自體脂肪移植在乳腺癌術后乳房重建中的臨床應用及安全評估

苗祥嶺+馮銳

[摘要]近年來乳腺癌發病率已經躍居女性所患腫瘤發病率的首位，乳腺癌術后，安全與美觀一直是臨床上比較突出的問題。隨著脂肪自體移植 （autologous fat grafting， AFG）各項技術日益成熟，現已成為臨床外科整形的常規應用。乳腺癌患者在術后運用自體脂肪移植進行乳房重建，取得了較好的效果，且并發癥發生率較低。目前，腫瘤安全是阻礙脂肪移植應用于腫瘤術后的關鍵影響因素，迄今為止并沒有發現自體脂肪移植與腫瘤復發存在關聯。本文就近期自體脂肪移植在乳腺癌術后乳房重建中的臨床應用及全面評估進行綜述。

[關鍵詞]自體脂肪移植；腫瘤安全；乳腺癌；乳房重建；乳房整形

[中圖分類號]R323.2+3 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）10-0137-04

Abstract： In recent years， the morbidity of breast cancer has ranked fast， both the safety and the aesthetic after breast cancer operation has been the goal pursued by clinicians. The autologous fat grafting （AFG） technology has already been a routine surgical plastic surgery applications with it's increasingly mature， patients with breast cancer after mastectomy achieved a better aesthetics and a lower incidence of complications through the use of autologous fat grafting for reconstruction，oncologic safety is one of the key factors that prevent fat grafting from being used in postoperative tumor. So far， there is no correlation between autologous fat grafting and oncologic recurrence. This review summarizes the clinical applications and overall evaluation of autologous adipose grafting in the breast reconstruction of breast cancer operations.

Key words： autologous fat grafting； mammaplasty oncologic safety； breast cancer； breast reconstruction； mammaplasty

一個世紀前，自體脂肪移植乳房重建就已經應用于臨床。1895年Czerny[1]在脂肪瘤術后第一次將患者背部脂肪移植于缺陷的乳房中。此后受限于技術原因，并未廣泛應用于臨床。20世紀70年代末Illouz YG[2]發明負壓吸脂術重新燃起人們對脂肪移植的興趣。近年來技術的優化及程序的規范化促進了脂肪移植的發展。2013年美國一項調查表明，大約80%的整形外科醫生已經將脂肪移植用于臨床實踐[3]，2015年多中心研究顯示：整形外科醫生對術后效果的滿意度為79%～100%，患者滿意度則為80%～100%[4]。

1 自體脂肪移植技術

1.1 抽脂部位、麻醉藥物及抽脂針的選擇：最常見的抽脂部位包括腹部、大腿、臀部、膝蓋內側、上肢，首選的是腹部（76%）[3]。Small K等[5-6]人比較了各部位獲得脂肪的細胞參數，證明細胞活性無明顯差異。在90年代，Moore JH Jr等人[7]認為局部麻醉可能影響脂肪細胞代謝、生長和生存能力。然而Keck M等人[8]實驗證明浸潤麻醉后脂肪細胞的數目并沒有明顯差異。然而對麻醉藥物的選擇一直頗有爭議，Colman建議使用0.5%利多卡因、腎上腺素（1：200 000）；而Nordstrom建議0.5%利多卡因、腎上腺素（1：80 000）；Tzikas則用50ml 2%的利多卡因和1ml腎上腺素（1：1 000）的混合物和12.5ml碳酸氫鈉混合于1L乳酸林格氏溶液[9]。手持抽脂針針器收集脂肪是首選（55%），有研究表明手持抽脂針抽取脂肪可以獲得更多的脂肪細胞和更強的脂肪生存能力[10]。有證據表明適當減少吸脂時的負壓是避免脂肪細胞損傷的關鍵因素[11]。

1.2 收獲脂肪的處理：脂肪獲取后最佳的處理方法是整個脂肪移植過程中最具爭議的步驟之一。脂肪加工處理技術包括靜置法、離心法、洗滌法、過濾法以及各種技術的組合[12]。2014年美國共識調查顯示執行脂肪移植的整形外科醫師中有45%的人使用靜置法、34%使用離心法、34%的人使用過濾、11%的人用棉墊紗布濃縮法、3%移植前未處理、 7%執行其他一些其他的技術（調查對象選擇適用他們的所有技術）[3]。Fisher C等人[13]最新研究發現相比離心，棉墊紗布濃縮法可以獲得更多脂肪量，最大限度的保護脂肪組織的內部結構，進而增強脂肪細胞活性。

