大光斑低能量Q開關Nd：YAG激光聯合強脈沖光治療黃褐斑臨床觀察

谷曉廣+續言鳳+邱小圓

[摘要]目的：探討大光斑低能量Q開關Nd：YAG激光聯合強脈沖光治療黃褐斑的臨床療效。方法：收集筆者科室2015年6月-2017年1月收治的109例黃褐斑患者，隨機分為四組：A組：27例，采用大光斑低能量Q開關1 064nm Nd：YAG激光治療，1次/月，共6次；B組：25例，采用大光斑低能量Q開關1 064nmNd：YAG激光聯合強脈沖光治療，激光治療1次/月，共6次，中間穿插3～4次IPL治療（治療間隔2周）；C組：31例，采用大光斑低能量Q開關、長脈寬1 064nmNd：YAG激光治療，1次/月，共6次；D組：26例，采用大光斑低能量Q開關、長脈寬1 064nmNd：YAG激光聯合強脈沖光治療，長脈寬激光治療1次/月，共6次，中間穿插3～4次IPL治療（治療間隔2周）。結果：D組臨床效果明顯優于A組（P<0.05），D組療效與B組、C組比較無統計學差異（P>0.05），但在臨床上療效仍好于B組、C組。結論：采用大光斑低能量Q開關、長脈寬1 064nmNd：YAG激光聯合強脈沖光治療，能顯著提高黃褐斑的臨床療效。

[關鍵詞]黃褐斑；大光斑低能量Q開關；長脈寬1 064nm Nd：YAG激光；強脈沖光

[中圖分類號]R758.4 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）10-0071-03

Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of low light energy Q switch and long pulse width 1 064nm Nd：YAG laser combined with intense pulsed light in the treatment of chloasma. Methods Collection of treated 109 cases of patients with chloasma of our department in June 2015 - January 2017，109 cases were randomly divided into four groups .A group： 27 patients with large light spot low energy Q switch 1 064nm Nd：YAG laser treatment， once a month， a total of 6 Time. group B： 25 patients with large light spot low-energy Q switch 1 064nm Nd：YAG laser combined with intense pulse light treatment， large light spot low-energy Q switch 1 064nmNd： YAG laser treatment once a month， a total of 6 times， the middle interspersed 3-4 times IPL treatment； C group： 31 patients with high light intensity Q-switch， long pulse width 1 064nm Nd：YAG laser treatment， once a month， a total of 6 times； D group： 26 patients with large light spot low-energy Q switch， 1 064nm Nd： YAG laser combined with intense pulsed light therapy， large light spot Q-switch， long pulse width 1 064nm Nd： YAG laser once a month， a total of 6 times， the middle interspersed 3-4 times IPL treatment. Results The effect of long pulse width 1 064nmNd： YAG laser combined with intense pulsed light treatment of chloasma was significantly better than that of large light spot Q-switch 1 064nmNd： YAG laser treatment （P<0.05）， high light spot low energy （P>0.05）， but the clinical curative effect was still better than that of group B and group C， although there was no significant difference between group B and group C （P>0.05）. Conclusion Large light spot Q-switch， long pulse width 1 064nm Nd： YAG laser combined with intense pulsed light can significantly improve the efficacy of treatment of chloasma.

Key words： chloasma；large light spot low energy Q switch； long pulse width 1 064nm Nd：YAG laser； intense pulsed lightendprint

黃褐斑是一種常見的色素沉著性疾病，以中青年女性患者居多。該病皮損多為黃褐色、淡褐色斑塊，且邊界清晰，多見于兩頰、鼻部等部位[1]。遺傳易感性、紫外線照射、性激素水平變化是黃褐斑三大重要發病因素，色斑處血管增生、皮膚炎癥及屏障功能紊亂可能也參與了黃褐斑的發生，其發病機制尚未完全闡明，治療困難，易復發[2-3]，隨著近年來大光斑、低能量Q開關1 064nmNd：YAG激光在臨床中的廣泛應用，黃褐斑的治療已取得了較好的療效[4]。

