→科室→個人”縱向到底的思路進行逐級分解落實預算目標和任務；（3）會計核算。通過建立會計系統衡量工具和評價體系，為各責任中心安排專職或兼職的財務人員，對各責任中心的經營業績進行核算與追蹤，出具責任中心分析報告，認真分析其成績及不足；（4）考核評價與反饋。根據各責任中心業績分析報告，評價其工作優劣，及時反饋，查找問題，及時采取措施加以糾正。通過推展醫院責任會計，實現了預算管理、成本管理和質量管理三者的有效整合，進一步拓展了傳統會計思維，加快實現傳統財務會計向現代管理會計的轉型，提升醫院財務精細化管理水平，并促使各責任中心充分利用現有醫療資源，實現醫院各項業務工作和管理工作優質、高效、低耗運行，全面提升醫院運營質量和效率，提升財務管理效力。

（四）綜合應用多種分析方法，提升財務分析水平 在當前醫改背景和我國經濟新常態背景下，醫院財務分析不僅要運用會計數據，更要運用非會計數據，需要綜合運用平衡計分卡（BSC）、關鍵指標法（KPI）、目標管理法（MBO）、杜邦分析法等多種管理評價工具，全面地對醫院的政策環境、發展戰略、人力資源狀況、內外部管理、醫療技術、學科建設以及風險管理等進行分析，客觀真實地反映醫院整體運行狀況。在醫院財務分析決策應用體系中，醫院資源計劃（Hospital Resource Planning，HRP）成為目前業界公認的醫院資源綜合管理與應用分析平臺，為開展多維度、一體化的財務分析和管理控制提供了有效的工具，有利于財務人員從戰略管理的角度和統領全局的高度展開分析和評價，提供真正“決策有用”的分析報告。

（五）創新理念，完善醫院內部績效評價機制 公立醫院內部績效評價的內容必須強調以公益性和患者滿意度為導向，應秉持“全面質量管理（TQM）”的理念。醫院TQM是指對病人來醫院就醫到離院后的整個醫療服務過程的質量，依照設定的標準進行監控，包括門診醫療、急診醫療、住院醫療和所有涉及醫療活動的相關院內、外后勤支持系統等活動的過程質量監控，也包括醫院的外包服務。在TQM績效評價理念下，病人到醫院購買的“商品”（醫療服務）至少應包括醫院的醫療技術、就醫體驗等。因此，醫院內部績效評價要從病人在門急診預檢開始，到入院治療，直至出院，涉及到醫療、護理、服務、行政、后勤、教學、科研、財務等各方面，進行全方位360度的質量服務評價，按照“PDCA循環法”反復加以改進完善，提升患者就醫體驗和醫院服務品質，提高患者滿意度。

（編輯 杜昌）