1.3 脂肪的注射：脂肪注射部位及注射量是乳房重建至關重要的一環，其影響到后期乳房的外觀。基于脂肪干細胞的活性，在處理完收獲的脂肪后應盡快完成注射，在4°C的條件下注射時限不得超過24h[14]。應用Colman手持注射器注射，該方法是最常用的技術（97%）[3]。注射部位一直存在爭議，早期研究認為脂肪注射到肌肉層與皮下組織之間的間隙會更好地促進血管生成[15]。Rieck B等人[16]則認為應減少注射到肌肉的脂肪量以增加脂肪的可塑性。應避免注射到乳房腫瘤切除術區，研究表明60%～85%的腫瘤復發在同一象限內[17-19]。注射量要視病人需要、乳房缺如體積、處理完成的脂肪質量而定，不要一次性注射大量脂肪組織，以避免脂肪壞死。研究建議小劑量、分期多次完成注射[20-22]。endprint

2 保乳術后自體脂肪移植乳房重建

現代乳腺手術越來越多的往微創、美容方向發展。乳腺癌保乳手術（Breast-conserving treatment，BCT）只移除腫瘤及周圍的乳腺組織，與傳統乳腺癌手術相比，術后的美容效果好、生活質量高等優點使得其成為一種常規的手術選擇[23-25]。但BCT后皮下組織缺失產生的疤痕、乳頭移位和乳腺畸形等問題仍有待解決。BCT結合脂肪移植乳房重建作為一種新技術具有明顯優勢：病人不受乳房切除術后對情緒的影響可增加皮瓣成活率的同時降低了手術時間，從而避免了行二次手術和應用皮瓣的乳房重建術[26]；特別適合對乳房較小、位于內上象限的腫瘤切除后產生的畸形進行修復[27]。Petit等調查513例保乳手術后患者的脂肪移植療效報告（平均隨訪19.2個月）發現BCT組局部復發率為2.07%，高于乳房切除組的1.38%[28]。在手術滿意度調查中90%的患者對手術效果非常滿意，7%為滿意[29]。Mestak O等人[30]認為從理論來講，殘留乳腺組織與自體脂肪組織混合可能引起腫瘤復發，但研究并沒有發現，BCT后自體脂肪移植乳房重建會增加腫瘤復發的風險。BCT后自體脂肪移植乳房重建會獲得更多的醫生和患者的重視，相信更多相關的臨床研究將逐漸開展起來。

3 體外預擴張器在自體脂肪移植乳房重建中的應用

乳腺癌乳腺切除術后皮瓣的局限性和皮下組織過少及BCT后外輪廓畸形一直阻礙著自體脂肪移植乳房重建的發展。體外預擴張器由美國著名的整形外科專家Dr. Roger Khouri發明并在世界范圍內迅速推廣，體外預擴張器是一塑料圓形帶可以調節的持續負壓的特殊胸罩，最初為非手術隆胸設計[31]。有研究已經證明真空負壓區有利于血管的生成，提高脂肪的成活率[32]。Khouri RK統計488例使用體外擴張器的患者后發現經體外預擴張2-4周后體積可增加100%～300%。可完成100～400cc自體脂肪的注射。97%的患者對手術效果滿意或非常滿意[33]。經過多中心研究證明體外預擴張器是一種安全有效且適用于自體脂肪乳房重建的技術，可達到臨床安全、 可預測的和令人滿意的結果[34]。

4 自體脂肪移植乳房重建術后并發癥

自體脂肪移植乳房重建的并發癥包括：脂肪壞死、血腫、積液、膿腫、增生性瘢痕、吸脂造成的氣胸、植入性損傷及腫瘤復發[35]。Riaz A.Agha等人[36]通過文獻對3624例患者病例研究，發現脂肪壞死是最常見的并發癥，其發生率為4.4%，2.7%的可疑腫塊需要做穿刺活檢明確性質，11.5%需要做影像學檢查。國外最新一項研究表明乳腺癌根治術后自體脂肪乳房重建是相對安全的，局部并發癥發生率較低（發生率為：每個乳房0.6%，每個病人為0.9%），可疑乳房包塊活檢率也相對較低（活檢率：每個乳房4.8%，每個病人為7.4%），需要進一步研究來評估這項技術的長期成果[35]。