1 臨床資料

收集2015年2月-2016年5月筆者醫院收治的109例黃褐斑患者為研究對象，年齡25～60歲。黃褐斑分布類型：面中部71例，面上部15例，面下部12例，全面部11例；Fitzpatrick皮膚類型分類：Ⅲ型78例，Ⅳ型31例；Wood燈分型：表皮型46例，混合型63例。

納入標準：所有患者均確診為黃褐斑；均為女性；非妊娠期女性；無光敏感；無其它因素引起的局部色素沉著（如：太田痣、Riehl黑變病、雀斑等）。

2 儀器和方法

2.1 儀器及參數：Q開關1 064nmNd：YAG激光為德國HLS公司（Hypertech Laser System）的大Q激光器，治療時依據皮損處反應、膚色、年齡、色斑情況等調整激光參數，大光斑、低能量模式：光斑直徑為7mm、頻率10Hz、能量密度為1.0～1.3J/cm2；長脈寬RF模式：脈寬0.3ms、光斑4mm、能量密度為9～10J/cm2。強脈沖光（IPL）為美國科醫人M22：波長560nm、590nm、640nm，能量12～17J/cm2，治療時依據皮損處反應、膚色、年齡、色斑情況等調整參數。

2.2 治療方法：將109例患者隨機分為四組。A組：27例，大光斑低能量Q開關1 064nm Nd：YAG激光治療，1次/月，共6次；B組：25例，大光斑低能量Q開關1 064nm Nd：YAG激光聯合強脈沖光（IPL）治療，1次/月，共6次，中間穿插3～4次IPL治療（治療間隔2周）；C組：31例，大光斑低能量Q開關、長脈寬1 064nm Nd：YAG激光模式治療，1次/月，共6次；D組：26例，大光斑低能量Q開關、長脈寬1 064nmNd：YAG激光模式聯合強脈沖光（IPL）治療，1次/月，共6次，中間穿插3～4次IPL治療（治療間隔2周）。患者結束治療后，給予20～30min的創福康膠原貼敷料（廣州創爾生物技術有限公司）冰敷直至面部無灼熱感，治療后至少連續使用5d創福康膠原貼敷料。所有患者在治療期間僅使用基礎保濕化妝品并注意防曬。

2.3 療效評價

2.3.1 MASI評分：使用黃褐斑皮損面積和嚴重度指數（MASI）評分，由兩位皮膚科醫師評價每例患者治療前及療程結束后黃褐斑皮損消退情況。MASI=（D+H）×A，其中A=黃褐斑累及區域，0分（正常），1分（黃褐斑面積占所在區域皮膚面積<10%），2分（10%～29%），3分（30%～49%），4分（50%～69%），5分（70%～89%），6分（90%～100%）；D=色斑加深程度，0分為不加深，1分為輕微加深，2分為一般加深，3分為明顯加深，4分為嚴重加深；H=皮損密度，0分為密度非常，1分為密度低，2分為中等密度，3分為密度稍高，4分密度非常大。基本治愈：MASI評分下降百分率≥80%；顯效：MASI評分下降百分率≥50%；好轉：MASI評分下降百分率≥10%；無效：MASI評分下降百分率<10%。MASI評分下降百分率=（治療前MASI評分-治療后MASI評分）×100%，治療有效率=（基本治愈+顯效）例數/總例數×100%。

2.3.2 滿意度評估：療程結束后4周由患者對療效進行滿意度評價，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。患者滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

2.4 統計學處理：數據用SPSSl7.0軟件進行統計分析。四組間MASI評分下降百分比比較采用t檢驗，兩組間療效、患者滿意率比較采用卡方檢驗，其中P<0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 患者的MASI評分：四組治療后的MASI評分與治療前相比都有明顯的降低，治療后MASI評分四組比較（F=3.87，P=0.011），差異有統計學意義。其中A組與D組相比差異有統計學意義（P=0.001），B組與D組相比差異無統計學意義（P=0.100），C組與D組相比差異無統計學意義（P=0.193），見表1。

3.2 臨床療效：四組患者的有效率分別為40.7%、56.0%、71.0%、80.8%，其中D組的臨床療效與A組相比明顯增高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。典型病例治療前后照片見圖1～2。

3.3 患者滿意率統計：四組患者滿意率分別為29.6%、56.0%、54.8%、73.1%，其中D組的滿意率與A組相比明顯增高，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

4 討論

黃褐斑是一種發生在面部的難治性色素沉著性皮膚病，其發病機制十分復雜，研究發現，黃褐斑主要是因為患者內分泌失調、外用化學藥物刺激、壓力過大、體內缺少維生素及糖尿病、婦科病，肝腎功能不全等因素引起。

目前的治療方法有口服及外用藥物，如口服氨甲環酸、果酸換膚和激光治療等。研究認為，氨甲環酸通過抑制纖溶酶原與皮膚角化細胞結合形成纖溶酶，進而減少游離花生四烯酸的量及a-黑素細胞刺激激素，下調黑素細胞中酪氨酸酶的活性，減少黑素細胞產生黑色。但氨甲環酸作為纖溶酶抑制劑主要用于預防和治療出血性疾病，其治療黃褐斑的機制還不明確[5]。果酸是指一系列α位有羥基的羧酸的統稱，是一類自然存在的無毒物質和相關的化合物，其分子量小，滲透性強，較易穿透角質層被皮膚吸收，不會破壞表皮屏障功能的有機酸。因其較高的安全性，近年來被廣泛用于治療黃褐斑，取得了一定療效，目前常用的果酸濃度有20%、35%、50%、70%，有研究顯示隨著濃度增加效果更加明顯，但出現色素增加的風險也增大[6]。而Q開關激光在臨床應用中較為廣泛，但采用高能量的Q開關激光治療黃褐斑容易增加患者炎癥后色素沉著的幾率[7]。一味提高激光能量，容易損害周邊皮膚組織和基膜，進而增加患者色素沉著的風險。因此，尋找一種既能增加療效而又不增加患者色素沉著幾率的新方法成為目前臨床迫切需求，大量研究及臨床觀察證明，低能量Q開關1 064nm Nd：YAG激光治療黃褐斑能大大提高治療效果，能有效改善患者的癥狀，其機制可能為亞細胞選擇性光熱作用[8-9]。endprint

有研究顯示Q開關1 064nm Nd：YAG激光照射到靶作用物質時能被靶物質吸收，如：機體的黑色素、血紅蛋白等色素均可吸收激光光能，使能量能在瞬間作用到病變組織上，形成較高單位能量的巨脈沖，從而促使表皮、真皮層的黑素顆粒裂解。而裂解后的細小顆粒，能被機體免疫細胞所吞噬，從而減輕消退色斑的作用[10]。但黃褐斑的黑素細胞處于功能活躍狀態，高能量的Q開關激光引起炎癥后色素沉著的概率很高[11]。而在低能量、長脈寬模式下，黑素的吸收沒有短脈寬模式那么容易，使激光抑制黑素細胞的功能而不刺激它們，產生更好的療效，副作用較少。

Choi等[4，12]的臨床研究顯示大光斑低能量Q開關、長脈寬1 064nm Nd：YAG激光的聯合治療模式效果較佳，且長脈寬1 064nm Nd：YAG激光可以減少復發。強脈沖光治療黃褐斑的機理可能與抑制血管內皮細胞活性、減少血管內皮生長因子過度表達有關。有研究證實激光與強脈沖光治療黃褐斑的機制可能與“黑素穿梭功能（melanin shuttle function）”及黃褐斑皮下異常真皮結構出現重塑有關[13]。

本文研究結果顯示：采用大光斑低能量Q開關、長脈寬1 064nm Nd：YAG激光聯合強脈沖光治療黃褐斑的臨床效果明顯優于其他各組，患者的MASI評分較治療前明顯降低，有效率達80.8%，患者滿意度為73.1%。雖然與大光斑低能量Q開關1 064nm Nd：YAG激光聯合強脈沖光治療組相比及大光斑低能量Q開關、長脈寬1 064nm Nd：YAG激光治療組MASI評分比較無統計學差異，但臨床療效和患者滿意度仍高于他們。故建議臨床采用大光斑低能量Q開關、長脈寬1 064nm Nd：YAG激光聯合強脈沖光治療黃褐斑。

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[收稿日期]2017-06-12 [修回日期]2017-07-20

編輯/李陽利endprint