5 自體脂肪移植乳房重建術后的腫瘤安全性

盡管近年自體脂肪移植在乳房重建中應用廣泛，但自體脂肪移植并不一直被認為是一種安全、有效的治療選擇，因此關于腫瘤安全性的爭議不斷。1987年美國整形重建外科醫生委員會（American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons，ASPRS）報告將脂肪移植標記為"實驗性"，強烈反對它的使用[37]。2013年美國整形外科醫師協會（American Society of Plastic Surgeons，ASPS）關于自體脂肪移植乳房重建安全性的一項調查發現，49%的受訪者同意缺乏證據證明自體脂肪移植和腫瘤局部復發率有關，并表示這將制約這項技術的長遠發展[3]。有研究表明在基礎科學研究和動物實驗中發現移植后干細胞缺乏調劑生長模式從而導致乳腺癌復發[38-39]。有學者擔憂移植后乳腺組織出現鈣化的后續發展[40]。2013年和2014年國外報道2例自體脂肪移植后乳腺浸潤性導管癌復發（分別為乳房切除術加腋窩淋巴結清掃術后4個月和乳腺癌改良根治術后10個月）[41]。然而到目前為止，沒有研究證明在人體內移植后的脂肪與乳腺癌的進展、局部復發之間有關聯。2007年ASPS和美國審美外科協會（American Society for Aesthetic Plastic Surgery，ASAPS）發表公開聲明：強烈支持建立在安全性和有效性的基礎上進行自體脂肪移植研究工作[42]。2009年ASPS脂肪移植專家組指出，雖然沒有證據證明脂肪移植使腫瘤的風險增加，但合理的懷疑仍然存在[43]。2012年ASPS發表立場聲明：有證據證明自體脂肪移植乳房重建表現了良好的外觀效果、較高的病人滿意度及較低的并發癥發生率。但該報告也承認，目前的證據是有限的，需要對脂肪移植術的安全性和有效性進行進一步研究[44]。Kaoutzanis C等人[35]對108名自體脂肪移植乳房重建的患者6個月的隨訪中沒有發現腫瘤復發的個體。Agha R A等人對3624例自體脂肪移植乳房重建病例進行Meta分析，結果表明 AFG組和非AFG組腫瘤發生率無顯著性差異 （P=0.10）[45]。Groen JW等人[46]對43個研究共6260 名患者進行系統性回顧顯示，在乳腺癌術后接受自體脂肪移植乳房再造后的12～136個月隨訪期間發現平均局部腫瘤復發率2.5%（95%CI可信區間1.7～3.7），遠處轉移腫瘤復發率2.0%（95%CI可信區間1.1～3.5）。影像學檢查中AFG組比非AFG組更少發生囊腫和鈣化。然而，更多的發生組織活檢（3.7%vs1.6%）和脂肪壞死 （9.0%vs4.7%），AFG并發癥發生率為8.4%（95%CI可信區間7.6～9.1） 低于其他乳房重建手術。平均體積保留了76.8%（44.7～82.6%），滿意度為93.4%（患者）和90.1%（醫生）。endprint

6 結論和展望

自體脂肪移植是乳腺癌術后乳房重建的一個具有吸引力的選擇，技術簡單明了，并發癥較少，美容效果得到了患者及醫生的充分肯定。脂肪獲取、加工、注射等各項技術日益成熟，離心法依然是當今使用最多的提純技術，但沒有研究證明其相對其他提純技術的優勢。棉墊紗布濃縮法不僅有效的去除待移植脂肪中的雜質，保障了移植的脂肪量同時更有效保護脂肪內部的結構，但復雜的手工操作不適用于大量的脂肪移植。隨著BCT數量的逐年增長，BCT后即刻自體脂肪乳房重建會因其無法比擬的優點獲得臨床醫生和患者重視。體外預擴張器的使用增加了脂肪移植區的皮下空間，擴大了脂肪移植乳房重建的適應范圍。自體脂肪乳房重建后并發癥發生率較低，需要警惕的是移植后鈣化的發展。雖然到目前為止一直沒有證據證明自體脂肪移植乳房重建會增加腫瘤復發風險，但需要更多研究來證明該技術的腫瘤安全性。筆者認為自體脂肪移植乳房重建前景廣闊，隨著各項技術的成熟與規范，以及臨床研究的進展，該技術必將造福于廣大乳腺癌患者。

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[收稿日期]2016-12-16 [修回日期]2017-07-19

編輯/張惠娟endprint